病毒性肝炎中山大學從屬第三醫(yī)院傳染病科高志良病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第1頁病毒性肝炎（viralhepatitis）是由各種肝炎病毒引發(fā)，以肝臟損害為主一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)相同，以疲乏、食欲減退、肝功效異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第2頁甲型肝炎其它肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎肝炎種類病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第3頁甲型和戊型肝炎病毒主要引發(fā)急性感染，經(jīng)糞－口路徑傳輸，有季節(jié)性，可引發(fā)暴發(fā)流行。乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性經(jīng)過，主要經(jīng)血液傳輸，無季節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第4頁病原學

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第5頁

HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)覺73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無包膜球形核衣殼（27～32nm）包膜：HbsAg關鍵：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜關鍵（55nm）缺點病毒(依賴HBsAg復制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因組(Kb)RNA（7.5）單股線狀正鏈DNA（3.2）雙股環(huán)狀有缺口負鏈上四個ORF10個亞型RNA（9.4）單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個基因型，準種RNA（1.7）單股環(huán)狀負鏈RNA（7.5）（同HAV）編碼區(qū)三個ORF抗原/抗體13111五種肝炎病毒病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第6頁㈠甲型肝炎病毒（HAV）HAV是微小RNA病毒（Picornavirus）科一員。1981年歸類為腸道病毒屬72型。最近歸入嗜肝RNA病毒屬（Heparnavirus），HAV是該屬僅有一個種。HAV直徑27~32nm，無包膜，球形，內(nèi)含單正股線狀RNA。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第7頁電鏡下可見空心和實心兩種顆粒存在實心顆粒：成熟病毒顆?？招念w粒：不完整病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無核酸HAV圖HAV電鏡照片，無包膜，球形，20面體對稱

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第8頁HAV只有1個血清型和1個抗原抗體系統(tǒng)。IgM型抗體僅存在于起病后3～6個月之內(nèi)，是近期感染標志。IgG型抗體可保留多年，是既往感染標志。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第9頁㈡乙型肝炎病毒（HBV）

HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒屬一員。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第10頁乙型肝炎病人或攜帶者血清中有３種顆粒：小球形顆粒：直徑15～25nm管形顆粒：直徑22nm、長50～230nm大球形顆粒：直徑42nm大球形顆粒管形顆粒小球形顆粒圖HBV三種顆粒，電鏡，負染×10

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第11頁大球形顆粒是完整乙型肝炎病毒（HBV）顆粒，又稱Dane顆粒。圖HBV球型顆粒圖HBV三種顆粒模式圖

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第12頁圖Dane顆粒示意圖Dane分為包膜與關鍵兩部分。包膜：含HBsAg、糖蛋白與細胞脂肪關鍵：含環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBcAg和HBeAg，是病毒復制主體。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第13頁HBV基因組又稱HBVDNA環(huán)狀部分雙股DNA：全長3182bp長負鏈（L）：分S、C、P、X區(qū)短正鏈（S）圖HBV基因組結(jié)構(gòu)病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第14頁圖HBV在肝細胞中復制周期病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第15頁圖HBVDNA復制過程HBV基因組正股延長成環(huán)，共價閉合合成比基因組長前基因組RNA（虛線）逆轉(zhuǎn)錄基因組DNA變成雙股，再環(huán)化病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第16頁圖急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)改變病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第17頁圖慢性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)改變病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第18頁㈢丙型肝炎病毒（HCV）

曾經(jīng)稱為輸血后或體液傳輸型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際非甲非乙型肝炎會議正式命名為HCV。1991年國際病毒命名委員會將HCV歸入黃病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒屬。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第19頁HCV在血液中濃度極低，未能在電鏡下直接觀察到HCV病毒顆粒，但可觀察到基本相同HCV病毒樣顆粒（virus-likeparticles，VLPs）。HCVVLPs：55nm直徑球形顆粒。包膜和表面突起關鍵部分：33nm直徑，核殼蛋白包被，內(nèi)含單股正鏈RNA基因組圖HCV示意圖病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第20頁HCV基因組編碼區(qū)核蛋白（C）區(qū)包膜蛋白（E）區(qū)P7蛋白區(qū)非結(jié)構(gòu)（NS）區(qū)

分為NS2、NS3、NS4、NS5等區(qū)NS4和NS5都可分出A、B兩區(qū)。非編碼區(qū)5′端非編碼區(qū)（5’NCR）3

′端非編碼區(qū)（3’NCR）圖HCV基因組結(jié)構(gòu)圖病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第21頁編碼區(qū)編碼區(qū)→編碼多聚蛋白前體→裂解成各種病毒蛋白C區(qū)結(jié)構(gòu)基因→編碼核殼蛋白E1、E2區(qū)→編碼包膜糖蛋白NS2-NS5區(qū)→編碼功效蛋白→非結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)構(gòu)蛋白病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第22頁非編碼區(qū)5’NCR是整個基因組中最為保守區(qū)段可作為HCV基因診療靶位點3’NCR對HCVRNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性維持及病毒蛋白翻譯有主要功效病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第23頁準種（quasispecies）準種，即是一組本身復制分子，它們彼此不一樣，但又親密相關。HCV為單股正鏈RNA病毒，在感染、復制過程中可出現(xiàn)新準種。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第24頁Simmonds命名系統(tǒng)依據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個基因型和亞型HCV分為1～6型1、2、3型可再分亞型即為1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二屆國際HCV及其相關病毒學術(shù)會議病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第25頁㈣丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）δ病毒屬（Deltavirus）組員。圖HDV示意圖及電鏡圖病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第26頁HDV：球形，直徑35～37nm關鍵：病毒基因組和抗原所組成核糖核蛋白體包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人類為HBsAg）病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第27頁HDV是一個缺點病毒：需有HBV或其它嗜肝DNA病毒（如WHV）輔助才能復制、表示抗原及引發(fā)肝損害。在細胞核內(nèi)HDVRNA無需HBV輔助能自行復制，但HDV病毒顆粒裝配和釋放需要HBV輔助。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第28頁HDV基因組：單股環(huán)狀閉合負鏈RNA，約1679bp抗-基因組股（antigenomicstrand）：即反義股（antisensestrand），為環(huán)狀正股RNA，是存在于HDV感染肝細胞中與HDV基因組互補RNA復制中間體。含有多個ORF，僅抗-基因組股ORF5編碼HDAg，其它ORF功效尚不清楚。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第29頁HDV基因型HDV存在3種基因型基因型Ⅰ：地理分布最為廣泛，主要源于北美、歐洲、非洲、東亞、西亞和南太平洋?；蛐廷颍簴|亞地域基因型Ⅲ：南美北部我國HDV株屬于基因型ⅠⅠA亞型：以河南株為代表ⅠB亞型：以四川、廣西株為代表病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第30頁HDVRNA滾環(huán)式復制環(huán)狀基因組RNARNAP重復抗基因組分子裂解正股RNA分子環(huán)化抗基因組RNA轉(zhuǎn)錄環(huán)狀基因組RNA自我剪切圖HDVRNA滾環(huán)式復制G：基因組RNA，AG：抗-基因組RNA，X：G和AG分子鏈被RNA本身裂解點病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第31頁HDV可與HBV同時感染人體，也能夠在HBV感染基礎上引發(fā)重合感染。當HBV感染結(jié)束時，HDV感染已隨之結(jié)束。同時，HDV基因復制和表示能影響HBV基因復制和表示，反之亦然。這種抑制作用步驟和機制有待深入研究。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第32頁㈤戊型肝炎病毒（HEV）過去稱為腸道傳輸型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際肝炎會議正式命名為HEV。

本病毒曾歸類于萼狀病毒（Calicivirus）科。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第33頁最近有些人提議把它歸入風疹病毒組α病毒亞組或杯狀病毒科（Caliciviridae）新組員。最新國際病毒分類系統(tǒng)將HEV分類地位確定為野田村病毒科（Nodaviridae）中戊型肝炎病毒屬（hepatitisE-likeviruses）。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第34頁圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列

HEVHEV病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)則，直徑27～34nm，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第35頁HEV基因組單股正鏈RNA：全長7.5kb結(jié)構(gòu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū)有3個部分重合ORFORF-1→編碼非結(jié)構(gòu)蛋白ORF-2→編碼核殼蛋白ORF-3→編碼部分核殼蛋白圖HEV三個部分重合開放讀碼框病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第36頁㈥其它肝炎病毒HGV又稱GBV-C，是1995年在國際上新發(fā)覺病毒，也是采取分子生物學技術(shù)發(fā)覺第二個病毒。HGV在人群中感染率較高，但迄今對其病毒學特征了解不多，尤其是它與肝臟疾病關系仍不明確，存在較大爭議。GBV-C/HGV為有包膜，單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科，直徑小于100nm。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第37頁l997年NishiZdwd從一個輸血后肝炎患者（TT）血清中克隆出一個500bp片段〔N22），并把該基因片段代表病毒以患者名字命名為輸血傳輸病毒（TTV）。1997年0Kamoto等公布了第一個TTV全基因序列。TTV是否為嗜肝病毒、是否有致病性等，正在深入研究之中。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第38頁TTV為無包膜單負鏈環(huán)狀DNA病毒病毒體呈球形，直徑為30～50nm類似環(huán)狀單鏈DNA圓環(huán)病毒圖TTV（重組）感染SF-21細胞病毒樣顆粒圓形或花瓣型，及相伴結(jié)構(gòu)未見包膜病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第39頁TTV基因組長約3.8kb非編碼區(qū)：1.2kb編碼區(qū)：2.6kb含有兩個ORFORF1→編碼衣殼結(jié)構(gòu)蛋白ORF2→編碼非結(jié)構(gòu)蛋白圖TTV基因病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第40頁TTV基因型TTV分為6個基因型，即G1-G6。G1、G2散見于世界各國，是世界范圍主要型株。日本無G3型株，可能是地域特異性株?，F(xiàn)最少可分類出11種基因型。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第41頁流行病學

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第42頁

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳輸路徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終生免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不顯著全球不均衡散發(fā)/輸血流行不顯著全球不均衡散發(fā)不顯著全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第43頁㈠甲型肝炎傳染源急性期患者和亞臨床感染者起病前2周到ALT高峰期后1周為傳染性最強傳輸路徑糞－口路徑是主要傳輸路徑輸血后引發(fā)甲肝較為罕見病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第44頁易感人群：普遍易感流行特征與居住條件、衛(wèi)生習慣及教育程度親密相關水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行，比如1988年上海甲型肝炎大流行主要因為食用HAV污染毛蚶引發(fā)病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第45頁㈡乙型肝炎傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為主要傳染性貫通整個病程病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第46頁傳輸路徑血液傳輸：為最主要傳輸路徑。母嬰傳輸：可發(fā)生在宮內(nèi)傳輸，圍產(chǎn)期傳輸和產(chǎn)后親密接觸傳輸。親密接觸傳輸：現(xiàn)已證實唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。其它如蟲媒傳輸路徑等還未得到證實。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第47頁易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群新生兒醫(yī)務人員職業(yè)獻血員病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第48頁流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。與年紀、性別相關：伴隨年紀增加HBsAg陽性率有逐步增加趨勢，男性患者和攜帶者多于女性。以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無顯著季節(jié)性。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第49頁㈢丙型肝炎傳染源主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為主要。血清抗HCV陽性亞臨床感染者也可能長久存在傳染性。傳輸路徑輸血和注射路徑傳輸親密生活接觸傳輸性接觸傳輸母嬰傳輸病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第50頁易感人群凡未感染過HCV者均易感高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長久接收血液透析治療患者和靜脈藥癮者等流行特征呈全球分布，無顯著地理界限南歐、中東、南美和部分亞洲國家較高，西歐、北美和澳大利亞較低我國為高發(fā)區(qū)病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第51頁㈣丁型肝炎傳染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV攜帶者傳輸路徑：類似乙型肝炎血液傳輸日常生活接觸傳輸性接觸傳輸母嬰垂直傳輸病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第52頁易感人群共同感染：指HBV和HDV同時感染，感染對象是正常人群或未受HBV感染人群。重合感染：指在慢性HBV感染基礎上感染HDV，感染對象是已受HBV感染人群。流行特征全球性分布呈散發(fā)性發(fā)病和暴發(fā)流行，以散發(fā)性為主病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第53頁㈤戊型肝炎傳染源患者及隱性感染者動物（家豬、羊和野鼠等）可能是一個主要傳染源，并可能作為HEV貯存宿主傳輸路徑糞口傳輸：是主要傳輸路徑經(jīng)胃腸道以外傳輸路徑以輸血或注射方式傳輸可能性較少還未有經(jīng)性接觸傳輸和母嬰之間垂直傳輸病例匯報病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第54頁易感人群未受過HEV感染者普遍易感青壯年及孕婦發(fā)病率較高，兒童發(fā)病率較低流行病學特征主要見于亞洲、非洲和美洲一些發(fā)展中國家發(fā)達國家也有散發(fā)病例有顯著季節(jié)性，多散發(fā)于雨季后男性發(fā)病率高于女性1988~1989年新疆戊肝大流行主要與水源污染相關。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第55頁易感人群高危人群：重復輸血受血者、血透患者、靜脈藥癮者和性亂人群流行特征：呈全球型分布病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第56頁發(fā)病機制

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第57頁㈠甲型肝炎HAV→經(jīng)口→胃腸道→血流（病毒血癥）→肝臟復制→經(jīng)膽汁排入腸道→經(jīng)糞便排出免疫介導肝損NK細胞CD8+T細胞HAV感染時肝細胞損傷也可能與凋亡相關

殺傷肝細胞病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第58頁㈡乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其它器官）復制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細胞）→細胞/體液免疫→病毒去除CD8+：識別肝細胞膜表示HBcAg和MHC-Ⅰ→肝細胞溶解CD4+：識別B細胞膜表示HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B細胞釋放抗-HBs→去除病毒慢性化機制——免疫耐受，病毒變異，細胞因子病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第59頁病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第60頁病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第61頁㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒細胞毒作用免疫介導肝內(nèi)以CD8+浸潤為主HCV感染者有許多本身免疫性疾病表現(xiàn)，且短期激素治療能夠降低轉(zhuǎn)氨酶水平免疫抑制病人并不造成肝病加重病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第62頁極高慢性率是HCV感染一個顯著特征包膜蛋白區(qū)快速選擇性變異造成準種現(xiàn)象產(chǎn)生以及優(yōu)勢株群不停轉(zhuǎn)換，使得HCV能不停地逃避宿主免疫去除作用；造成HCV缺點顆粒產(chǎn)生，吸收可能中和抗體，使得HCV復制（非缺點）顆粒得以生存。負調(diào)整病毒復制功效病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第63頁㈣丁型肝炎CD8+

T細胞攻擊宿主免疫在肝細胞損傷過程中起主要作用HDV復制過程及其表示產(chǎn)物對肝細胞有直接損傷作用，有待于深入證實。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第64頁㈤戊型肝炎HEV在體內(nèi)定位以及感染過程還未完全搞清HEV→經(jīng)口→胃腸道→血流(病毒血癥)→肝臟復制→排入血液和膽汁→經(jīng)糞便排出細胞免疫反應細胞毒性T淋巴細胞（CTL）NK細胞病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第65頁㈥其它肝炎傳染源：患者和隱性感染者傳輸路徑：與HCV相同經(jīng)血傳輸路徑母嬰傳輸路徑日常親密接觸路徑性接觸傳輸路徑病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第66頁病理解剖

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第67頁㈠急性肝炎全小葉性病變肝細胞腫脹、水樣變性及氣球樣變嗜酸性變、凋亡小體形成散在點、灶狀壞死竇庫普弗細胞增生，竇內(nèi)淋巴細胞、單核細胞增多匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第68頁圖1匯管區(qū)炎細胞浸潤，向肝實質(zhì)溢出。無界面炎癥。圖2肝細胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細胞反應活躍。肝細胞、庫普弗細胞膽色素沉積，毛細膽管淤膽。圖3腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急性肝炎病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第69頁㈡慢性肝炎炎癥壞死點、灶狀壞死，融合壞死碎屑壞死（PN）：分為輕、中、重度橋接壞死（BN）：分3類匯管區(qū)-匯管區(qū)（P-P）BN匯管區(qū)-小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纖維化分為1～4期（S1～4）病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第70頁匯管區(qū)靜脈分支

圖慢性肝炎（大量炎癥細胞浸潤，如中性粒細胞，淋巴細胞及漿細胞）膽管

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第71頁肝纖維化圖無肝硬化時纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細胞擴展并包繞。）病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第72頁表慢性肝炎病變分級、分期炎癥活動度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化依據(jù)炎癥活動度及纖維化程度分別分為1～4級（Grade，G）和1～4期（Stage，S）病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第73頁慢性肝炎程度劃分

輕度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第74頁㈢重型肝炎(肝衰竭)

急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細胞重度變性亞急性重型肝炎肝細胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周圍可見肝細胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第75頁圖急性重型肝炎1.壞死帶擴大，形成V－P間橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍肝細胞壞死后，殘余網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少許固有纖維組織

12病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第76頁圖亞急性重癥肝炎（肝細胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域融合性壞死和活躍腺胞內(nèi)炎癥）病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第77頁圖慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細胞及炎癥細胞，小膽管增生，淤膽。存活肝細胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第78頁重型肝炎細胞免疫細胞毒性T淋巴細胞（CTL）Th細胞體液免疫早期產(chǎn)生大量HBsAb，形成免疫復合物激活補體，產(chǎn)生“Arthus”反應，肝細胞凋亡內(nèi)毒素：刺激巨噬細胞和單核細胞炎性細胞因子病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第79頁㈣肝硬化

活動性肝硬化：肝硬化伴顯著炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周圍碎屑壞死再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化假小葉周圍邊界清楚間隔內(nèi)炎癥細胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第80頁圖肝硬化（大致照片）圖肝硬化（大致照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第81頁病理生理

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第82頁㈠黃疸以肝細胞性黃疸為主腫脹肝細胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可造成淤膽。肝細胞膜通透性增加及膽紅素攝取、結(jié)合、排泄等功效障礙都可引發(fā)黃疸。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第83頁㈡肝性腦病發(fā)病機理還未完全說明，當前認為是各種原因綜合作用結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)潴積氨基酸百分比失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說γ-氨基丁酸（GABA）常見誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第84頁㈢出血肝臟合成凝血因子降低骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛糜爛和潰瘍門脈高壓引發(fā)食管或胃底曲張靜脈破裂病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第85頁㈣肝腎綜合征

功效性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因有消化管出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、DIC、休克及應用損害腎臟藥品等病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第86頁㈤肝肺綜合征

慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功效改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細管擴張，影響氣體交換功效。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第87頁㈥腹水

醛固酮分泌過多造成鈉潴留利鈉激素降低造成鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第88頁㈦繼發(fā)感染

機體免疫力減退中性粒細胞功效異常血清補體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作增加腸道微生態(tài)失調(diào)病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第89頁臨床表現(xiàn)

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第90頁

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期

潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第91頁㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程1～4個月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)燒、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功效復常病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第92頁急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型黃疸前期相同?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中任何一個。因為無黃疸而不易被發(fā)覺，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更主要傳染源。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第93頁各型特點

甲、戊型——常有發(fā)燒，戊型易淤膽，孕婦病死率高乙型——部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢復丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection、Superinfection病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第94頁㈡慢性肝炎

常見于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功效指標僅1或2項輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有顯著或連續(xù)肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功效連續(xù)異常。含有早期肝硬化肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化表現(xiàn)。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第95頁病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第96頁㈢重型肝炎（肝衰竭）

占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復雜:重合感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過分疲勞、飲酒、應用肝損藥品、合并細菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;有顯著出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長,PTA<40％;黃疸進行性加深，天天TB上升≥17.1mol/L;可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小;膽酶分離，血氨升高。

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第97頁急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又稱暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超出三周。依據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類：病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第98頁亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:又稱亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。白細胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型病程較長，常超出3周至數(shù)月。輕易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第99頁慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功效失代償。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基礎上，肝功效進行性減退造成以腹水或門脈高壓、凝血功效障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)慢性肝功效失代償。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第100頁分期：依據(jù)臨床表現(xiàn)嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：①極度乏力，顯著厭食、腹脹等嚴重消化道癥狀；②黃疸進行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或顯著腹水。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第101頁中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情深入發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或顯著腹水；②出血傾向顯著（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第102頁晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情深入加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?。虎塾袊乐爻鲅獌A向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第103頁㈣淤膽型肝炎

亦稱毛細膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功效檢驗血清總膽紅素顯著升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不顯著，PT無顯著延長，PTA＞60％。

應與肝外梗阻性黃疸判別。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第104頁㈤肝炎肝硬化

依據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第105頁

依據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級無顯著肝功效衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級有顯著肝功效異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第106頁㈥特殊人群肝炎小兒病毒性肝炎多為隱性感染感染HBV后易成為HBsAg攜帶者小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕。

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第107頁老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。

黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，連續(xù)時間較長。淤膽型較多見，合并癥較多。重型肝炎百分比高，病死率較高。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第108頁妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴重。消化道癥狀較顯著，產(chǎn)后大出血多見。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第109頁圖瘀斑（手）圖瘀點（腹部）病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第110頁圖臍疝圖腹壁靜脈曲張病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第111頁試驗室檢驗

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第112頁㈠肝功效檢驗

血清酶測定

ALT：反應肝細胞功效最慣用指標。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可顯著升高。-GT：肝炎活動期時可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥品性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提醒肝臟貯備能力，肝功效有顯著損害時可下降。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第113頁膽紅素測定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超出171mol/L血清膽紅素升高常與肝細胞壞死程度相關血清蛋白測定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）百分比下降甚至倒置病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第114頁PT測定：PTA＜40%或PT延長一倍以上時提醒肝損害嚴重。血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：連續(xù)升高提醒病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成活動程度親密相關，但無特異性。LN：反應肝纖維化進展與嚴重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時顯著增高。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第115頁㈡肝炎病毒標志物檢驗甲型肝炎抗-HAVIgM：早期診療HAV感染血清學指標，陽性提醒存在HAV現(xiàn)癥感染?？?HAVIgG：保護性抗體，陽性提醒既往感染。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第116頁乙型肝炎HBsAg與抗-HBs

HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復期、過去感染及乙肝疫苗接種后?？?HBs陰性說明對HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時陰性，即“窗口期”，此時HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第117頁HBeAg與抗-HBe

HBeAg連續(xù)陽性表明存在HBV活動性復制，提醒傳染性較大，輕易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe連續(xù)陽性HBV復制處于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。

乙型肝炎病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第118頁HBcAg與抗-HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復制狀態(tài)，有傳染性。抗-HBcIgM高滴度提醒HBV有活動性復制，低滴度應注意假陽性。僅抗-HBcIgG陽性提醒為過去感染或現(xiàn)在低水平感染。

乙型肝炎病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第119頁HBVDNA病毒復制和傳染性直接指標。定量對于判斷病毒復制程度、傳染性大小、抗病毒藥品療效等有主要意義。

乙型肝炎病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第120頁圖肝細胞細胞質(zhì)內(nèi)大量HBsAg（HBsAg免疫組化染色×400）圖肝細胞核內(nèi)大量HBcAg（HBcAg免疫組化染色×400

）組織中HBV標志物檢測肝組織中HBsAg、HBcAg及HBVDNA，可輔助診療及評價抗病毒藥品療效。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第121頁

丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染標志?？?HCVIgM連續(xù)陽性，提醒病毒連續(xù)復制，易轉(zhuǎn)為慢性?？?HCVIgG可長久存在。HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCVRNA，治愈后則很快消失。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第122頁丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDVIgM陽性有利于早期診療。連續(xù)高滴度抗-HDVIgG是識別慢性丁型肝炎主要血清學標志。HBV和HDV同時感染時，抗-HBcIgM和抗-HDV同時陽性。重合感染HBV和HDV時，抗-HBcIgM陰性，抗-HDV陽性。HDVRNA：陽性是HDV復制直接證據(jù)。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第123頁

戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV標志。用RT-PCR法檢測糞便中HEVRNA已取得成功，但還未作為常規(guī)。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第124頁表肝炎病毒標識物

肝炎型別血清標識物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護性抗體）抗-HBcIgM活動性復制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提醒復制HBeAg活動性復制（傳染性大）抗-HBe復制↓（連續(xù)陽性提醒“整合”）HBVDNA活動性復制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動性復制（傳染性標識）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第125頁㈢肝活體組織檢驗急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主。慢性肝炎除了炎癥、壞死外，有不一樣程度纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。肝活檢檢驗能準確判斷慢性肝炎患者所處病變階段及預后。同時可進行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復制狀態(tài)。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第126頁㈣其它試驗室檢驗血常規(guī)檢驗急性肝炎早期白細胞正?；蚵愿撸S疸期白細胞降低，淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞。肝炎肝硬化伴脾功效亢進時可有三系降低。尿常規(guī)檢驗尿膽紅素和尿膽原測定：肝細胞性黃疸時二者均陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)燒患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細胞、白細胞或管型。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第127頁超聲檢驗動態(tài)地觀察肝脾形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁厚薄探測有沒有腹水、有沒有肝硬化顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第128頁并發(fā)癥病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第129頁㈠急性肝炎膽囊炎：多由B超發(fā)覺，常無臨床表現(xiàn)。心電圖異常：主要是節(jié)律、T波改變，均為一過性，隨肝炎恢復而恢復。HBV或HCV相關性腎炎。急性丙肝則常有本身免疫性損害。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第130頁㈡慢性肝炎消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病等。血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。皮膚：過敏性紫癜等。肝硬化及肝細胞癌：在我國，乙型肝炎是肝硬化和肝細胞癌主要病因，其次為丙型肝炎。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第131頁㈢重型肝炎

肝性腦?。翰灰粯映潭染裆窠?jīng)癥狀及體征。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見。肝腎綜合征：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。繼發(fā)感染菌血癥、肺炎、腹膜炎等。感染癥狀常不經(jīng)典，血白細胞輕度增高。自發(fā)性腹膜炎多見，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細菌陽性率較低。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第132頁其它電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)急性呼吸窘迫綜合征低血糖心血管和血流動力學異常腦水腫多器官功效衰竭病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第133頁㈣淤膽型肝炎脂溶性維生素缺乏癥膽汁性肝硬化病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第134頁診斷病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第135頁㈠流行病學資料

食物或水型流行暴發(fā)，兒童發(fā)病多見，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎診療。中年以上急性肝炎患者，應考慮戊型肝炎可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者親密接觸史，有利于乙型肝炎診療。對有輸血制品病史患者，應考慮丙型肝炎可能。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第136頁㈡臨床診療

急性肝炎起病急，有畏寒、發(fā)燒、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應首先考慮甲型或戊型肝炎診療。黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復期三期經(jīng)過。病程不超出6個月。

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第137頁慢性肝炎急性肝炎病程超出六個月，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，此次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功效異常者能夠診療為慢性肝炎。雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢驗符合慢性肝炎，或依據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢驗綜合分析，亦可作出對應診療。分為輕、中、重3度。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第138頁B超檢驗結(jié)果可供慢性肝炎診療參考輕度：B超檢驗肝脾無顯著異常改變中度：肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清楚，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬重度：肝內(nèi)回申顯著增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清楚或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第139頁重型肝炎(肝衰竭):主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。急性黃疸型肝炎病情惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或其它重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭；15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功效失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基礎上出現(xiàn)重型肝炎為慢性肝衰竭。

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第140頁淤膽型肝炎黃疸連續(xù)3周以上，并除外其它原因引發(fā)肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診療為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診療為慢性淤膽型肝炎。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第141頁肝炎肝硬化肝炎肝纖維化：依據(jù)肝組織病理學檢驗結(jié)果診療，B超檢驗結(jié)果可供參考。肝炎肝硬化：肝組織病理學表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。代償性和失代償性肝硬化活動性和靜止性肝硬化病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第142頁㈢病原學診療甲型肝炎急性肝炎患者血清抗-HAVIgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或本身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAVIgM陽性時，須排除類風濕因子及其它原因引發(fā)假陽性。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第143頁乙型肝炎急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG陰性或低水平者慢性乙型肝炎

a.HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV

DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT連續(xù)或重復升高，或肝組織學檢驗有肝炎病變。

b.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV

DNA陽性，HBeAg連續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT連續(xù)或重復異常，或肝組織學檢驗有肝炎病變。依據(jù)生化學試驗及其它臨床和輔助檢驗結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎可深入分為輕度、中度和重度病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第144頁3.乙型肝炎肝硬化肝組織學表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，二者必須同時具備才能作出肝硬化病理診療。a.代償期肝硬化：普通屬Child-PughA級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無顯著肝功效失代償表現(xiàn)。可有門靜脈高壓癥，如脾功效亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水和肝性腦病等。b.失代償期肝硬化：普通屬Child-PughB、C級?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有顯著肝功效失代償，如血清白蛋白<35g/L，膽紅素>35μmol/L，ALT和AST不一樣程度升高，凝血酶原活動度(PTA)<60%。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第145頁4.HBV攜帶者a.慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢驗普通無顯著異常。b.非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢驗顯示:Knodell肝炎活動指數(shù)(HAI)<4或其它半定量計分系統(tǒng)病變輕微。5.隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學標志均為陰性。診療需排除其它病毒及非病毒原因引發(fā)肝損傷。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第146頁丙型肝炎急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi)HCVRNA陽性；或抗-HCV陽性，但無其它型肝炎病毒急性感染標志者。慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽性者。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第147頁丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV、HBV同時感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標志陽性外，血清抗-HDVIgM陽性，抗-HDVIgG低滴度陽性；或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDVRNA陽性。HDV、HBV重合感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg攜帶者，血清HDVRNA和/或HDVAg陽性，或抗-HDV

IgM和抗-HDVIgG陽性，肝內(nèi)HDVRNA和/或肝內(nèi)HDVAg陽性。慢性丁型肝炎：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG連續(xù)高滴度，HDVRNA連續(xù)陽性，肝內(nèi)HDVRNA和/或HDVAg陽性。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第148頁戊型肝炎急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗-HEV陽性＞1:20，或斑點雜交法或RT-PCR法檢測血清和/或糞便HEVRNA陽性。抗-HEVIgM檢測可作為急性戊型肝炎診療參考。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第149頁判別診療

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第150頁其它原因引發(fā)黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第151頁其它原因引發(fā)肝炎其它病毒引發(fā)肝炎感染中毒性肝炎藥品引發(fā)肝損害酒精性肝炎本身免疫性肝病脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆狀核變性病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第152頁預后病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第153頁㈠急性肝炎甲肝預后良好，多在3個月內(nèi)臨床康復。急性乙肝大部分可完全康復，約10%~40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丁肝重合HBV感染時約70%轉(zhuǎn)為慢性。戊肝病死率普通為1%～5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第154頁㈡慢性肝炎輕度慢性肝炎普通預后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。中度慢性肝炎預后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第155頁㈢重型肝炎預后不良，病死率50%~70%。年紀較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較低。急性重型肝炎存活者，遠期預后很好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可達80%以上，存活者病情可屢次重復。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第156頁㈣淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎預后很好，普通都能康復。慢性淤膽型肝炎預后較差，輕易發(fā)展為膽汁性肝硬化。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第157頁㈤肝炎肝硬化靜止性肝硬化可較長時間維持生命。活動性肝硬化預后不良。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第158頁治療病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第159頁㈠急性病毒性肝炎

急性甲型、乙型和戊型肝炎：對癥及支持治療。孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應用干擾素可降低慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強療效。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第160頁㈡輕度慢性肝炎普通治療：合理休息、飲食、心理平衡對癥治療

非特異性護肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等抗病毒治療：α干擾素、核苷類似物等免疫調(diào)整治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第161頁圖乙型肝炎抗病毒治療示意圖病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第162頁α干擾素抗病毒治療適應證治療慢性乙型肝炎指征HBV復制血清ALT異常治療慢性丙型肝炎指征血清HCVRNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活檢證實為慢性肝炎病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第163頁血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化本身免疫性疾病有主要臟器病變α干擾素抗病毒治療禁忌證病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第164頁α干擾素抗病毒治療劑量及療程使用方法：普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每七天3次，皮下或肌肉注射，療程1年，依據(jù)病情可延長至1年。長期有效干擾素（PEG干擾素）每七天1次，療程1年。治療丙型肝炎可將療程延長至18個月，且可聯(lián)用利巴韋林。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第165頁完全應答（顯效）：ALT復常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)；部分應答（有效）：ALT復常，HBVDNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍陽性；無應答（無效）：未到達上述指標者；連續(xù)應答：完全應答（顯效）或部分應答（有效）者，停藥后6～12個月仍為顯效或有效者；復發(fā)：治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥6～12個月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBVDNA陽轉(zhuǎn)者為復發(fā)。α干擾素治療慢乙肝療效評定標準病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第166頁完全應答：ALT復常及HCV

RNA轉(zhuǎn)陰；部分應答：ALT復常但HCV

RNA未陰轉(zhuǎn)，或HCV

RNA轉(zhuǎn)陰但ALT未復常；無應答：ALT仍異常，HCVRNA仍陽性；連續(xù)應答：停藥后6～12個月內(nèi)仍完全應答者；復發(fā)：治療結(jié)束時為完全應答，停藥6～12個月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HCVRNA陽轉(zhuǎn)者。α干擾素治療丙型肝炎療效評定標準病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第167頁干擾素抗病毒機制示意圖HBV顆粒前基因mRNA逆轉(zhuǎn)錄酶負鏈DNA細胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA細胞核THTc病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第168頁類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細胞及血小板計數(shù)降低；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病；失眠、輕度皮疹、脫發(fā)；出現(xiàn)少見不良反應如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時，應停藥觀察；誘發(fā)本身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板降低性紫癜、溶血性貧血、風濕性關節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等。

α干擾素抗病毒治療不良反應病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第169頁核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:包含拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物:包含阿德福韋酯、特諾福韋等。

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第170頁核苷(酸)類似物抗病毒機制作用于HBV聚合酶區(qū)，經(jīng)過取代病毒復制過程中延長聚合酶鏈所需結(jié)構(gòu)相同核苷，終止鏈延長，從而抑制病毒復制。

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第171頁拉米夫定抗病毒機制示意圖病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第172頁A．拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異百分比增高。阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)：劑量為每日10mg。在較大劑量時有一定腎毒性。應定時監(jiān)測血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低。恩替卡韋(entecavir)：每日口服0.5mg；對發(fā)生YMDD變異者劑量每日1mg。對初治患者治療1年時耐藥發(fā)生率為0。替比夫定(telbivudine)：劑量為600mg，天天一次口服，不受進食影響。含有良好安全性和耐受性。美國FDA藥品妊娠安全性分類B級藥品。

治療藥品選擇病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第173頁治療療程依據(jù)患者情況而定:HBeAg陽性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上;HBeAg陰性慢乙肝患者:最少2年以上；肝硬化患者:需長久應用。核苷(酸)類抗病毒治療不論在治療中還是治療結(jié)束時都不宜減量給藥。

抗病毒治療療程病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第174頁㈢中度和重度慢性肝炎

除上述治療外，應加強護肝治療免疫調(diào)整藥品也可適當選取病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第175頁㈣重型肝炎

普通和支持療法

絕對臥床休息，親密觀察病情。盡可能降低飲食中蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨起源。靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液，補充分量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第176頁㈣重型肝炎促進肝細胞再生胰高血糖素-胰島素（G-I）療法：胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10％葡萄糖500ml，1次/d，療程14天。其療效還有爭議。肝細胞生長因子（HGF）：為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注120～200mg/d，療程一個月或更長，可能有一定療效。前列腺素E1(PGE1)：可保護肝細胞，降低肝細胞壞死、改進肝臟血液循環(huán)，促進肝細胞再生。靜脈滴注10～20μg/d。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第177頁并發(fā)癥防治:肝性腦病防治氨中毒防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂)?；謴驼Ｉ窠?jīng)遞質(zhì)：左旋多巴維持氨基酸平衡：肝安防治腦水腫：使用脫水劑、速尿主動消除其誘因：

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第178頁并發(fā)癥防治:上消化道出血防治：使用足量止血藥品，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復合物等。繼發(fā)感染防治：合理使用抗生素肝腎綜合征防治：擴張血容量，可用增加腎血流量藥品，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時也可采取人工肝支持系統(tǒng)進行血液濾過治療。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第179頁肝衰竭抗病毒治療重型肝炎（肝衰竭）患者HBV復制活躍(HBVDNA≥104拷貝/ml)，應盡早抗病毒治療；抗病毒治療藥品選擇以核苷類藥品為主，不主張使用干擾素類；抗病毒治療對患者近期病情改進不顯著，但對長久治療及預后有主要意義。

病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第180頁人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功效衰竭系列組合方法，它借助非生物型或生物型體外裝置，去除各種有害物質(zhì)，暫時代償肝臟部分功效，從而使肝細胞得以再生直至自體肝臟恢復或等候機會進行肝移植。當前人工肝多數(shù)只能取代肝臟部分功效，所以又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystem，ALSS），簡稱人工肝。病毒性肝炎專業(yè)知識講座專題醫(yī)學知識講座第181頁表人工肝支持系統(tǒng)分型

分型技術(shù)功效Ⅰ型（非生物型）血液透析／濾過血液／血漿灌流、置換以解毒功效為主，補充有益物質(zhì)Ⅱ型（生物型）體外生物反應裝置、體外植入肝細胞含有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功效

Ⅲ型（混合型）Ⅱ型與Ⅰ型混合組成兼有Ⅰ、Ⅱ型功效分型技術(shù)功效Ⅰ型（非生物型）血液透析／濾過血液／血漿灌流、置換以解毒功效為主，補充有益物質(zhì)Ⅱ型（生物型）體外生物反應裝置、體外植入肝細胞含有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功效

Ⅲ型（混合型）Ⅱ型與Ⅰ型混合組成兼有Ⅰ、Ⅱ型功效分型技術(shù)功效Ⅰ型（非生物型）血液透析／濾過血液／血漿灌流、置換以解毒功效為主，補充有益物質(zhì)Ⅱ型（生物型）體外生物反應裝置、體外植入肝細胞含有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化