中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)肝膽外科（外一科）張繼紅醫(yī)學(xué)博士主任醫(yī)師碩士生導(dǎo)師科主任肝臟外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第1頁(yè)一、肝臟Couinaud分段肝中裂——左右半肝分界限右側(cè)肝門裂——右前葉、右后葉分界限左側(cè)肝裂——左內(nèi)葉、左外葉分界限（不含肝蒂）段間裂（門靜脈左、右分支平面）——葉上下段分界限依據(jù)：肝靜脈系統(tǒng)和門靜脈走行肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第2頁(yè)肝葉、肝段劃分法肝裂膈面臟面在肝管道腐蝕標(biāo)本上，可見葉與葉、段與段之間有顯著裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間分界限肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第3頁(yè)CT上識(shí)別五葉八段肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第4頁(yè)二、影像學(xué)診療技術(shù)進(jìn)步影像學(xué)技術(shù)普通影像學(xué)技術(shù)：超聲、CT、MRI及增強(qiáng)掃描高分辨影像學(xué)技術(shù)：多排螺旋CT(MDCT)、動(dòng)脈造影CT(CTA)、經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影CT(CTAP)、高磁場(chǎng)MRI、超聲造影等單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)、PET-CT（功效分子影像成像系統(tǒng)）三維重建技術(shù)超聲CTMRIDSAMDCTPET-CTCTACTAP三維重建MIPMRCP肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第5頁(yè)影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步使肝臟病變

準(zhǔn)確評(píng)定成為現(xiàn)實(shí)合理選取影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)軌驕?zhǔn)確評(píng)定1、肝臟病灶范圍及性質(zhì)（定位定性）2、良性病變分型、惡性病變分期（分型分期）3、病灶與主要脈管結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系（脈管關(guān)系）為肝臟外科疾病手術(shù)治療提供診療學(xué)保障肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第6頁(yè)三、肝臟解剖技術(shù)發(fā)展1、精細(xì)解剖和顯露第一、二、三肝門2、精細(xì)解剖和顯露第一肝門第一、二、三級(jí)肝門3、精細(xì)解剖與顯露肝上下腔靜脈、肝后下腔靜脈和肝下下腔靜脈提升肝臟外科手術(shù)準(zhǔn)確性和安全性肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第7頁(yè)精準(zhǔn)解剖第一肝門肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第8頁(yè)精準(zhǔn)解剖第二肝門肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第9頁(yè)精準(zhǔn)解剖第三肝門肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第10頁(yè)一級(jí)肝門顯露左、右肝蒂

（一級(jí)肝門）肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第11頁(yè)二級(jí)肝門顯露左、右前、右后肝蒂二級(jí)肝門肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第12頁(yè)三級(jí)肝門右前葉上段肝蒂三級(jí)肝門二級(jí)肝門肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第13頁(yè)肝后下腔靜脈

A心包內(nèi)段由右心房至膈

25毫米無(wú)屬支

B肝上膈下段由肝右靜脈上緣至膈肌下腔靜脈裂孔水平

11.5毫米左膈下靜脈

CD肝后下腔靜脈段

62毫米

E肝下腎靜脈上段

23毫米.無(wú)其它靜脈匯入肝后下腔靜脈解剖肝上下腔靜脈肝下下腔靜脈肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第14頁(yè)四、肝臟貯備功效準(zhǔn)確評(píng)定1、臨床肝功效評(píng)分系統(tǒng)：

Child-pugh肝功分級(jí)慢性肝功效不全評(píng)分(CLD評(píng)分)2、引哚青綠滯留率(ICGR15)測(cè)定3、肝病晚期Meld分級(jí)4、肝臟有效血流量測(cè)定5、肝臟體積CT計(jì)算肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第15頁(yè)Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)分值123腹水無(wú)少許或利尿劑可控嚴(yán)重肝性腦病無(wú)輕度顯著白蛋白（g/L）>3.52.8-3.5<2.8膽紅素（umol/L）<34.2(2mg/L)34.2-51.3(2~3mg/L)>51.3(3mg/L)PT(秒)<4(INR<1.7)4-6((INR1.7~2.3))>6(INR>2.3)分值5~67~910~15分級(jí)ABC

在肝切除中應(yīng)用：A級(jí)可行半肝切除，B級(jí)依據(jù)情況行肝段切除，C級(jí)禁忌肝切除。

在門脈高壓癥斷流或分流術(shù)評(píng)定中應(yīng)用：A級(jí)可手術(shù)，B級(jí)經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備可手術(shù)，C級(jí)禁忌手術(shù)。肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第16頁(yè)ICGR-15選擇肝切除手術(shù)類型

對(duì)無(wú)腹水和血清總膽紅素正?；颊逫CGR-15<10%：可耐受右半肝切除術(shù)ICGR-15為10～19%：可切除1/3肝臟組織(如左半肝切除、右肝段切除術(shù))ICGR-15為20～29%：可切除約1/6肝臟組織(約相當(dāng)于Couinaud分型一個(gè)肝段切除)ICGR-15為30～39%：可進(jìn)行不足肝部分切除術(shù)ICGR-15≥40%：只能進(jìn)行腫瘤摘除術(shù)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第17頁(yè)慢性肝功效不全評(píng)分(chronicliverdysfunctionscore，CLD評(píng)分)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第18頁(yè)肝臟貯備功效測(cè)定與安全肝切除量評(píng)定Child-PughA級(jí)、CLD評(píng)分≤1.5：可進(jìn)行大量肝切除手術(shù)Child-PughB級(jí)、CLD評(píng)分1.6～2.0

：可進(jìn)行小量肝切除手術(shù)Child-PughC級(jí)、CLD評(píng)分2.1～2.4

：只能進(jìn)行不足肝切除手術(shù)

CLD評(píng)分超出2.5以上：不能進(jìn)行任何類型肝切除手術(shù)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第19頁(yè)終末期肝病模型(MELD)

終末期肝病模型(MELD)評(píng)分被認(rèn)為可判斷終末期肝病患者病情嚴(yán)重程度,也用于決定終末期肝病患者肝移植先后次序MELD計(jì)算公式為:3.8×ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2×ln(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因:膽汁性或酒精性為0,其它為1)MELD評(píng)分<9分時(shí)肝切除是安全，>11分時(shí)肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭機(jī)會(huì)較高肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第20頁(yè)肝臟有效血流量測(cè)定預(yù)測(cè)肝功效

肝臟血流量測(cè)定方法肝動(dòng)脈,門靜脈同位素經(jīng)過(guò)率多普勒超聲肝臟血流量<600ml/min，肝功衰竭可能性大肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第21頁(yè)肝臟體積與肝臟貯備功效CT測(cè)量肝臟體積可反應(yīng)肝貯備功效丟失程度解剖性肝切除量(%)=(切除肝組織體積-腫瘤體積)/(總肝體積-腫瘤體積)×100提議對(duì)巨大肝臟腫瘤病人,在計(jì)算解剖性切肝量時(shí)總肝體積應(yīng)該用標(biāo)準(zhǔn)肝體積代替,標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)：SLV(ml)=691×體表面積(m2)+95肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第22頁(yè)肝臟體積與肝臟貯備功效99mTc-GSA進(jìn)行SPECT檢驗(yàn)來(lái)判斷肝細(xì)胞容積量能夠更準(zhǔn)確測(cè)定功效性肝體積殘肝指數(shù)>0.38病人術(shù)后無(wú)肝衰發(fā)生，而術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥病人預(yù)測(cè)殘肝指數(shù)均<0.37肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第23頁(yè)正常肝臟各肝葉占總肝臟體積百分比:V+VIII段30%、VI+VII段35%、I+IV段20%、II+III段15%依據(jù)Couinaud分型預(yù)計(jì)肝臟體積指數(shù)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第24頁(yè)肝臟貯備功效評(píng)定預(yù)測(cè)安全肝切除量正常肝臟肝切除范圍不應(yīng)超出70%(如肝右三葉切除術(shù))合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝肝臟肝組織切除量則最多不能超出實(shí)際肝體積50%注意：巨大肝臟腫瘤，手術(shù)中切肝量可能>70%，在無(wú)肝硬化情況下只要其實(shí)際非腫瘤肝實(shí)質(zhì)切除量顯著低于70%

，病人術(shù)后多能順利康復(fù)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第25頁(yè)肝臟手術(shù)成敗關(guān)鍵取決于術(shù)中出血量控制阻斷肝臟血流，勢(shì)必引發(fā)肝臟缺血再灌注損傷臨床上完全阻斷肝血流15-20分鐘是安全肝硬變病人耐受血流阻斷時(shí)間還要短五、無(wú)血切肝技術(shù)發(fā)展

—肝血流阻斷技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第26頁(yè)理想肝血流控制方法應(yīng)具備條件

1.能有效控制肝創(chuàng)面出血和空氣栓塞

2.殘肝無(wú)缺血再灌注損傷

3.保持全身血液循環(huán)穩(wěn)定，不影響其它臟器血液循環(huán)

4.操作簡(jiǎn)單、安全、易學(xué)總標(biāo)準(zhǔn)是以術(shù)中失血最少、對(duì)肝功效、全身和附近相關(guān)器官功效影響最小為目標(biāo)五、無(wú)血切肝技術(shù)發(fā)展

—肝血流阻斷技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第27頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：1、操作簡(jiǎn)單，輕易掌握和應(yīng)用2、阻斷肝門入肝血流，能有效控制和降低術(shù)中出血缺點(diǎn)：1、全肝處于缺血缺氧狀態(tài)2、出肝血流沒有阻斷連續(xù)阻斷時(shí)間：無(wú)肝硬化30分鐘，輕、中度肝硬化20分內(nèi)，重度肝硬化不用。再次阻斷間隔5-10分1、肝門阻斷—Pringle法（全肝入肝血流阻斷）肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第28頁(yè)2、全肝血流阻斷（totalhepaticvascularexclusion,THVE）

優(yōu)點(diǎn)：控制出血效果顯著，切肝時(shí)基本無(wú)出血缺點(diǎn)：

1、有全肝入肝血流阻斷不足

2、胃腸道、腎臟淤血，全身血液動(dòng)力學(xué)易被干擾，易引發(fā)心、肺、腎功效障礙

3、手術(shù)操作有一定難度適合用于：中央型肝癌、巨大肝腫瘤、手術(shù)或外傷、肝靜脈下腔靜脈破裂當(dāng)前已為改良全肝血流阻斷代替阻斷時(shí)間：30分鐘內(nèi)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第29頁(yè)

阻斷入肝血流，并在在肝外阻斷肝靜脈（肝右、中靜脈或左靜脈）到達(dá)全肝血流阻斷效果，保持下腔靜脈血流通暢，防止血流動(dòng)力學(xué)紊亂，最符合生理肝靜脈（肝右、中或左靜脈）分離存在一定風(fēng)險(xiǎn)

FuSY,LaiEC,LiAJ,etal.AnnSurg,,249(4)3、選擇性全肝血流阻斷技術(shù)（selectivehepaticvascularexclusion,SHVE）

—改良全肝血流阻斷肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第30頁(yè)4、半肝入肝血流阻斷法（hemihepaticvascularcontrol）優(yōu)點(diǎn)：（1）不影響殘肝血供（2）確保胃腸道血流通暢（3）半肝分界清楚，術(shù)中出血少（4）對(duì)其它臟器干擾小，術(shù)后肝功恢復(fù)好，并發(fā)癥少，尤其適合用于肝硬化較重病例缺點(diǎn)：（1）解剖肝門所需時(shí)間較長(zhǎng)，可能因肝硬化致出血較多（2）殘肝側(cè)肝切面出血得不到控制（3）肝靜脈系統(tǒng)出血、氣栓問題仍存在

MakuuchiM,MoriT,GunvénP,etal.SurgGynecolObstet,1987,164(2）

WuCC,YehDC,HoWM,etal.ArchSurg,,137(12)LiangG,WenT,YanL,etal..Hepato-gastroenterology,,56(91-92)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第31頁(yè)5、半肝入肝血流+同側(cè)肝靜脈血流阻斷優(yōu)點(diǎn)：1、不影響殘肝血供，防止了缺血再灌注損傷，肝門阻斷時(shí)間無(wú)嚴(yán)格限制2、確保了胃腸道血流通暢3、防止了肝靜脈出血和氣栓4、半肝分界清楚缺點(diǎn)：1、未阻斷肝短靜脈2、殘肝側(cè)肝切面出血仍得不到控制3、肝外分離顯露肝靜脈有較大難度和風(fēng)險(xiǎn)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第32頁(yè)6、半肝血流完全阻斷阻斷患側(cè)入肝血流、肝靜脈和肝短靜脈，并用阻斷帶阻斷肝斷面交通血管，從而到達(dá)半肝血流完全隔離目標(biāo)斷肝時(shí)基本無(wú)出血，并可預(yù)防術(shù)中空氣栓塞和擠壓所致醫(yī)源性腫瘤播散阻斷帶還可作為解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志，以預(yù)防誤傷下腔靜脈及對(duì)側(cè)肝靜脈較理想血流阻斷方法肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第33頁(yè)7、三肝阻斷法及肝段阻斷法三肝阻斷法：肝左支、右前支、右后支Glisson鞘阻斷缺血分界限顯著，對(duì)肝功效及其它臟器影響小適合用于肝葉、肝段切除肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第34頁(yè)8、選擇性肝門阻斷

-保留肝動(dòng)脈（全或半肝）入肝血流阻斷

優(yōu)點(diǎn)：阻斷門靜脈主干（肝臟75%血供），患側(cè)肝動(dòng)脈按需要阻斷，確保肝動(dòng)脈50%供氧降低切肝過(guò)程中肝斷面出血，使肝臟免受缺血再灌注損傷，阻斷時(shí)間不受嚴(yán)格限制可延長(zhǎng)至90-120分鐘）缺點(diǎn)：止血不徹底（仍有肝動(dòng)脈出血)適合用于肝硬化嚴(yán)重病例肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第35頁(yè)六、肝蒂橫斷肝切除術(shù)興起

肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第36頁(yè)Glisson蒂橫斷式肝切除阻斷優(yōu)點(diǎn)1、符合惡性腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防術(shù)中經(jīng)門靜脈播散2、不需解剖肝門部三聯(lián)機(jī)構(gòu)，縮減手術(shù)時(shí)間，防止肝門部膽管及血管損傷3、切除分界限清楚4、不影響殘肝血供，無(wú)殘肝功效損傷5、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變及內(nèi)臟淤血發(fā)生6、尤其適合用于小肝癌合并肝病肝段及亞肝段切除7、能夠肝前入路，降低術(shù)中對(duì)肝臟過(guò)多翻轉(zhuǎn)和擠壓以降低腫瘤播散8、阻斷時(shí)限不受限制肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第37頁(yè)肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)粉碎技術(shù)熱凝技術(shù)刀背電凝手指超聲鉗夾射頻CUSA微波七、肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)發(fā)展肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第38頁(yè)肝實(shí)質(zhì)離斷方法及斷肝器械應(yīng)用指切法、鉗切法：無(wú)需特殊設(shè)備、簡(jiǎn)單方便Ligasure血管閉合系統(tǒng)：縮短斷肝時(shí)間，降低手術(shù)出血量微波刀：可用于斷肝前肝組織預(yù)凝固氬氣刀：可對(duì)肝臟斷面進(jìn)行止血超聲吸引刀（CUSA）、水刀：含有解剖功效，可最大程度地保留正常肝組織，斷肝速度較慢聚焦超聲止血器：含有解剖功效，能切斷結(jié)締組織和封閉直徑3mm血管彭氏多功效解剖器：含有解剖功效，分離、離斷肝實(shí)質(zhì)有一定優(yōu)勢(shì)外科工作站：集成系統(tǒng)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第39頁(yè)八、精準(zhǔn)肝切除術(shù)（precisionliverresection）興起精準(zhǔn)肝切除（precisionliverresection）是一個(gè)全新外科理念和技術(shù)體系一系列當(dāng)代科學(xué)理論和技術(shù)整合應(yīng)用與集成創(chuàng)新追求以最小創(chuàng)傷侵襲（minimalinvasiveness）、最大肝臟保護(hù)（maximalliversaving）、獲取最正確康復(fù)效果（maximalrecovery）

董家鴻,黃志強(qiáng)..中華外科雜志,,47（21）

肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第40頁(yè)精準(zhǔn)肝切除理論依據(jù)生理學(xué)基礎(chǔ)：肝臟強(qiáng)大代償和再生潛能解剖學(xué)基礎(chǔ)：肝臟功效性分段、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)區(qū)段性分布、變異特點(diǎn)病理學(xué)基礎(chǔ)：肝細(xì)胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌沿肝段門靜脈分支在荷瘤肝段內(nèi)播散特征，肝膽管結(jié)石沿病變膽管樹在肝內(nèi)區(qū)段性分布特征臨床學(xué)基礎(chǔ)：影像學(xué)診療技術(shù)進(jìn)步、肝臟血流阻斷技術(shù)發(fā)展、斷肝技術(shù)改進(jìn)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第41頁(yè)精準(zhǔn)肝切除標(biāo)準(zhǔn)“精準(zhǔn)肝切除”是“精準(zhǔn)外科”組成部份，是理念與技術(shù)融合統(tǒng)一1、準(zhǔn)確術(shù)前評(píng)定和術(shù)前準(zhǔn)備2、精密手術(shù)規(guī)劃：手術(shù)方案選擇3、精工手術(shù)操作4、精良術(shù)后管理：最少手術(shù)并發(fā)癥、最快手術(shù)康復(fù)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第42頁(yè)精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)定

預(yù)測(cè)術(shù)后肝功效恢復(fù)可能性明確病灶部位、范圍及其與主要血管、膽管關(guān)系確定手術(shù)切除可行性及手術(shù)方案Child-pugh肝功分級(jí)慢性肝功效不全評(píng)分引哚青綠滯留率(ICGR15)測(cè)定肝病晚期Meld分級(jí)肝臟體積計(jì)算肝貯備功效評(píng)定影像學(xué)評(píng)定B超CTMRIDSASPET/CT三維重建肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第43頁(yè)確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)及圍手術(shù)期處理關(guān)鍵點(diǎn)

精密手術(shù)規(guī)劃依據(jù)目標(biāo)病灶和脈管關(guān)系確定肝切除范圍和手術(shù)方式評(píng)定預(yù)留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和功效設(shè)定肝實(shí)質(zhì)離斷平面

預(yù)見切除/重建脈管結(jié)構(gòu)評(píng)定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制訂對(duì)策

肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第44頁(yè)利用病人影像學(xué)圖像信息構(gòu)建虛擬三維可視化肝臟動(dòng)態(tài)顯示肝臟及其內(nèi)部管道、腫瘤三維結(jié)構(gòu)模型，為優(yōu)化治療方案提供客觀、準(zhǔn)確、直觀信息實(shí)現(xiàn)診療需要各種功效

虛擬肝技術(shù)虛擬肝手術(shù)不可能完全符合真實(shí)情況需善加利用肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第45頁(yè)合理選擇應(yīng)用血流阻斷方法，降低中心靜脈壓（5cmH2O以下），降低術(shù)中出血依據(jù)詳細(xì)情況顯露和解剖一、二、三肝門和一、二、三級(jí)肝門，預(yù)防主要血管損傷離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中準(zhǔn)確解剖處理肝斷面脈管結(jié)構(gòu)

SmyrniotisV,FarantosC,KostopanagiotouG,etal.WorldJSurg,,29(11)精工手術(shù)操作

肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第46頁(yè)依據(jù)肝切除后肝再生規(guī)律制訂術(shù)后管理方案正常肝組織增生較早較強(qiáng)（三個(gè)連續(xù)階段）

2周內(nèi)肝再生速度最快術(shù)后1-2月，肝體積反而輕度變小術(shù)后3月完全恢復(fù)原來(lái)體積硬化肝組織一直表現(xiàn)為一個(gè)遲緩增生過(guò)程（3-5月）

精良術(shù)后管理

肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第47頁(yè)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加速創(chuàng)傷愈合，減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，加緊康復(fù)有效保護(hù)肝功效

針對(duì)誘發(fā)肝功效衰竭危險(xiǎn)原因（包含原有肝實(shí)質(zhì)病變、術(shù)前肝貯備功效低下、剩下肝臟功效性體積靠近安全限量、肝臟長(zhǎng)時(shí)間血流阻斷、術(shù)中大出血、腹腔感染、膿毒癥等），高度重視圍手術(shù)期管理并制訂完善處理方案，以促進(jìn)肝臟功效恢復(fù)促進(jìn)肝細(xì)胞再生肝再生期應(yīng)用胰島素、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)激素等肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子可促進(jìn)肝再生

精良術(shù)后管理

肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第48頁(yè)右肝巨塊型肝癌切除

男性65歲，右肝蒂橫斷、右肝靜脈阻斷，鉗切法+電凝斷肝，失血量，手術(shù)總時(shí)間肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第49頁(yè)左肝巨大肝癌切除男性80歲

術(shù)中應(yīng)用半肝血流阻斷、肝蒂橫斷技術(shù)

切肝時(shí)降低中心靜脈壓、鉗切法離斷肝實(shí)質(zhì)

術(shù)后恢復(fù)良好

肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第50頁(yè)精準(zhǔn)解剖性肝段切除術(shù)右前葉(Ⅴ,Ⅷ或稱肝中段)切除結(jié)扎切斷右前支Glisson鞘，左支及右后支分別預(yù)置阻斷帶，肝右前葉界限顯現(xiàn)董家鴻精準(zhǔn)解剖性肝段切除術(shù)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第51頁(yè)1、復(fù)雜肝切除定義（沒有共識(shí)）

（1）腫瘤體積巨大或位置特殊，術(shù)中顯露困難

（2）腫瘤緊鄰或已侵犯肝臟主要脈管結(jié)構(gòu)

（3）腫瘤擠壓致使正常肝臟結(jié)構(gòu)位置改變，或肝臟脈管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)本身變異

在這些情況下實(shí)施肝臟手術(shù)就有可能造成主要血管或膽管損傷，引發(fā)致命大出血或術(shù)后肝功效衰竭，手術(shù)操作難度加大九、復(fù)雜肝切除技術(shù)改進(jìn)和實(shí)踐肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第52頁(yè)2、復(fù)雜肝切除普通范圍

（1）腫瘤巨大（直徑>10cm）需行右半肝切除；或行左或右三葉肝切除術(shù)（2）肝4、5、8段聯(lián)合切除術(shù)（中肝葉切除術(shù)）（3）腫瘤侵犯第一、二肝門或下腔靜脈時(shí)施行肝切除術(shù)（4）肝癌合并膽道或門靜脈或腔靜脈癌栓肝切除術(shù)（5）特殊部位肝切除術(shù)，如肝1、8段切除術(shù)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第53頁(yè)中肝葉肝癌肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第54頁(yè)肝S1段(尾狀葉)肝癌肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第55頁(yè)巨大腫瘤，緊鄰第一、二肝門肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第56頁(yè)3、復(fù)雜性肝切除技術(shù)進(jìn)步（1）改良無(wú)血切肝技術(shù)：綜合應(yīng)用各種肝血流阻斷技術(shù)能夠保障手術(shù)安全（2）肝蒂橫斷肝切除術(shù)（3）前入路肝切除術(shù)（原位肝切除術(shù)）繞帶提拉法肝切除術(shù)（4）二期肝切除肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第57頁(yè)左半肝及尾狀葉巨大肝癌切除綜合利用半肝血流阻斷、肝蒂橫斷、前入路肝切除技術(shù)

失血量少約300ml、術(shù)后恢復(fù)良好肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第58頁(yè)右肝巨塊型肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

男性45歲，右肝蒂橫斷+肝門阻斷、右肝靜脈阻斷，鉗切法+電凝斷肝，術(shù)中總失血量約150ml，手術(shù)總時(shí)間肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第59頁(yè)肝右三葉切除術(shù)

男性68歲，右肝蒂橫斷+肝門阻斷、右肝靜脈和中肝靜脈阻斷，鉗切法+電凝斷肝，術(shù)中總失血量約300ml，手術(shù)總時(shí)間肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第60頁(yè)肝癌合并膽管癌栓手術(shù)治療肝癌合并膽管癌栓手術(shù)治療肝癌合并膽管癌栓常出現(xiàn)阻塞性黃疸，仍有手術(shù)治療機(jī)會(huì)切除肝內(nèi)瘤灶、侵入膽管部位和去除膽管瘤栓、通暢膽汁引流，可到達(dá)較為理想效果肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第61頁(yè)手術(shù)方式

半肝切除肝癌切除、門靜脈切開取出癌栓腫瘤切除、肝切緣端門脈支取癌栓

門靜脈切除吻合術(shù)

門靜脈切開取栓術(shù)臨床效果較差，但可延長(zhǎng)生存期肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）有一定作用肝癌合并門靜脈癌栓手術(shù)治療肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第62頁(yè)十、二期肝切除技術(shù)改進(jìn)1、術(shù)前門靜脈栓塞(PVE)2、TACE和射頻消融3、術(shù)前減黃：當(dāng)前主要用于肝門部膽管癌需合并行肝切除者

陳孝平,張志偉.肝膽外科雜志,,13(6)GoereD,DeshaiesI,deBaereT,etal.AnnSurg,,251(4)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第63頁(yè)十一、精準(zhǔn)肝切除術(shù)在肝膽外科應(yīng)用各種肝癌手術(shù)切除肝門部膽管癌根治術(shù)嚴(yán)重肝外傷清創(chuàng)性肝切除肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療巨大肝血管瘤治療肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第64頁(yè)全肝血液轉(zhuǎn)流及冷灌注切除肝臟及肝段腔靜脈體外對(duì)肝臟病灶進(jìn)行準(zhǔn)確切除大血管部分切除，修復(fù)和重建自體余肝原位植入十二、離體肝切除術(shù)（extracorporealliversurgery）肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第65頁(yè)

半離體肝切除術(shù)

保留第一肝門結(jié)構(gòu)完整將肝臟翻出切口外切除肝臟深部癌灶

縮短了手術(shù)時(shí)程防止了切斷和重建第一肝門結(jié)構(gòu)肝臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展專家講座第66頁(yè)十三、門奇斷流術(shù)進(jìn)展

—選擇性門奇斷流術(shù)門奇靜脈斷流術(shù)本質(zhì)：阻斷門-奇靜脈反常血流。賁門周圍血管離斷術(shù)為當(dāng)前國(guó)內(nèi)主要斷流術(shù)式斷流標(biāo)準(zhǔn)：徹底離斷食道賁門區(qū)異常血管（尤其是高位和異位食道支），解剖標(biāo)志是顯露膈肌食道裂孔選擇性門奇斷流術(shù)