病歷匯報(bào)

患者尚玉葉女53歲住院號(hào)739688.4.3患者因尿頻1月余下腹痛4天發(fā)覺(jué)“盆腔包塊”2天于入院。查體：T36.7℃/P96次/分/R17次/分/BP160/105mmHg右附件區(qū)捫及囊實(shí)性腫塊，約4.0㎝大小界清，壓痛，活動(dòng)可。左附件區(qū)捫及囊實(shí)性腫塊，約10㎝大小，界清，活動(dòng)差，欠規(guī)則，有壓痛。B超提醒子宮肌瘤,盆腔囊實(shí)性包塊。卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第1頁(yè)

1.手術(shù)：.3.7在全麻下行全子宮+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。2.術(shù)中病理診療:（右卵巢)低分化宮內(nèi)膜樣腺癌,(左卵巢)卵巢低分化癌,未累及雙側(cè)輸卵管,（直腸結(jié)節(jié)）為纖維結(jié)締組織內(nèi)浸潤(rùn)性癌/轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。3.術(shù)中診療：卵巢癌（Ⅱc期）卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第2頁(yè)4.術(shù)后化療：①.3.16給予“多西他賽＋卡鉑”方案化療,首次化療給予建立兩條靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，備氧氣及搶救物品，在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下，化療順利結(jié)束。出院1個(gè)月后再次聯(lián)絡(luò)化療?；颊叩谝淮位熀螅蚰c梗阻于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院一周。

②.4.14第2次化療后第3日發(fā)生病情改變

③.4.171：00經(jīng)觀(guān)察開(kāi)始肛門(mén)排氣降低，腹脹、腹痛，小便量尚可。于7:35急請(qǐng)普外科會(huì)診提議行CT示升結(jié)腸擴(kuò)張考慮腸梗阻；遵醫(yī)囑給予禁飲食、連續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用抗生素等辦法卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第3頁(yè)④4.1713：45患者下腹脹痛，排尿緊迫感，自今晨始尿量約50ml，行導(dǎo)尿術(shù)，未引出尿液。給予呋塞米20mg靜推，1小時(shí)后未見(jiàn)尿液引出。16:00再次給予呋塞米20mg靜推，仍未見(jiàn)尿液。17:15急查電解質(zhì)腎功示：尿素氮10mmol/l肌酐217umol/l腎內(nèi)科會(huì)診考慮腎功不全卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第4頁(yè)⑤4.1717:45仍感腹脹顯著，伴T(mén)38.7°CP127次/分R36次/分BP69/40mmHg給予多巴胺20mg連續(xù)泵入。血壓上升至80/57mmHg，仍未見(jiàn)尿液。⑥4.184:00給予呋塞米40mg靜推，共引流出尿液400ml⑦4.187:30行CT檢驗(yàn)示腹腔積液、積氣較前增多暫不排除合并感染。⑧4.1816:00在全麻下緊急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)盆腹腔內(nèi)大量糞樣物，見(jiàn)食物殘?jiān)?，回盲部至升結(jié)腸見(jiàn)長(zhǎng)約15CM破裂口，清理盆腹腔露出物，行升結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)+回腸末端造瘺術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第5頁(yè)⑨4.26轉(zhuǎn)回婦科，連續(xù)胃腸減壓，滴水雙套管連續(xù)負(fù)壓引流:⑩5.4行腹壁切口裂開(kāi)縫合術(shù)。⑩5.1015:30患者病情平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，體溫37.C-38.7C之間。轉(zhuǎn)急診普外科繼續(xù)治療卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第6頁(yè)

腸梗阻卵巢癌

化療卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第7頁(yè)

卵巢癌(ovariancancer)卵巢癌最常見(jiàn)和較早發(fā)生轉(zhuǎn)移路徑是癌細(xì)胞直接蔓延至盆腔和腹腔腹膜，癌細(xì)胞順腹水循環(huán)方向經(jīng)結(jié)腸旁溝向頭側(cè)至橫膈遷移，腸袢之間和腸系膜也因直接轉(zhuǎn)移形成癌性粘連，易并發(fā)腸梗阻。卵巢表面無(wú)腹膜覆蓋，易發(fā)生直接蔓延及腹腔種植方式轉(zhuǎn)移，其中腸轉(zhuǎn)移率高達(dá)30%以上，60%~70%為結(jié)腸轉(zhuǎn)移。腸轉(zhuǎn)移可引發(fā)梗阻是死亡主要原因[1]。[1]李子庭.復(fù)發(fā)性卵巢癌合并腸梗阻行姑息性手術(shù)臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,,39:4卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第8頁(yè)

5-HT3受體拮抗劑減輕胃腸道反應(yīng)抑制胃腸道蠕動(dòng),造成便秘（約占43%）[2][2]趙海鳴.中晚期惡性腫瘤化療病人便秘相關(guān)原因調(diào)查與分析[J].當(dāng)代護(hù)理..11:1886-1887卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第9頁(yè)卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第10頁(yè)腸梗阻（intestinalobstruction）

腸梗阻指腸內(nèi)容物在腸道中經(jīng)過(guò)受阻。為外科常見(jiàn)急腹癥之一，可因各種原因引發(fā)。

起病初，梗阻腸段先有解剖和功效性改變體液和電解質(zhì)丟失,腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染最終可致毒血癥、休克、死亡

卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第11頁(yè)腸梗阻分類(lèi)1.按發(fā)生基本原因

①機(jī)械性腸梗阻

②血運(yùn)性腸梗阻

③動(dòng)力性腸梗阻2.按腸壁有沒(méi)有血運(yùn)障礙①單純性腸梗阻②絞窄性腸梗阻3.按梗阻程度①完全性腸梗阻

②不完全性腸梗阻4.按梗阻部位①高位腸梗阻

②低位腸梗阻卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第12頁(yè)機(jī)械性腸梗阻

——常見(jiàn)病因1.腸粘連2.腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊3.腹腔腫瘤壓迫，腸腫瘤4.其它：蛔蟲(chóng)、糞塊、結(jié)石、異物、疝嵌頓卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第13頁(yè)糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第14頁(yè)

——常見(jiàn)病因

腸系膜血栓形成、栓塞或血管受壓等但較少見(jiàn)

血運(yùn)性腸梗阻

卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第15頁(yè)動(dòng)力性腸梗阻

——常見(jiàn)病因1.麻痹性腸梗阻－－急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后2.痙攣性腸梗阻－－繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功效紊亂卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第16頁(yè)

臨床表現(xiàn)

痛、吐、脹、閉卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第17頁(yè)單純性機(jī)械性腸梗阻絞窄性腸梗阻麻痹性腸梗阻

連續(xù)性脹痛。

臨床表現(xiàn)——痛卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第18頁(yè)高位腸梗阻1.嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性。2.嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁。低位腸梗阻1.嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性。2.嘔吐物常為帶臭味糞汁樣物。血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物為血性或棕褐色液體。麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性

臨床表現(xiàn)——吐卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第19頁(yè)高位腸梗阻嘔吐頻繁，腹脹不顯著低位或麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍布全腹

臨床表現(xiàn)——脹卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第20頁(yè)完全性腸梗阻停頓排便排氣高位腸梗阻絞窄性腸梗阻

臨床表現(xiàn)——閉卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第21頁(yè)診療：麻痹性腸梗阻低位性腸梗阻完全性腸梗阻卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第22頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)1.非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入量、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、防治感染2.手術(shù)治療解除梗阻：粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、疝復(fù)位、腫瘤切除，壞死腸段切除等卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第23頁(yè)滴水雙套管護(hù)理

1.保持沖洗通暢2.注意引流物性狀3.統(tǒng)計(jì)引流量多少4.保持負(fù)壓穩(wěn)定5.定時(shí)清洗吸引管及引流瓶6.妥善固定，預(yù)防脫出7.周?chē)つw護(hù)理卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第24頁(yè)護(hù)理辦法①保持沖洗通暢

連續(xù)灌注觀(guān)察吸引管中水流情況、負(fù)壓吸引聲音，若不通暢可考慮調(diào)整內(nèi)管位置必要時(shí)拔出內(nèi)管刷洗后重新置入。卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第25頁(yè)護(hù)理辦法②注意引流物性狀每日觀(guān)察引流液顏色、性狀是否有血液、血凝塊、腸液、膽汁、胰液及時(shí)處理。卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第26頁(yè)護(hù)理辦法③統(tǒng)計(jì)引流量多少準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)沖洗鹽水總量及引流瓶中引流量，二者之差為沖洗量。卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第27頁(yè)護(hù)理辦法④保持負(fù)壓穩(wěn)定a.負(fù)壓過(guò)大造成組織損傷甚至出血b.負(fù)壓過(guò)小則造成引流不暢

c.0.02—0.04MPa可維持壓力基本穩(wěn)定d.速度以沖洗液顏色而定卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第28頁(yè)護(hù)理辦法⑤定時(shí)清洗吸引管及引流瓶保持管壁、瓶壁清潔，及時(shí)去除附著物；保持瓶壁閉合、密封狀態(tài)，必要時(shí)可更換新管路及引流瓶卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第29頁(yè)護(hù)理辦法⑥預(yù)防滴水雙套管脫出a.妥善固定預(yù)防脫出尤其術(shù)中置管者

（前三天尤其注意）b.翻身時(shí)注意管路安置妥當(dāng)，防止脫出卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第30頁(yè)護(hù)理辦法⑦滴水雙套管周?chē)つw護(hù)理a.分泌物較多時(shí)及時(shí)消毒清理、保持局部清潔干燥b.管?chē)つw紅腫、壓痛顯著往往提醒引流不暢，局部有炎癥卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第31頁(yè)皮膚相關(guān)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理辦法卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第32頁(yè)

護(hù)理問(wèn)題1.壓瘡：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)

2.皮膚完整性受損：2.1口唇：與呼吸機(jī)管道壓迫相關(guān)2.2雙套管周?chē)つw：與滲出液刺激相關(guān)2.3上臂皮膚：與外周應(yīng)用多巴胺相關(guān)

卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第33頁(yè)枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1.壓瘡：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)平臥位時(shí)壓瘡好發(fā)部位卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第34頁(yè)耳部肩峰肋部髖部?jī)?nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)2、側(cè)臥位1.壓瘡：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)仰臥位時(shí)壓瘡好發(fā)部位卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第35頁(yè)壓瘡注意事項(xiàng)：勤交班

勤觀(guān)察

勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換營(yíng)養(yǎng)好卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第36頁(yè)

護(hù)理問(wèn)題1.壓瘡：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)

2.皮膚完整性受損：2.1口唇：與呼吸機(jī)管道壓迫相關(guān)2.2雙套管周?chē)つw：與滲出液刺激相關(guān)2.3上臂皮膚：與外周應(yīng)用多巴胺相關(guān)

卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第37頁(yè)2.1口唇皮膚完整性受損：

與呼吸機(jī)管道壓迫相關(guān)①.減輕局部受壓②.皮膚破損處外用藥品③.口腔護(hù)理卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第38頁(yè)預(yù)防管道堵塞保持局部皮膚清潔干燥外用保護(hù)劑造口膠造口粉凡士林2.2雙套管周?chē)つw完整性受損：

與滲出液刺激相關(guān)卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第39頁(yè)長(zhǎng)時(shí)間大劑量外周應(yīng)用多巴胺人為原因

2.3上臂皮膚完整性受損：

與外周應(yīng)用多巴胺相關(guān)卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第40頁(yè)卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第41頁(yè)皮膚、肌肉組織血管收縮興奮?、?受體外周血管阻力增加多巴胺升高血壓心、腎、腸系膜血興奮DA受體管擴(kuò)張?jiān)黾优K器供血

多巴胺藥理作用卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第42頁(yè)長(zhǎng)時(shí)間外周血管收縮大劑量應(yīng)用多巴胺血管內(nèi)膜受損外周血管通透性增加藥液外滲

外滲局部血管強(qiáng)烈收縮組織缺血缺氧滲出、壞死多巴胺造成組織壞死原理卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第43頁(yè)正確應(yīng)用方法不論多巴胺濃度大小，盡可能選擇深靜脈注射若選擇周?chē)軙r(shí)，應(yīng)選擇大血管同一靜脈給藥時(shí)間<2小時(shí)，及時(shí)更換血管局部外敷血管擴(kuò)張藥品嚴(yán)密觀(guān)察靜脈穿刺部位皮膚情況，如有異常及時(shí)處理卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第44頁(yè)早期傷口（紅腫、疼痛、伴或不伴有水泡）1.停頓輸液，回抽藥液2.局部采取50%硫酸鎂溶液或75%酒精溶液濕敷3.紅外線(xiàn)烤燈局部照射，促進(jìn)局部血管擴(kuò)張4.保護(hù)局部皮膚，抽出水泡中液體外滲早期處理卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第45頁(yè)卵巢癌術(shù)后化療合并腸梗阻的治療專(zhuān)家講座第46頁(yè)壓瘡

壞死燒燙傷