肝硬化曲張靜脈出血治療的進(jìn)展第1頁(yè)/共54頁(yè)門脈高壓曲張靜脈出血治療的進(jìn)展第2頁(yè)/共54頁(yè)肝炎肝硬化門脈高壓癥發(fā)病大國(guó)血吸蟲(chóng)病每年新發(fā)病例數(shù)10萬(wàn)至少有一半發(fā)生門脈高壓

冷希圣：中華普通外科雜志2002.3:133第3頁(yè)/共54頁(yè)肝硬化門靜脈高壓的自然病程北京大學(xué)人民醫(yī)院資料死于大出血42%

死于肝衰40%

死于肝癌及其他合并癥12%國(guó)外綜合資料

1/3死于上消化道出血

1/3死于肝功能衰竭

1/3死于肝癌及其他原因第4頁(yè)/共54頁(yè)肝硬化門靜脈高壓的自然病程絕大多數(shù)肝硬化患者,最終會(huì)形成靜脈曲張其中食管靜脈曲張的發(fā)生率相對(duì)最高在最初確診的肝硬化代償期患者中,大約40％存在食管靜脈曲張?jiān)陔S后的隨訪中,每年大約5％患者新出現(xiàn)靜脈曲張

BoschJ,etal.JHepatol.2003;38:S54SchepisF,etal.Hepatology2001;33:333第5頁(yè)/共54頁(yè)第6頁(yè)/共54頁(yè)肝硬化門靜脈高壓的自然病程曲張靜脈一旦形成就會(huì)由小變大,大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血,未經(jīng)處理的患者2年內(nèi)發(fā)生曲張靜脈破裂出血者為8～35％.預(yù)測(cè)曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)指標(biāo)

曲張靜脈的大小內(nèi)鏡見(jiàn)紅色征肝功能損傷程度（用Child-Pugh分級(jí)）肝靜脈壓力梯度（HVPG）第7頁(yè)/共54頁(yè)JHepatol.2003;38:266第8頁(yè)/共54頁(yè)1y3y5y99%VS.

93%86%VS.75%70%VS.53%GroszmannRJ,etal.NEngJMed2005;353:2254第9頁(yè)/共54頁(yè)肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ)

門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎(chǔ)因此,治療目標(biāo)是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或從基線水平下調(diào)至少20％第10頁(yè)/共54頁(yè)

曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈壁的張力升高，一旦曲張靜脈壁的壓力超過(guò)靜脈的彈力限度時(shí)，便導(dǎo)致曲張靜脈的破裂與出血

肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ)第11頁(yè)/共54頁(yè)肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1Step2預(yù)防首次出血控制急性活動(dòng)性出血Step3防治再出血第12頁(yè)/共54頁(yè)

初級(jí)預(yù)防應(yīng)達(dá)到三個(gè)目的

防止曲張靜脈的形成阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血

初級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血第13頁(yè)/共54頁(yè)非選擇性β受體阻滯劑能否有效的預(yù)防曲張靜脈的形成目前尚無(wú)定論,還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證與總結(jié).在2005年BavenoIV共識(shí)中不推薦使用（循證等級(jí)：1b;A）防止曲張靜脈的形成[pre-primaryprophylaxis]Ref:FranchisRD.JHepatol.2005;43:167第14頁(yè)/共54頁(yè)研究最佳證據(jù)分級(jí)

推薦分級(jí) 證據(jù)類別 病因、治療、預(yù)防證據(jù)A 1a RCTs，系統(tǒng)綜述

1b 單項(xiàng)RCT，95%可信限較窄

1c 全或無(wú)(傳統(tǒng)治療全部無(wú)效)B 2a 隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述

2b 單項(xiàng)隊(duì)列研究及質(zhì)量差的RCT 2c 結(jié)局研究

3a 病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述

3b 單項(xiàng)病例對(duì)照研究C 4 病例分析或質(zhì)量差的病例對(duì)照研究D 5 沒(méi)有分析評(píng)價(jià)的專家意見(jiàn)第15頁(yè)/共54頁(yè)歐洲一項(xiàng)為期2年研究阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展CalesP,etal.EurJGastroenterolHepatol.1999;11:741

第16頁(yè)/共54頁(yè)意大利一項(xiàng)研究（161病人隨訪3年）受體抑制劑能防止小曲張靜脈向大的進(jìn)展阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展Ref:MerkelC,etal.Gastroenterology2004;127:476第17頁(yè)/共54頁(yè)結(jié)論非選擇性β受體阻滯劑能否有效的阻止小曲張靜脈向大曲張靜脈發(fā)展,目前也無(wú)定論,還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證與總結(jié).阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展第18頁(yè)/共54頁(yè)預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血藥物治療

非選擇性β受體阻滯劑是預(yù)防首次出血的基石和標(biāo)準(zhǔn)治療方案

,推薦使用(循證等級(jí):1b;A)

單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如5-單硝酸異山梨醇（ISMN）未證實(shí)是有效的,不推薦單用（循證等級(jí):1b;A）聯(lián)合用藥（非選擇性β受體阻滯劑＋I(xiàn)SMN或非選擇性β受體阻滯劑＋螺內(nèi)酯）并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑,故也不推薦聯(lián)合用藥

第19頁(yè)/共54頁(yè)

β受體阻滯劑臨床治療過(guò)程中的具體問(wèn)題

15％的患者存在使用β受體阻滯劑的禁忌癥16～20％患者出現(xiàn)藥物副作用，其中6～12％的患者因嚴(yán)重的副作用而被迫終止治療約20～35％的能達(dá)標(biāo)即良好應(yīng)答

HVPG下降至12mmHg和/或從基線水平下調(diào)至少20％使靜息時(shí)心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息時(shí)心率達(dá)50～60次/分第20頁(yè)/共54頁(yè)

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下套扎治療（endoscopebandligation,EBL）能有效預(yù)防食管曲張靜脈首次出血（循證等級(jí)：1b;A）預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血第21頁(yè)/共54頁(yè)Ref：KhurooMS.etal.AlimentpharmacolTher2005;21:1435EBL預(yù)防首次出血【Meta-分析結(jié)果】第22頁(yè)/共54頁(yè)Meta-分析結(jié)果：EBL與BB在預(yù)防首次出血方面的療效比較（RCT）－－EBL更為有效預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血第23頁(yè)/共54頁(yè)Meta-分析：非選擇性β受體阻滯劑VS.EBL預(yù)防首次出血－－對(duì)生存率無(wú)影響預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血第24頁(yè)/共54頁(yè)預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果是否優(yōu)于單一治療目前臨床資料不多,有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證.β受體阻滯劑+EBL在預(yù)防首次出血與生存率方面并不優(yōu)于EBL.但聯(lián)合組再出血率低于單用EBL組.

Ref：SarinSK.Etal.AmJGastrenterol.2005;100:79第25頁(yè)/共54頁(yè)初級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則第26頁(yè)/共54頁(yè)控制急性活動(dòng)性出血維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定--重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇控制急性出血與早期再出血

預(yù)防和治療并發(fā)癥第27頁(yè)/共54頁(yè)臥床、禁食、保持氣道通暢,密切監(jiān)測(cè)生命體征及出血情況.補(bǔ)充凝血因子、迅速建立靜脈通道以維持循環(huán)血容量穩(wěn)定,必要時(shí)輸血.在補(bǔ)充血容量尤其是輸血時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎,一般以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及血紅蛋白維持在8g/L左右即可.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定--重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇第28頁(yè)/共54頁(yè)多中心RCT資料食管靜脈曲張患者應(yīng)使用血管活性藥物包括(特利加壓素/生長(zhǎng)抑素/奧曲肽/血管加壓素）2～5d.(循證等級(jí):1a;A)生長(zhǎng)抑素雙倍劑量?jī)?yōu)于單倍劑量控制急性出血與早期再出血－藥物治療

第29頁(yè)/共54頁(yè)

急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約90％的急性曲張靜脈出血的患者EST能達(dá)到有效止血控制急性出血與早期再出血－內(nèi)鏡治療

第30頁(yè)/共54頁(yè)Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍優(yōu)于ESTJuanCarlosGarcia-PagánandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology(2005)2,526-535第31頁(yè)/共54頁(yè)就并發(fā)癥而言,EBL少于EST.Ref:Helmy

Aetal.

Alimentpharmacolther.2001;15:575第32頁(yè)/共54頁(yè)感染大約20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染入院后形成感染的增加到50％,在入院14天內(nèi)感染的發(fā)生率為35％～66％.在入院的7天內(nèi),感染與出血控制失敗、早期再出血及早期死亡存在相關(guān)性。預(yù)防和治療并發(fā)癥第33頁(yè)/共54頁(yè)感染的機(jī)制與對(duì)門靜脈壓力的影響第34頁(yè)/共54頁(yè)出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效控制感染和提高生存率

Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:253第35頁(yè)/共54頁(yè)強(qiáng)調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療急性曲張靜脈出血必不可少的步驟!!第36頁(yè)/共54頁(yè)控制急性活動(dòng)性出血－一線治療失敗的處理

8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血

三腔管壓迫止血只是短期臨時(shí)性治療措施急診外科分流或斷流手術(shù)

TIPS—尤其適合Child-PughC級(jí)患者第37頁(yè)/共54頁(yè)第38頁(yè)/共54頁(yè)第39頁(yè)/共54頁(yè)急性出血的治療措施與臨床選擇原則

出血控制出血控制第40頁(yè)/共54頁(yè)防治再出血預(yù)防再出血的主要措施

藥物治療內(nèi)鏡治療聯(lián)合治療TIPS外科分流手術(shù)第41頁(yè)/共54頁(yè)預(yù)防再出血－藥物治療

β受體阻滯劑能降低再出血風(fēng)險(xiǎn),在改善生存率和降低再出血率的有效性方面與EST類似.單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如5-單硝酸異山梨醇未證實(shí)是有效的.

第42頁(yè)/共54頁(yè)

首選EBL，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射，硬化劑治療能降低再出血率和提高生存率。

預(yù)防再出血－藥物治療第43頁(yè)/共54頁(yè)Ref:Hepatology2005;41:572β受體阻滯劑聯(lián)合EST并不優(yōu)于單獨(dú)β受體阻滯劑治療效果近期完成的多中心臨床研究證實(shí)EBL聯(lián)合β受體阻滯劑治療，在控制再出血方面優(yōu)于β受體阻滯劑單獨(dú)治療,但對(duì)死亡率改善方面無(wú)差異預(yù)防再出血－聯(lián)合治療第44頁(yè)/共54頁(yè)Meta-分析結(jié)論：－與內(nèi)鏡治療相比,TIPS顯著減低再出血率（分別為47％VS.19％,P<0.001）,但死亡率兩者無(wú)差別.也有研究提示TIPS組生存率低于內(nèi)鏡治療組,并且在隨訪過(guò)程中TIPS組更易發(fā)生肝性腦病并發(fā)癥－最近的一項(xiàng)成本效果分析表明,與EST相比TIPS并不占優(yōu)勢(shì).－與藥物治療（普萘洛爾+ISMN）相比,TIPS治療對(duì)生存率無(wú)影響,但再出血率明顯增高（13％VS.49％）,而且TIPS治療的費(fèi)用高、肝性腦病并發(fā)癥多因此,目前的推薦方案中TIPS不是一線措施,只是作為藥物治療和內(nèi)鏡治療后仍有再出血者的一種挽救治療方法

預(yù)防再出血－TIPSS第