臨床運動療法學(xué)臨床運動療法學(xué)第1頁

顱腦損傷（TBI）是因為創(chuàng)傷所致腦部損傷，可造成意識喪失、記憶缺失及神經(jīng)功效障礙，是青年人因創(chuàng)傷致死主要原因之一。原因：戰(zhàn)時：火器、利器、爆炸、工事或建筑物坍毀撞、壓和平時期：交通事故、工傷、運動損傷、跌倒、利器車禍是美國最常見原因，占49％臨床運動療法學(xué)第2頁

我國20世紀80年代進行六大城市神經(jīng)系統(tǒng)疾病流行病學(xué)調(diào)查，顱腦損傷患病率為783.3/10萬，僅次于腦血管病。美國因顱腦損傷造成死亡或住院治療者約為180~220/10萬，每年有50萬新增病例，每年約有8萬人死于顱腦損傷。輕、中及重度顱腦損傷病死率為0％、7％和58％，致殘率為10％、66％和100％。顱腦損傷占全身各處損傷10％~20％，病死率居首位。臨床運動療法學(xué)第3頁

功效障礙：運動、言語、認知功效障礙常見認知損害：注意力及覺醒、記憶、感覺及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為功效障礙。成年患者在傷后6個月內(nèi)開始恢復(fù)，普通需2年左右功效漸穩(wěn)定。兒童患者預(yù)后很好，短期內(nèi)恢復(fù)良好。顱腦損傷對傷者本人及其家庭、經(jīng)濟和社會影響巨大。世界各國一個嚴重社會問題臨床運動療法學(xué)第4頁第一節(jié)顱腦損傷臨床診治

主要包括顱腦損傷分類診療、病理及臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、治療標準以及各種并發(fā)癥防治。一、分類診療（一）按損傷性質(zhì)分類閉合性顱腦損傷：頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，腦膜完整，無腦脊液漏。開放性顱腦損傷：銳器或火器直接造成，伴頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏。臨床運動療法學(xué)第5頁

閉合性顱腦損傷機制：①接觸力：物體與頭部直接碰撞，因為沖擊造成局部腦損傷②慣性力：因為受傷瞬間頭部減速或加速運動，使腦組織在顱內(nèi)急速移位而造成損傷。沖擊傷：受力側(cè)腦損傷對沖傷：對側(cè)損傷臨床運動療法學(xué)第6頁（二）按損傷程度分類

格拉斯哥昏迷量表（GCS）及昏迷時間（表3-1）臨床運動療法學(xué)第7頁（三）按損傷部位分類

1、頭皮損傷（1）頭皮血腫：多因鈍器傷所致皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫（2）頭皮裂傷：由銳器或鈍器傷所致可引發(fā)失血性休克壓迫止血、清創(chuàng)縫合（3）頭皮撕脫傷：頭皮自帽狀腱膜下層被撕脫所致可造成失血性或疼痛性休克在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染前提下行植皮術(shù)。臨床運動療法學(xué)第8頁2、顱骨骨折（1）顱蓋骨折（2）顱底骨折①顱前窩骨折：“熊貓眼”征（鼻出血、眶周廣泛淤血）廣泛球結(jié)膜下淤血斑腦脊液鼻漏（腦膜、骨膜均破裂）②顱中窩骨折：腦脊液鼻漏、耳漏、第Ⅱ至第Ⅷ對顱神經(jīng)損傷致命性鼻出血或耳出血（頸內(nèi)動脈受損）③顱后窩骨折：乳突、枕下部皮下淤血，第Ⅸ至Ⅻ對顱神經(jīng)損傷臨床運動療法學(xué)第9頁3、腦損傷（1）腦震蕩受傷時短暫意識障礙，不超出半小時清醒后有不一樣程度逆行性和順行性遺忘傷后記憶喪失時間長短是判斷損傷程度最好標準神經(jīng)系統(tǒng)檢驗無陽性體征腦脊液檢驗無紅細胞

CT檢驗顱內(nèi)無異常發(fā)覺臨床運動療法學(xué)第10頁（2）彌漫性軸索損傷慣性力所致，腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷病變：大腦半球、胼胝體、小腦、腦干無顱內(nèi)占位或缺血性損害表現(xiàn)為連續(xù)昏迷

MRI：腦白質(zhì)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)、第三腦室周圍多個點狀小出血點臨床運動療法學(xué)第11頁（3）腦挫裂傷腦挫裂傷好發(fā)于額葉和顳葉合并硬膜下血腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)性改變：腦水腫、顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)：意識障礙、局灶癥狀和體征、顱內(nèi)壓增高、腦疝

CT檢驗：了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況，損傷部位表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在點、片狀高密度出血灶。臨床運動療法學(xué)第12頁（4）原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷判別：癥狀和體征在損傷當初即出現(xiàn)不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)常與彌漫性腦損傷并存?zhèn)蟪潭容^深昏迷有腦干損傷癥狀和體征病理改變：腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化

MRI檢驗：了解損傷部位及范圍臨床運動療法學(xué)第13頁（5）顱內(nèi)血腫

1）硬膜外血腫：位于顱蓋部，血液積于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間視血腫大小可有意識障礙、瞳孔異常、錐體束征及生命體征改變

CT檢驗：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有梭形密度增高影，可明確部位、出血量、腦室受壓情況及中線移位情況等。臨床運動療法學(xué)第14頁2）硬膜下血腫：約占嚴重顱腦損傷患者30％復(fù)合性血腫：對沖性腦挫裂傷所致，額極、顳極及其底面單純性血腫：腦表面與靜脈竇之間橋靜脈破裂所致，血腫廣泛覆蓋于大腦半球表面。合并腦挫傷及繼發(fā)腦水腫可有意識障礙、顱內(nèi)壓增高及腦挫傷表現(xiàn)

CT檢驗：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有高密度或混合密度新月形或半月形影臨床運動療法學(xué)第15頁3）腦內(nèi)血腫；淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中深部血腫：多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦表面可無顯著挫傷臨床表現(xiàn)：進行性意識障礙加重及局灶癥狀。

CT檢驗：腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度影血腫周圍低密度水腫區(qū)臨床運動療法學(xué)第16頁4）腦室內(nèi)出血：多見于腦室鄰近腦內(nèi)出血破人腦室，出血量大者可形成血腫。臨床表現(xiàn)：有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其它血腫癥狀堵塞腦脊液循環(huán)造成腦積水，急性顱內(nèi)壓增高

CT檢驗：腦室擴充、腦室內(nèi)高密度或中等密度影臨床運動療法學(xué)第17頁5）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：傷后首次CT檢驗時無血腫，而在以后CT檢驗中發(fā)覺了血腫，或在原無血腫部位發(fā)覺了新血腫。臨床表現(xiàn)：傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定時后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重臨床運動療法學(xué)第18頁二、臨床治療標準早期治療重點：及時處理繼發(fā)性腦損傷腦疝預(yù)防和早期發(fā)覺顱內(nèi)血腫發(fā)覺和處理原發(fā)性腦損傷處理：對發(fā)生昏迷、高熱等護理和對癥治療預(yù)防并發(fā)癥有手術(shù)指征則及時手術(shù)，盡早解除腦受壓臨床運動療法學(xué)第19頁（一）病情觀察判別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷主要伎倆早期發(fā)覺腦疝、判斷療效、調(diào)整改療方案病情觀察重點：意識情況瞳孔神經(jīng)系體征生命體征臨床運動療法學(xué)第20頁（二）急診處理要求

1、輕型顱腦損傷

1）留急診室觀察24小時

2）意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征改變

3）顱骨X-線檢驗，必要時行頭顱CT檢驗

4）對癥處理

5）向家眷交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能臨床運動療法學(xué)第21頁2、中型顱腦損傷

1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者須住院

2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征改變

3）顱骨X-線檢驗，必要時行頭顱CT檢驗

4）對癥處理。

5）有病情改變時，復(fù)查頭顱CT，作好隨時手術(shù)準備工作臨床運動療法學(xué)第22頁3、重型顱腦損傷

1）住院或重癥監(jiān)護病房

2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征改變

3）頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測

4）主動處理高熱、躁動、癲癇有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好周圍循環(huán)和腦灌注壓

5）昏迷護理與治療，首先確保呼吸道通暢

6）有手術(shù)指征者盡早手術(shù)有腦疝時，先給予20％甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，馬上手術(shù)臨床運動療法學(xué)第23頁（三）昏迷病人護理與治療保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定、防治并發(fā)癥、綜合促醒治療①確保呼吸道通暢、主動防治呼吸道感染②確保營養(yǎng)支持、提升機體免疫力及修復(fù)能力③促醒治療：早期防治腦水腫及時解除顱內(nèi)壓增高神經(jīng)營養(yǎng)藥品康復(fù)治療高壓氧治療④注意防治壓瘡、堅持定時翻身拍背⑤嚴格無菌導(dǎo)尿、防治尿路感染臨床運動療法學(xué)第24頁（四）腦水腫治療：脫水治療適應(yīng)癥：病情較重顱腦損傷有猛烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

CT檢驗發(fā)覺腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)治療前后常見藥品：20％甘露醇、速尿、白蛋白要監(jiān)測血電解質(zhì)、酸堿平衡及腎功效等，適當補充液體與電解質(zhì)，維持正常尿量，維持良好周圍循環(huán)和腦灌注壓。臨床運動療法學(xué)第25頁（五）手術(shù)治療

1、開放性腦損傷盡早清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷清創(chuàng)由淺而深，逐層進行，徹底去除碎骨片、頭發(fā)等異物。

2、閉合性腦損傷顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引發(fā)顱內(nèi)壓增高合并腦疝；其次為顱內(nèi)血腫引發(fā)局灶性腦損害臨床運動療法學(xué)第26頁

顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：①意識障礙程度逐步加深②顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力在270mmH2O以上，并呈進行性升高表現(xiàn)③有局灶性腦損害體征④無顯著意識障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，但CT檢驗血腫較大(幕上者>40ml，幕下者>10ml)；或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位顯著(移位>1cm)、腦室或腦池受壓顯著者；⑤在非手術(shù)治療過程中病情惡化者臨床運動療法學(xué)第27頁

重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征：①意識障礙進行性加重或有一側(cè)瞳孔散大腦疝表現(xiàn)②CT檢驗發(fā)覺中線結(jié)構(gòu)顯著移位、腦室顯著受壓；③在脫水等治療過程中病情惡化者常見手術(shù)方式：開顱血腫去除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)臨床運動療法學(xué)第28頁

三、并發(fā)癥防治（一）高熱常見原因：腦干或下丘腦損傷呼吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染依據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選取合理抗生素中樞性高熱：物理降溫：冰帽，頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋冬眠療法：氯丙嗪及異丙嗪各25~50mg，肌注或靜注，20分鐘后物理降溫，保持直腸溫度36℃左右。臨床運動療法學(xué)第29頁（二）躁動觀察期間患者突然躁動不安，常為意識惡化預(yù)兆，提醒有顱內(nèi)血腫或腦水腫可能。意識含糊患者出現(xiàn)躁動，可能是疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留、體位或環(huán)境不適等引發(fā)。（三）蛛網(wǎng)膜下腔出血有頭痛、發(fā)燒、頸強直等表現(xiàn)，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理。傷后2~3天病情趨于穩(wěn)定后，每日或隔日行腰椎穿刺，放出適量血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。臨床運動療法學(xué)第30頁（四）繼發(fā)性癲癇大腦皮質(zhì)運動區(qū)、額葉及頂葉皮質(zhì)區(qū)損傷易發(fā)生預(yù)防發(fā)作：笨妥英鈉0.1g、3次/d、口服發(fā)作時：安定10~20mg，靜脈注射控制后：繼續(xù)服藥1~2年并逐步減量（五）消化道出血嚴重顱腦損傷、下丘腦或腦干損傷時可引發(fā)發(fā)生消化道出血時，應(yīng)停頓使用激素治療：止血、制酸、收縮胃黏膜等藥品洛賽克40mg、靜注，病情穩(wěn)定后，20~40mg/日臨床運動療法學(xué)第31頁（六）尿崩下丘腦受損所致尿量>4000ml，尿比重<1.005

垂體后葉素，首次2.5~5u，皮下注射，統(tǒng)計每小時尿量，若超出200ml，追加1次用藥。（七）急性神經(jīng)源性肺水腫下丘腦或腦干損傷呼吸困難、咯血性泡沫痰、肺部水泡音患者頭胸稍高位以降低回心血量氣管切開，保持呼吸道通暢必要時用呼吸執(zhí)輔助呼吸，行呼吸終末正壓換氣速尿40mg、地塞米松10mg、西地蘭0.4mg加入50％GS40ml中靜脈注射臨床運動療法學(xué)第32頁第二節(jié)顱腦損傷臨床康復(fù)

中、重度顱腦損傷，認知功效障礙尤其突出認知功效損害包含：注意力及覺醒記憶感覺及知覺語言及交流情緒智力行為臨床運動療法學(xué)第33頁

一、康復(fù)評定（一）嚴重程度評定顱腦損傷嚴重程度主要依據(jù)昏迷時間、傷后遺忘(PTA)連續(xù)時間來確定。臨床運動療法學(xué)第34頁1、格拉斯哥昏迷量表(GCS)

是顱腦損傷評定中最常見一個國際性評定量表。反應(yīng)急性期損傷嚴重程度可靠指標(表3-1)。

臨床運動療法學(xué)第35頁

2、蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢驗(GOAT)

評定傷后遺忘(PTA)客觀可靠方法提問方式了解患者連續(xù)記憶是否恢復(fù)患者回答不正確時按要求扣分，將100減去總扣分為得分。滿分：100分正常：75~100分邊緣：66~74分異常：<66分到達75分才能夠認為是脫離了PTA(表3-2)臨床運動療法學(xué)第36頁臨床運動療法學(xué)第37頁3、Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(HRB)

神經(jīng)心理學(xué)是研究腦與行為關(guān)系心理學(xué)分支(表3-3)

臨床運動療法學(xué)第38頁4、顱腦損傷嚴重程度綜合評定(表3-4)

臨床運動療法學(xué)第39頁（二）功效預(yù)后評定

1、常見格拉斯哥預(yù)后量表(GCS)

是對顱腦損傷患者恢復(fù)及其結(jié)局進行評定依據(jù)能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)，生活能否自理等指標將殘疾嚴重程度分為5個等級(表3-5)：死亡植物狀態(tài)重度殘疾中度殘疾恢復(fù)良好臨床運動療法學(xué)第40頁臨床運動療法學(xué)第41頁2、殘疾分級量表(DRS)評定中/重度殘疾功效狀態(tài)及其隨時間改變情況前3項反應(yīng)喚醒、覺醒和反應(yīng)能力第4項反應(yīng)自理生活方面認知能力第5項反應(yīng)生活獨立水平第6項反應(yīng)心理社會適應(yīng)能力(表3-6)依據(jù)殘疾評分量表評出殘疾水平分為：無殘疾(0分)重度殘疾(12~16分)輕殘疾(1分)極重度殘疾(17~21分)個別殘疾(2~3分)植物狀態(tài)(22~24分)中度殘疾(4~6分)極度植物狀態(tài)(x~29分)中重度殘疾(7~11分)死亡(30分)臨床運動療法學(xué)第42頁臨床運動療法學(xué)第43頁3、綜合評定量表：入院后馬上評定患者預(yù)后

我國學(xué)者提出綜合評定量表(表3-7)臨床運動療法學(xué)第44頁（三）認知功效評定認知指大腦處理、儲存、回想和應(yīng)用信息能力，即知識取得、組織和應(yīng)用過程，是大家了解外界事物活動。表達功效和行為智力過程，是人類適應(yīng)周圍環(huán)境才智。感知是指大腦將感覺信息綜合為有含義認識能力。臨床運動療法學(xué)第45頁

顱腦損傷可造成患者感知及認知功效障礙造成對外界環(huán)境感知和適應(yīng)困難引發(fā)生活和社會適應(yīng)方面障礙感知障礙是指在感覺輸入系統(tǒng)完整情況下，大腦對感覺刺激認識和判別障礙，表現(xiàn)為失認癥和失用癥。臨床運動療法學(xué)第46頁

1、失認癥評定失認癥是對事物、人體認識能力喪失，包含視覺、聽覺、觸覺及對身體部位認識能力喪失。（1）單側(cè)忽略患者對大腦損傷對側(cè)二分之一視野內(nèi)物體位置關(guān)系不能識別。臨床運動療法學(xué)第47頁1）Albert劃杠測驗：由40條2.5cm長短線在不一樣方向有規(guī)律地分布在一張16開紙左、中、右方位，讓患者用筆與線條正交地刪去。

臨床運動療法學(xué)第48頁2）字母刪除試驗：在紙上排列6行字母或數(shù)字，每行大約60個，字母隨機出現(xiàn)，讓患者刪掉指定字母或數(shù)字。臨床運動療法學(xué)第49頁3）高聲朗誦測驗：高聲朗誦一段文字，能夠發(fā)覺空間閱讀障礙，表現(xiàn)在閱讀時另起一行困難，經(jīng)常遺漏左半邊字母和音節(jié)。

4）平分直線測驗：將一直線平分，可顯示中段判斷錯誤，常偏向大腦損傷側(cè)。臨床運動療法學(xué)第50頁（2）疾病失認患者不認可自已經(jīng)有病，因而安然自得，對自己不關(guān)心，冷淡，反應(yīng)遲鈍。（3）視覺失認患者對所見物體、顏色、圖畫不能區(qū)分其名稱和作用，但一經(jīng)觸摸或聽到聲音或嗅到氣味，則常能說出。

臨床運動療法學(xué)第51頁（4）Gerstmam綜合征

1）左右失定向：叫出身體某一部位名稱，囑患者舉起對應(yīng)個別指患者一側(cè)肢體，讓患者回答左/右側(cè)

2）手指失認：檢驗者說出左/右側(cè)手指名稱，讓患者舉起對應(yīng)手指，或指出檢驗者對應(yīng)手指。

3）失寫：讓患者寫下檢驗者口述短句

4）失算：重癥患者不能完成一位數(shù)字加、減、乘輕癥患者不能完成兩位數(shù)字加、減臨床運動療法學(xué)第52頁2、失用癥評定（1）結(jié)構(gòu)性失用患者不能描繪或搭拼簡單圖形（2）運動失用患者不能按命令執(zhí)行上肢動作，如洗險、刷牙、梳頭等，但可自動地完成這些動作常見Goodglass失用試驗評定：吹火柴、用吸管吸飲料刷牙、錘釘子踢球做拳擊姿勢、正步走臨床運動療法學(xué)第53頁（3）穿衣失用是視覺空間失認一個失用癥對衣服各部位識別不清，因而不能穿衣讓患者給玩具娃娃穿衣，如不能則為陽性患者穿衣時出現(xiàn)正反不分、穿衣及系鞋帶困難或不能在合理時間內(nèi)完成均為陽性。臨床運動療法學(xué)第54頁（4）意念性失用意念中樞受損時不能產(chǎn)生運動意念，即使肌力、肌張力、感覺、協(xié)調(diào)能力正常也不能產(chǎn)生運動。對復(fù)雜精細動作失去正確觀念，各種基礎(chǔ)動作邏輯次序紊亂。患者能完成份解動作，但不能完成完整動作。

臨床運動療法學(xué)第55頁

讓患者用火柴點煙，再將香煙放在嘴上，患者可能用煙去擦火柴盒，把火柴放在嘴里當做香煙。在日常生活中經(jīng)常作出用牙刷梳頭、用筷子寫字、用飯勺刷衣等動作。模仿動作普通無障礙

臨床運動療法學(xué)第56頁

活動邏輯試驗：茶葉、茶壺、暖水瓶和茶杯，讓患者泡茶。牙膏、牙刷放在桌上，讓患者打開牙膏蓋，拿起牙刷，將牙膏擠在牙刷上，然后刷牙。信紙、信封、郵票、漿糊放在桌子上，讓患者折好信紙，放入信封，封好口，貼上郵票。臨床運動療法學(xué)第57頁（5）意念運動性失用意念中樞與運動中樞之間聯(lián)絡(luò)受損運動意念不能傳到達運動中樞，所以患者不能執(zhí)行運動口頭指令，也不能模仿他人動作。因為運動中樞對過去學(xué)會運動仍有記憶，有時能無意識、自動地進行常規(guī)運動。表現(xiàn)為可進行無意識運動卻不能進行有意識活動。臨床運動療法學(xué)第58頁3、記憶評定韋氏記憶量表(WMS)進行評定。簡單方法：①機械記憶：倒背數(shù)字，題為3-8-5，復(fù)述5-8-3。最多7位數(shù)，記分方法以正確最多位數(shù)為準，時限為60秒。②視覺再生；看一幅畫30秒，然后將其蓋上，在紙上默畫出來，時限為120秒。③規(guī)律記憶：從1起，每次加3。如1、4、7……數(shù)到40停頓。統(tǒng)計錯誤次數(shù)和數(shù)到40所需時間。臨床運動療法學(xué)第59頁4、注意評定（1）視跟蹤和區(qū)分

1）視跟蹤：讓患者看一個左右上下移動光源，觀察患者視線隨之移動能力。

2）形狀辯別：讓患者復(fù)制垂線、圓、正方形、A3）別字母：讓患者用筆以最快速度刪去一列字母中某個字母。臨床運動療法學(xué)第60頁（2）數(shù)和詞識別

1）聽認字母：醫(yī)生在60秒內(nèi)以每秒一個速度念無規(guī)則排列字母，其中有10個為指定同一字母，讓患者每聽到此字母時舉一下手。

2）重復(fù)數(shù)字：醫(yī)生以每秒一個速度給患者念隨機排列數(shù)目字，從2個開始，每念完一系列讓患者重復(fù)一次，一直到患者不能重復(fù)為止。

3）詞識別：向患者播放一段錄音，內(nèi)有一段短文，其中有一定數(shù)量指定詞，讓患者每聽到指定詞舉一次手。臨床運動療法學(xué)第61頁5、思維評定①找規(guī)律(從圖形、數(shù)字中)②將排列字、詞組成一個有意義句子③邏輯推理

6、嚴重認知障礙評定簡明精神狀態(tài)檢驗(MMSE)臨床運動療法學(xué)第62頁臨床運動療法學(xué)第63頁

7、認知障礙成套測驗（1）HBB神經(jīng)心理成套測驗(HRB)1947年由美國心理學(xué)家在研究腦行為時制訂一套綜合性能力測驗，評定認知功效和腦損傷程度(慢性期)神經(jīng)心理學(xué)測驗。（2）LOCTA認知功效成套測驗(LOCTA)

評定腦外傷認知功效障礙成套測驗，內(nèi)容分為四大類：定向力、知覺、視運動組織及思維運作檢驗，共20項測驗。臨床運動療法學(xué)第64頁臨床運動療法學(xué)第65頁8、認知功效障礙嚴重程度分級(表3-8)

臨床運動療法學(xué)第66頁（四）情緒障礙評定

常見情緒障礙(表3-9)臨床運動療法學(xué)第67頁（五）行為障礙評定

1、發(fā)作性失控額葉內(nèi)部損傷所致無誘因、無預(yù)謀、無計劃突然發(fā)作直接作用于最近人或物如打破家俱、向人吐唾沫、抓傷他人以及其它狂亂行為等發(fā)作時間短，發(fā)作后有自責(zé)感臨床運動療法學(xué)第68頁2、負性行為障礙額葉和腦干部位受損精神運動遲滯，感情冷淡、失去主動性患者往往不愿動、嗜睡即使是日常生活中最簡單、最常規(guī)活動也完成得十分困難

臨床運動療法學(xué)第69頁3、額葉攻擊行為又稱脫抑制攻擊行為，額葉受損所致對細小誘因后挫折發(fā)生過分反應(yīng)其行為直接針對誘因最常見是間歇性激惹，并逐步升級為一個完全與誘因不相當反應(yīng)。臨床運動療法學(xué)第70頁顱腦損傷患者常見器質(zhì)性行為障礙(表3-10)臨床運動療法學(xué)第71頁（六）顱腦損傷患者其它常見功效障礙評定言語障礙、吞咽障礙、知覺障礙評定運動障礙評定(痙攣、偏癱、共濟失調(diào)、手足徐動)

顱神經(jīng)損傷評定(面、位聽、動眼、滑車、外展和視神經(jīng))

遲發(fā)性癲癇評定

ADL、功效獨立性(FIM)評定

臨床運動療法學(xué)第72頁

二、康復(fù)治療顱腦損傷康復(fù)治療是綜合、詳細、有針對性學(xué)會代償方法，其次是設(shè)法恢復(fù)其缺失功效顱腦損傷后功效恢復(fù)可能機制：暫時損傷原因解除、神經(jīng)再生、功效重組、神經(jīng)突觸改變及特定能力學(xué)習(xí)等?？祻?fù)日標：感覺、運動、生活自理、認知、言語交流和社會生活功效恢復(fù)到可能到達最大程度。臨床運動療法學(xué)第73頁（一）昏迷和無意識期康復(fù)康復(fù)目標：盡可能排除影響意識恢復(fù)原因，防治各種并發(fā)癥（肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等）臨床運動療法學(xué)第74頁

促醒治療：

1、音樂刺激：選擇患者比較熟悉、喜愛音樂

2、穴位刺激：選擇頭針、體針及特定促醒穴位

3、語言刺激：患者家眷呼喚、講話及生活護理過程中語言

4、感覺刺激：治療師或家眷經(jīng)過關(guān)節(jié)被動運動、肢體按摩、撫摩及其它皮膚及關(guān)節(jié)刺激臨床運動療法學(xué)第75頁（二）行為恢復(fù)過程中康復(fù)治療

1、躁動不安康復(fù)處理一個神經(jīng)行為綜合征，包含認識混亂，極度情感不穩(wěn)定，運動活動過分，有身體或言語性攻擊?？祻?fù)處理：鎮(zhèn)靜藥品消除誘因：睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇降低刺激原因，允許患者一定程度情感宜泄，防止患者自傷或傷害他人。臨床運動療法學(xué)第76頁2、異常行為康復(fù)處理標準（1）一致性治療標準來降低破壞性行為，如同一時間、地點、環(huán)境及治療方法等給予適當解釋（2）在治療中給予適當勉勵，向正常行為看齊（3）讓患者清楚其行為造成影響，并從中吸收教訓(xùn)（4）建立責(zé)任感，控制患者一些不良行為（5）將興趣和努力結(jié)合，激發(fā)患者興趣和主動性（6）不要強迫患者留在不舒適環(huán)境中，適當改變環(huán)境（7）降低對患者刺激，用平靜語氣和身體語言（8）設(shè)法將患者注意力從挫折原因中引開臨床運動療法學(xué)第77頁（三）認知功效障礙康復(fù)治療認知是認識和了解事物過程總稱，包含感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。

1、失認癥訓(xùn)練（1）單側(cè)忽略訓(xùn)練法

1）不停提醒患者集中注意其忽略一側(cè)

2）站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練

3）觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激

4）患者所需物品放在忽略側(cè)，用患手越過中線去拿

5）勉勵患側(cè)上下肢主動參加翻身

6）在忽略側(cè)放色彩鮮艷物品提醒其對患側(cè)注意臨床運動療法學(xué)第78頁（2）視覺失認

1）顏色失認：用各種顏色圖片和拼板，先讓患者進行識別、學(xué)習(xí)，然后進行顏色匹配和拼出不一樣圖案，重復(fù)訓(xùn)練。

2）面容失認：先用親人照片，讓患者重復(fù)看，然后把親人照片混放在幾張無關(guān)照片中，讓患者識別親人照片。

3）方向失認：讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。

4）結(jié)構(gòu)失認：讓患者按治療師要求用火柴、積木、拼板等拼出不一樣圖案。如用彩色積木拼圖，先由治療師向患者演示拼出積木圖案，然后要求患者按其次序拼積木，正確后可加大難度。臨床運動療法學(xué)第79頁（3）Gerstmam綜合征

1）左右失認：重復(fù)識別身體左/右方，接著識別左/右方物體?？韶炌ㄓ谶\動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活中。

2）手指失認：給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指名稱，重復(fù)在不一樣手指上進行。

3）失讀：讓患者按自動語序識別和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提醒，幫助了解意義。

4）失寫：輔助患者書寫并通知所寫材料意義，健手書寫。臨床運動療法學(xué)第80頁2、失用癥訓(xùn)練先選取分解動作，逐步將分解動作連貫結(jié)合對難度大動作加強重復(fù)性訓(xùn)練先做粗大動作，再逐步練習(xí)精細運動技能（1）結(jié)構(gòu)性失用如訓(xùn)練患者對家庭常見物品排列、堆放等，治療師先示范，再讓患者模仿練習(xí)。開始時可給予較多暗示、提醒，有進步后再逐步降低暗示和提醒，并逐步增加難度。（2）運動失用假如訓(xùn)練患者完成刷牙動作，可將刷牙動作分解，示范給患者看，然后提醒患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中，經(jīng)過觸覺提醒完成一系列刷牙動作。臨床運動療法學(xué)第81頁（3）穿衣失用訓(xùn)練穿衣時，可暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步用言語指導(dǎo)并手把手地教患者穿衣。（4）意念性失用當患者不能按指令要求完成系列動作，如泡茶后品茗、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動作時，可經(jīng)過視覺暗示幫助患者。將連續(xù)動作分解，分步訓(xùn)練，在上一個動作將要結(jié)束時，提醒下一個動作，啟發(fā)患者有意識地活動。（5）意念運動性失用設(shè)法觸動其無意識自發(fā)運動。如要讓患者刷牙，能夠?qū)⒀浪⒎旁诨颊呤种?，?jīng)過觸覺提醒完成一系列刷牙動作。啟發(fā)患者無意識活動以到達治療目標。臨床運動療法學(xué)第82頁3、記憶訓(xùn)練（1）記憶訓(xùn)練課四個別組成：小組組員匯報家庭作業(yè)討論所經(jīng)歷實際記憶問題介紹一個新和切實可行記憶策略課程結(jié)束時介紹與家務(wù)相關(guān)作業(yè)臨床運動療法學(xué)第83頁1）姓名和面容記憶：用視覺想像幫助記憶姓名和面容，獨特面容特征用作姓名之間區(qū)分和聯(lián)絡(luò)。

2）單詞記憶：將單詞融入形象小說或句子中進行記憶。

3）日常生活活動記憶：建立恒定活動常規(guī)，讓患者不停重復(fù)和排練；可分解練習(xí)，從簡單到復(fù)雜；視、聽、觸、嗅和運動等各種感覺輸入配合訓(xùn)練。臨床運動療法學(xué)第84頁（2）輔助記憶法利用身體外部輔助物或提醒來幫助記憶方法

1）日志本：在患者能閱讀也能寫時應(yīng)用，也可由他人代寫。病人要理出主要成份、關(guān)鍵詞，開始時每15分鐘為一段作記事。

2）時間表：將規(guī)律每日活動制成醒目標時間表貼在患者常在場所

3）地圖：適合用于伴有空間、時間定向障礙患者，用大地圖、大羅馬字和鮮明路線表明常去地點和次序，方便利用。

4）鬧鐘、手表、各種電子輔助物：帶在手上報時電子表，將所需要做事情進行提醒。

5）記憶提醒工具：包含清單、標簽、記號、提醒等。臨床運動療法學(xué)第85頁4、注意力訓(xùn)練（1）猜測游戲取兩個杯子和一個彈球，讓患者注意看著，將一杯反扣在彈球上，讓患者指出球在哪個杯里。重復(fù)數(shù)次．如正確，改用兩個以上杯子和一個彈球。（2）刪除游戲在白紙上寫漢字、拼音、字母或圖形等，讓患者用筆刪去指定漢字、拼音、字母或圖形。（3）時間感患者按指令開啟秒表并于10秒內(nèi)自動按下停頓；以后延長至1分鐘，當誤差小于1~2秒時改為不讓患者看表，開啟后心算到10秒停頓，然后時間可延長至2分鐘；當每10秒鐘誤差不超出1.5秒時，改為一邊與患者講話，一邊讓患者進行上述訓(xùn)練。臨床運動療法學(xué)第86頁（4）數(shù)目次序讓患者按次序說出或?qū)懗?到10之間數(shù)字，或看數(shù)字卡片，讓其按次序排好。（5）代幣法在30分鐘治療中，每兩分鐘一次統(tǒng)計患者是否注意治療任務(wù)，連記5次作為行為基線。每當患者能注意治療時就給予代幣，可逐步提升給定位。臨床運動療法學(xué)第87頁5、處理問題能力訓(xùn)練（1）指出報紙中消息報紙首頁信息，如報紙名稱、大標題、日期指出報紙中專欄，如體育、商業(yè)、分類廣告尋找特殊信息，如球隊比賽比分、電影、天氣尋找由其自行決定消息，如購物、猜謎（2）排列數(shù)字給患者3張數(shù)字卡，讓其由小到大按次序排好，然后每次給一張數(shù)字卡，按大小插進已排好3張之間。（3）問題情況處理讓患者在紙上寫一個簡單動作步驟，如刷牙、將牙膏擠在牙刷上、清理牙膏和牙刷。臨床運動療法學(xué)第88頁（4）從普通到特殊推理從工具、動物、植物、職業(yè)、食品、運動等內(nèi)容中指出一項如食品，盡可能多地想出與其相關(guān)細項；可給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件項目，如運動，哪些運動需要跑步？哪些需要球？（5）分類一張有30項分屬于三類物品(如食品-家俱-衣服)名稱單子，讓患者分類?？杉毞譃橹参?、肉類、奶類。（6）作預(yù)算讓患者假設(shè)一個家庭在房租、水、電、食品等方面每個月開支賬目，哪一項花費最高或最低？各項開支每年總消耗？臨床運動療法學(xué)第89頁

三、顱腦損傷康復(fù)護理（一）康復(fù)護理觀察

1、精神狀，生命體征。

2、對言語障礙患者，要注意體態(tài)語言、手勢、眼神了解。滿足其需要。飲食護理及藥品副作用。

3、認知功效障礙

4、運動障礙程度及應(yīng)用輔助器具能力，給予必要生活護理，預(yù)防發(fā)生意外。

5、感覺障礙加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡、燙傷、凍傷。

6、定時進行全方面功效評定，注意有沒有癲癇發(fā)作。臨床運動療法學(xué)第90頁（二）普通護理

1、體位排痰護理促進排痰，改進日常通氣功效，促進肺膨脹，增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥。體位排痰：定時為患者翻身，經(jīng)過改變床傾斜度，利用重力作用使痰液易于流出。輔助排痰：在翻身時振動、叩擊患者胸部、背部，使肺內(nèi)分泌物流動、振動，同時勉勵患者有意識地咳痰，使肺部氣管內(nèi)積存分泌物流入大氣管而排出體外。臨床運動療法學(xué)第91頁2、皮膚護理感覺、運動功效障礙而長久臥床患者，應(yīng)每2小時翻身1次；易發(fā)生壓瘡部位墊一軟枕或海綿墊等，保持皮膚清潔干燥，床單平整，大小便浸濕后隨時更換；用熱水袋保溫或冰袋降溫時，防止燙傷或凍傷。臨床運動療法學(xué)第92頁3、家庭康復(fù)指導(dǎo)（1）早期診療，早期治療早期搶救、手術(shù)及藥品治療為預(yù)防并發(fā)癥、降低后遺癥提供了必要條件。只要病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早康復(fù)治療。（2）綜合康復(fù)，持之以恒運動療法、心理康復(fù)、生活護理、藥品治療（3）家庭參加，協(xié)作進行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)貫通于家庭日常生活中，確保患者在家庭中得到長久、系統(tǒng)、合理訓(xùn)練。家眷和陪護要掌握基礎(chǔ)訓(xùn)練方法和標準，了解訓(xùn)練長久性、艱巨性及家庭康復(fù)優(yōu)點和意義。臨床運動療法學(xué)第93頁（三）功效康復(fù)護理

1、吞咽障礙康復(fù)護理對有意識障礙患者先采取非經(jīng)口攝取營養(yǎng)方法，同時預(yù)防頸伸展位攣縮并等候恢復(fù)。一旦意識清楚，能聽從指示，病情不再加重，且全身情況穩(wěn)定時，可試進糊狀食物、水和成形食物。臨床運動療法學(xué)第94頁（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練

1）每日進行鼓腮、伸舌和雙側(cè)面部按摩。

2）舌運動訓(xùn)練：舌向前、后、左、右、上、下等方向主動和被動運動。

3）坐位訓(xùn)練：預(yù)防體位性低血壓，逐步抬高床頭直到能維持獨立坐位。（2）吞咽訓(xùn)練

1）咽部冷刺激：冰棒刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，嚴寒刺激能有效強化吞咽反射。

2）冰塊刺激：頭部30~60°前屈仰臥體位，先用較小冰塊刺激口腔兩側(cè)黏膜、舌根及咽部，然后咽下，天天1次，逐步天天2~3次，如出現(xiàn)吞咽功效，即可開始進食訓(xùn)練。臨床運動療法學(xué)第95頁（3）進食訓(xùn)練

1）進食體位：坐位：身體稍向前傾約20°頸部稍向前彎曲半坐位：軀干30~60°仰臥位，頭部前屈

2）食物選擇：易在口腔中移動、密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽食物，果凍、香蕉等，然后到糊狀食物。

3）準備工作：進食前冰刺激和誘發(fā)吞咽動作，有吞咽功效后再開始進食。

4）食具：選擇小而淺勺，健側(cè)喂食，將食物放在舌根以利于吞咽。

5）預(yù)防食物殘留，吞咽和空吞咽交互進行。（4）注意事項創(chuàng)造一個良好進食環(huán)境。預(yù)防急躁和疲勞，循序漸進。臨床運動療法學(xué)第96頁

2、構(gòu)音障礙康復(fù)護理（1）構(gòu)音器官運動功效訓(xùn)練

1）呼吸訓(xùn)練：坐位，雙手置于思者兩側(cè)第11、12肋部，在呼氣終末時給予適當擠壓