診斷學(xué)脊柱與四肢第1頁/共70頁要求

熟悉和掌握脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義。

第2頁/共70頁第一節(jié)脊柱(Spine)

脊柱(Spine)是支撐體重，維持軀體各種姿勢(shì)的重要支柱，并作為軀體活動(dòng)的樞紐。脊柱的另一重要功能是保護(hù)脊髓。由7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎、5個(gè)腰椎、5個(gè)骶椎、4個(gè)尾椎組成。脊柱有病變時(shí)表現(xiàn)為局部疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限等。脊柱檢查時(shí)患者可處站立位和坐位，按視、觸、叩的順序進(jìn)行。

第3頁/共70頁脊柱(Spine)

第4頁/共70頁脊柱彎曲度

(一)

(一)生理性彎曲正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)生理彎曲：頸段稍向前凸

胸段稍向后凸

腰椎明顯向前凸

骶椎則明顯向后凸讓患者取站立位或坐位，從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。檢查方法:是檢查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此痕為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人脊柱無側(cè)彎。第5頁/共70頁脊柱彎曲度（二）(二)病理性變形

1．頸椎變形頸部檢查需觀察自然姿勢(shì)有無異常，如患者立位時(shí)有無側(cè)偏、前屈、過度后伸和僵硬感。

2．脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)，多發(fā)生于胸段脊柱。常見病因如下：

(1)佝僂?。憾嘣趦和诎l(fā)病，仰臥位時(shí)彎曲可消失。

(2)結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r(shí)期發(fā)病，病變常在胸椎下段及腰段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后凸出，形成特征性的成角畸形。第6頁/共70頁脊柱彎曲度（三）

(3)強(qiáng)直性脊柱炎：多見于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直(圖)。

(4)脊椎退行性變：多見于老年人，椎間盤退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變，胸腰椎后凸曲線增大，造成胸椎明顯后凸，形成駝背。

(5)其他：如外傷所致脊椎壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡；青少年胸段下部均勻性后凸，見于脊椎骨軟骨炎(Scheuerman病)。第7頁/共70頁強(qiáng)直性脊柱炎第8頁/共70頁脊柱彎曲度（四）

3．脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臀部明顯向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、第五腰椎向前滑脫、水平骶椎(腰骶角>34°)、患者髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等所致。第9頁/共70頁脊柱彎曲度（五）

4．脊柱側(cè)凸

脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸(scoliosis)。側(cè)凸嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肩部及骨盆畸形。根據(jù)側(cè)凸發(fā)生部位不同，分為：

胸段側(cè)凸

腰段側(cè)凸

胸腰段聯(lián)合側(cè)凸第10頁/共70頁脊柱側(cè)凸第11頁/共70頁脊柱彎曲度（六）根據(jù)側(cè)凸的性狀分為姿勢(shì)性和器質(zhì)性兩種：

(1)姿勢(shì)性側(cè)凸(posturescoliosis)：無脊柱結(jié)構(gòu)的異常。姿勢(shì)性側(cè)凸早期脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸得以糾正，如平臥位或向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消失。

姿勢(shì)性側(cè)凸的原因有：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)不良；②代償性側(cè)凸可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)所致；③坐骨神經(jīng)性側(cè)凸，多因椎間盤突出，患者改變體位，放松對(duì)神經(jīng)根壓迫的一種保護(hù)性措施，突出的椎間盤位于神經(jīng)根外側(cè)，腰椎突向患側(cè)；位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，腰椎突向健側(cè)；④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。第12頁/共70頁脊柱彎曲度（七）

(2)器質(zhì)性側(cè)凸(organicscoliosis)：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的特點(diǎn)是改變體位不能使側(cè)凸得到糾正。

其病因有：先天性脊柱發(fā)育不全肌肉麻痹營養(yǎng)不良慢性胸膜肥厚胸膜粘連肩部或胸廓的畸形等。

第13頁/共70頁脊柱活動(dòng)度（一）1、正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同。頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小，骶椎和尾椎已融合成骨塊狀，幾乎無活動(dòng)性。

前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸椎35～45°35～45°各45°60～80°腰椎75～90°30°20～35°30°

第14頁/共70頁脊柱活動(dòng)度（二）檢查方法:

檢查脊柱的活動(dòng)度時(shí)應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)避免脊柱活動(dòng)，以免損傷脊髓!

第15頁/共70頁脊柱活動(dòng)度（三）

2．活動(dòng)受限

檢查脊柱頸段活動(dòng)度時(shí)，醫(yī)師固定患者肩部，囑患者做前屈后仰，側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)，頸及軟組織有病變時(shí)，活動(dòng)常不能達(dá)以上范圍，否則有疼痛感，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)僵直。脊柱頸椎段活動(dòng)受限常見于：①頸部肌纖維織炎及韌帶受損；②頸椎??；③結(jié)核或腫瘤浸潤；④頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。

第16頁/共70頁脊柱活動(dòng)度（四）脊柱腰椎段活動(dòng)受限常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶受損；②腰椎椎管狹窄；③椎間盤突出；④腰椎結(jié)核或腫瘤；⑤腰椎骨折或脫位。第17頁/共70頁脊柱壓痛與叩擊痛（一）（一）壓痛（tenderness）

方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。

第18頁/共70頁脊柱壓痛與叩擊痛（二）

除頸椎外，頸旁組織的壓痛也提示相應(yīng)病變，如落枕時(shí)斜方肌中點(diǎn)處有壓痛；頸肋綜合征及前斜角肌綜合征時(shí)，壓痛點(diǎn)在鎖骨上窩和頸外側(cè)三角區(qū)內(nèi);

頸部肌纖維織炎時(shí)壓痛點(diǎn)在頸肩部，范圍比較廣泛。胸腰椎病變?nèi)缃Y(jié)核、椎間盤突出及外傷或骨折，均在相應(yīng)脊椎棘突有壓痛，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維炎或勞損。第19頁/共70頁脊柱壓痛與叩擊痛（三）

(二)叩擊痛：

方法：1).直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)；

2).間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。

第20頁/共70頁第21頁/共70頁脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（一）

(一)頸椎特殊試驗(yàn)

1．Jackson壓頭試驗(yàn)患者取端坐位，檢查者雙手重疊放于其頭頂部，向下加壓：如患者出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛即為陽性。多見于頸椎病及頸椎間盤突出癥。

2．前屈旋頸試驗(yàn)(Fenz征)

囑患者頭頸部前屈，并左右旋轉(zhuǎn)，如果頸椎處感覺疼痛，則屬陽性，多提示頸椎小關(guān)節(jié)的退行改變。第22頁/共70頁脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（二）(一)頸椎特殊試驗(yàn)3．頸靜脈加壓試驗(yàn)(壓頸試驗(yàn)，Naffziger試驗(yàn))

患者仰臥，檢查者以雙手指按壓患者兩側(cè)頸靜脈，如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病，此乃因腦脊液回流不暢致蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高所致。此試驗(yàn)也常用于下肢坐骨神經(jīng)痛患者的檢查，頸部加壓時(shí)若下肢癥狀加重，則提示其坐骨神經(jīng)痛癥狀源于腰椎管內(nèi)病變，即根性疼痛。4．旋頸試驗(yàn)患者取坐位，頭略后仰，并自動(dòng)向左、右作旋頸動(dòng)作。如患者出現(xiàn)頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動(dòng)脈型頸椎病。第23頁/共70頁脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（三）

(二)腰骶椎的特殊試驗(yàn)

1．搖擺試驗(yàn)患者平臥，屈膝、髖，雙手抱于膝前。檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如腰部疼痛為陽性。多見于腰骶部病變。

2．拾物試驗(yàn)將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即為拾物試驗(yàn)陽性。多見于腰椎病變?nèi)缪甸g盤脫出，腰肌外傷及炎癥。第24頁/共70頁脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（四）

(二)腰骶椎的特殊試驗(yàn)3．直腿抬高試驗(yàn)(Lasegue征)

患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動(dòng)作，腰與大腿正?？蛇_(dá)80～90°。若抬高不足70°，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥，也可見于單純性坐骨神經(jīng)痛。4．屈頸試驗(yàn)(Linder征)

患者仰臥，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若出現(xiàn)下肢放射痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者。

第25頁/共70頁脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（五）(二)腰骶椎的特殊試驗(yàn)5．股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者俯臥，髖、膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將一側(cè)下肢抬起，使髖關(guān)節(jié)過伸，如大腿前方出現(xiàn)放射痛為陽性?？梢娪诟呶谎甸g盤突出癥(腰2～3或腰3～4)患者。其機(jī)制是上述動(dòng)作加劇了股神經(jīng)本身及組成股神經(jīng)的腰2～4神經(jīng)根的緊張度，加重了對(duì)受累神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)上述癥狀。第26頁/共70頁第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)

四肢(fourLimbs)及關(guān)節(jié)(arthrosis)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。四肢檢查除大體形態(tài)和長度外，應(yīng)以關(guān)節(jié)檢查為主。

第27頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（一）一、上肢

(一)長度

雙上肢長度可用目測(cè)，囑被檢者雙上肢向前手掌并攏比較其長度，也可用帶尺測(cè)量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離為全上肢長度。上臂長度則從肩峰至尺骨鷹嘴的距離；前臂長度測(cè)量是從鷹嘴突至尺骨莖突的距離。

雙上肢長度正常情況下等長；

長度不一見于先天性短肢畸形，骨折重疊和關(guān)節(jié)脫位等，如肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)；

患側(cè)上臂長于健側(cè)，肱骨頸骨折患側(cè)短于健側(cè)。第28頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二）

(二)肩關(guān)節(jié)

1．外形

囑被檢者脫去上衣，取坐位，在良好的照明情況下，觀察以下內(nèi)容，雙肩姿勢(shì)外形有無傾斜。

正常雙肩對(duì)稱，雙肩呈弧形；

如肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮；

兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩，見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎；

鎖骨骨折，遠(yuǎn)端下垂，使該側(cè)肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀，見于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨外端過度上翹所致。第29頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二）“方肩”畸形第30頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（三）

(二)肩關(guān)節(jié)2．運(yùn)動(dòng)

囑患者做自主運(yùn)動(dòng)，觀察有無活動(dòng)受限，或檢查者固定肩胛骨，另一手持前臂進(jìn)行多個(gè)方向的活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)90°，內(nèi)收45°，前屈90°，后伸35°,旋轉(zhuǎn)45°。

肩關(guān)節(jié)周圍炎時(shí)，關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)均受限，稱凍結(jié)肩；

岡上肌腱炎時(shí)肩關(guān)節(jié)外展達(dá)60°范圍時(shí)感疼痛，超過120°時(shí)則消失；

肩關(guān)節(jié)外展開始即痛，但仍可外展，見于肩關(guān)節(jié)炎；

輕微外展即感疼痛見于肱骨或鎖骨骨折；

肩肱關(guān)節(jié)或肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位搭肩試驗(yàn)常為陽性(dugas氏征)陽性。做法是囑患者用患側(cè)手掌平放于對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，如不能搭上而前臂不能自然貼緊胸壁，提示肩關(guān)節(jié)脫位。第31頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（四）(二)肩關(guān)節(jié)3．壓痛點(diǎn)

肱骨結(jié)節(jié)間的壓痛見于肱二頭肌長頭腱鞘炎；

肱骨大結(jié)節(jié)壓痛可見于岡上肌腱損傷；

肩峰下內(nèi)方有觸痛，可見于肩峰下滑囊炎。

第32頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（五）

(三)肘關(guān)節(jié)

1．形態(tài)

正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱、伸直時(shí)肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5～15°，檢查此角時(shí)囑病人伸直兩上肢，手掌向前，左右對(duì)比。

攜物角>15°為肘外翻；

攜物角<15°為肘內(nèi)翻。

肘部骨折，脫位可引起肘關(guān)節(jié)外形改變；

如髁上骨折時(shí)，可見肘窩上方突出，為肱骨下端向前移位所致；

橈骨頭脫位時(shí)，肘窩外下方向橈側(cè)突出；

肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，鷹嘴向肘后方突出，Hüter氏線(肘關(guān)節(jié)伸時(shí)肱骨內(nèi)外上髁及尺骨鷹嘴形成的聯(lián)線)及Hüter氏三角(肘關(guān)節(jié)伸時(shí)肱骨內(nèi)外上髁及尺骨鷹嘴形成的聯(lián)線，和屈肘時(shí)形成的三角)解剖關(guān)系改變。第33頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（六）(三)肘關(guān)節(jié)2．運(yùn)動(dòng)

肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常時(shí)屈135°～150°，伸10°，旋前(手背向上轉(zhuǎn)動(dòng))80°～90°，旋后(手背向下轉(zhuǎn)動(dòng))80°～90°。3．觸診

注意肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無腫塊，肱動(dòng)脈搏動(dòng)，橈骨小頭是否壓痛，滑車淋巴結(jié)是否腫大。滑車上淋巴結(jié):位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3～4cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)。第34頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（七）

(四)腕關(guān)節(jié)及手

1．外形

手的自然休息姿勢(shì)呈半握拳狀，腕關(guān)節(jié)稍背伸約20°，向尺側(cè)傾斜約10°，拇指尖靠達(dá)示指關(guān)節(jié)的橈側(cè)，其余四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結(jié)節(jié)處。

手的功能位置為腕背伸30°并稍偏尺側(cè)，拇指于外展時(shí)掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢(shì)。第35頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（八）(四)腕關(guān)節(jié)及手

2．局部腫脹與隆起

腕關(guān)節(jié)腫脹可因外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核而腫脹。

腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部隆起見于腱鞘囊腫；

腕背側(cè)腫脹見于腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷；

下尺橈關(guān)節(jié)半脫位可使尺骨小頭向腕背側(cè)隆起；

手指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

骨性關(guān)節(jié)炎也出現(xiàn)指關(guān)節(jié)梭形腫脹；

如單個(gè)指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹，可能為指骨結(jié)核或內(nèi)生軟骨瘤，手指側(cè)副韌帶損傷可使指間關(guān)節(jié)側(cè)方腫脹。第36頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（九）(四)腕關(guān)節(jié)及手3．畸形

腕部手掌的神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼的損傷或先天性因素及外傷等均可引起畸形。常見的有：①腕垂癥：橈神經(jīng)損傷所致；②猿掌：正中神經(jīng)損傷；③爪形手：手指呈鳥爪樣，見于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌萎縮；脊髓空洞癥和麻風(fēng)等；④餐叉樣畸形：見于colles骨折。第37頁/共70頁第38頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（十）(四)腕關(guān)節(jié)及手杵狀指(趾)(acropachy)：手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀(圖)。其發(fā)生機(jī)制可能與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)，缺氧時(shí)末端肢體毛細(xì)血管增生擴(kuò)張，因血流豐富軟組織增生，末端膨大。杵狀指(趾)常見于：①呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和支氣管肺癌；

②某些心血管疾病，如發(fā)紺型先天性心臟病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎；

③營養(yǎng)障礙性疾病，如肝硬化。第39頁/共70頁杵狀指第40頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（十一）(四)腕關(guān)節(jié)及手匙狀甲(koilonychia)：又稱反甲，特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋(圖)。常見于：缺鐵性貧血高原疾病偶見于風(fēng)濕熱及甲癬。第41頁/共70頁匙狀甲第42頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（十二）(四)腕關(guān)節(jié)及手

4．運(yùn)動(dòng)

腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍見表。

表腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍

關(guān)節(jié)背伸掌屈內(nèi)收（橈側(cè)）外展（尺側(cè)）腕關(guān)節(jié)30°～60°50°～60°25°～30°30°～40°

掌指伸0屈60°～90°近端指間090°遠(yuǎn)端指間060°～90°拇指掌拇關(guān)節(jié)20°～50°可并攏橈側(cè)示指40°指間關(guān)節(jié)90°可橫越手掌第43頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（十三）二、下肢

(一)髖關(guān)節(jié)

【視診】1．步態(tài)

由髖關(guān)節(jié)疾患引起的異常步態(tài)主要有：

(1)跛行：①疼痛性跛行：見于髖關(guān)節(jié)結(jié)核，暫時(shí)性滑膜炎，股骨頭無菌性壞死等。

②短肢跛行；以足尖落地或健側(cè)下肢屈膝跳躍狀行走，一側(cè)下肢縮短3cm以上則可出現(xiàn)跛行，見于小兒麻痹癥后遺癥。

(2)鴨步：見于先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，髖內(nèi)翻和小兒麻痹癥所致的雙側(cè)臀中、小肌麻痹。

(3)呆步：步行時(shí)下肢向前甩出，見于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，化膿性髖關(guān)節(jié)炎。第44頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（十四）二、下肢

(一)髖關(guān)節(jié)

【視診】2．畸形

患者取仰臥位，雙下肢伸直，使病側(cè)髂前上棘連線與軀干正中線保持垂直，腰部放松，腰椎放平貼于床面觀察關(guān)節(jié)有無下列畸形，如果有多為髖關(guān)節(jié)脫位，股骨干及股骨頭骨折錯(cuò)位。

(1)內(nèi)收畸形：如一側(cè)下肢超越軀干中線向?qū)?cè)偏移，而且不能外展為內(nèi)收畸形。

(2)外展畸形：下肢離開中線，向外側(cè)偏移，不能內(nèi)收，稱外展畸形。

(3)旋轉(zhuǎn)畸形：仰臥位時(shí)，正常髕骨及足母趾指向上方，若向內(nèi)外側(cè)偏斜，為髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋畸形。第45頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（十五）二、下肢

(一)髖關(guān)節(jié)

【視診】3．腫脹及皮膚皺褶：

腹股溝異常飽滿，示髖關(guān)節(jié)腫脹；臀肌是否豐滿，如髖關(guān)節(jié)病變時(shí)臀肌萎縮；臀部皺褶不對(duì)稱，示一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。

4．腫塊、竇道瘢痕:

注意髖關(guān)節(jié)周圍皮膚有無腫塊，竇道及瘢痕，髖關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)常有以上改變。第46頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（十六）二、下肢

(一)髖關(guān)節(jié)

【觸診】

1．壓痛

髖關(guān)節(jié)位置深，只能觸診其體表位置。

髖關(guān)節(jié)體表位置：腹股溝韌帶中點(diǎn)后下1cm，再向外1cm，觸及此處有無壓痛及波動(dòng)感。

髖關(guān)節(jié)有積液時(shí)有波動(dòng)感;

如此處硬韌飽滿時(shí)，可能為髖關(guān)節(jié)前脫位;

若該處空虛，可能為髖關(guān)節(jié)后脫位。第47頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（十七）二、下肢

(一)髖關(guān)節(jié)

2．活動(dòng)度髖關(guān)節(jié)檢查方法及活動(dòng)范圍見表。

表髖關(guān)節(jié)檢查方法及活動(dòng)范圍

檢查內(nèi)容檢查方法活動(dòng)度

屈曲

患者仰臥，醫(yī)師一手按壓髂嵴，另一手將屈曲膝關(guān)節(jié)推向前胸130°～140°

后伸

患者俯臥，醫(yī)師一手按壓臀部，另一手握小腿下端，屈膝90°后上提15°～30°

內(nèi)收

仰臥，雙下肢伸直，固定骨盆，一側(cè)下肢自中立位向?qū)ΨQ下肢前面交叉內(nèi)收20°～30°

外展

仰臥，雙下肢伸直，固定骨盆，使一側(cè)下肢中立位外展30°～45°

旋轉(zhuǎn)

患者仰臥，下肢伸直，髕骨及足尖向上，醫(yī)師雙手放于患者大腿下部和膝部45°旋轉(zhuǎn)大腿，也可讓患者屈髖屈膝90°，醫(yī)師一手扶患者膝部，另一手握踝部，向相反方向運(yùn)動(dòng)，小腿作外展、內(nèi)收動(dòng)作時(shí)，髖關(guān)節(jié)則為外旋、內(nèi)旋第48頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（十八）二、下肢

(一)髖關(guān)節(jié)

【叩診】

患者下肢伸直，醫(yī)師以拳叩擊足跟，如髖部疼痛，則示髖關(guān)節(jié)炎或骨折。

【聽診】

令患者做屈髖和伸髖動(dòng)作，可聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，系緊張肥厚的闊筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦聲。第49頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（十九）二、下肢(二)膝關(guān)節(jié)

【視診】1．膝外翻(genuavarum)：令患者暴露雙膝關(guān)節(jié)，處站立位及平臥位進(jìn)行檢查，直立時(shí)雙腿并攏，二股骨內(nèi)髁及二脛骨內(nèi)踝可同時(shí)接觸，如兩踝距離增寬，一小腿向外偏斜，雙下肢呈“x”狀，稱“x形腿”，見于佝僂病。第50頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二十）二、下肢(二)膝關(guān)節(jié)

【視診】2．膝內(nèi)翻(genuavalgum)

直立時(shí)，患者雙股骨內(nèi)髁間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢形成“o”狀，稱“o形腿”，見于小兒佝僂病。

3．膝反張

膝關(guān)節(jié)過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核。第51頁/共70頁膝外翻膝內(nèi)翻第52頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二十一）二、下肢(二)膝關(guān)節(jié)

【視診】

4．腫脹

膝關(guān)節(jié)勻稱性脹大，雙側(cè)膝眼消失并突出，見于膝關(guān)節(jié)積液(圖)。髕骨上方明顯隆起見于髕上囊內(nèi)積液；髕骨前面明顯隆起見于髕前滑囊炎；膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大，見于膝關(guān)節(jié)結(jié)核；關(guān)節(jié)間隙附近有突出物常為半月板囊腫。檢查關(guān)節(jié)腫脹的同時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)周圍皮膚有無發(fā)紅，灼熱及竇道形成。

5．肌萎縮

膝關(guān)節(jié)病變時(shí)，因疼痛影響步行，常導(dǎo)致相關(guān)肌肉的失用性萎縮，常見為股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮。第53頁/共70頁雙膝關(guān)節(jié)腫脹第54頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二十二）二、下肢(二)膝關(guān)節(jié)

【觸診】1．壓痛

膝關(guān)節(jié)發(fā)炎時(shí)，雙膝眼處壓痛；

髕骨軟骨炎時(shí)髕骨兩側(cè)有壓痛；

膝關(guān)節(jié)間隙壓痛提示半月板損傷；

側(cè)副韌帶損傷，壓痛點(diǎn)多在韌帶上下兩端的附著處，脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎時(shí)，壓痛點(diǎn)位于髕韌帶在脛骨的止點(diǎn)。

第55頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二十三）二、下肢(二)膝關(guān)節(jié)

【觸診】2．腫塊

對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的腫塊，應(yīng)注意大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛及波動(dòng)感。髕骨前方腫塊，并可觸及囊性感，見于髕前滑囊炎；

膝關(guān)節(jié)間隙處可觸及腫塊，且伸膝時(shí)明顯，屈膝后消失，見于半月板囊腫；

脛前上端或股骨下端有局限性隆起，無壓痛，多為骨軟骨瘤；

腘窩處出現(xiàn)腫塊，有囊狀感，多為腘窩囊腫，如伴有與動(dòng)脈同步的搏動(dòng)，見于動(dòng)脈瘤。

第56頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二十四）二、下肢(二)膝關(guān)節(jié)

【觸診】

3．摩擦感

醫(yī)師一手置于患膝前方，另一手握住患者小腿做膝關(guān)節(jié)的伸屈動(dòng)作，如膝部有摩擦感，提示膝關(guān)節(jié)面不光滑，見于炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。推動(dòng)髕骨作上下左右活動(dòng)，如有摩擦感，提示髕骨表面不光滑，見于炎癥及創(chuàng)傷后遺留的病變。

4．活動(dòng)度

膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)120°～150°，伸5°～10°，內(nèi)旋10°，外旋20°。

第57頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二十五）二、下肢(二)膝關(guān)節(jié)

【觸診】

5．幾種特殊試驗(yàn)

(1)浮髕試驗(yàn)：患者取平臥位，被檢者下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時(shí)髕骨浮起，即為浮髕試驗(yàn)陽性（圖），提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液(50ml)。

第58頁/共70頁膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn)第59頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二十六）二、下肢(二)膝關(guān)節(jié)

【觸診】5．幾種特殊試驗(yàn)

(2)拇指指甲滑動(dòng)試驗(yàn)：醫(yī)師以拇指指甲背面沿髕骨表面自上而下滑動(dòng)，如有明顯疼痛，可能為髕骨骨折。

(3)側(cè)方加壓試驗(yàn)：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師一手握住踝關(guān)節(jié)向外側(cè)推抬，另一手置于膝關(guān)節(jié)外上方向內(nèi)側(cè)推壓，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張度增加，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為陽性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，如向相反方向加壓，外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，提示外側(cè)副韌帶損傷。第60頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二十七）二、下肢(三)踝關(guān)節(jié)與足

【視診】

踝關(guān)節(jié)與足部檢查一般讓患者取站立或坐位時(shí)進(jìn)行，有時(shí)需患者步行，從步態(tài)觀察正常與否。

1．腫脹

①勻稱性腫脹：正常踝關(guān)節(jié)兩側(cè)可見內(nèi)外踝輪廓，跟腱兩側(cè)各有一凹陷區(qū)，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，可見伸肌腱在皮下走行，踝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)以上結(jié)構(gòu)消失，見于踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

②局限性腫脹：足背或內(nèi)、外踝下方局限腫脹見于腱鞘炎或腱鞘囊腫；跟骨結(jié)節(jié)處腫脹見于跟腱周圍炎，第二、三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)或跖骨干局限性腫脹，可能為跖骨頭無菌性壞死或骨折引起，足趾皮膚溫度變冷、腫脹，皮膚呈烏黑色見于缺血性壞死。

第61頁/共70頁四肢與關(guān)節(jié)

（二十八）二、下肢(三)踝關(guān)節(jié)與足

【視診】

2．局限性隆