血栓與止血檢驗的質(zhì)量控制溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院王明山wywms@126.com第一頁，共三十二頁。一、檢測系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對試驗四、參考范圍的確定五、標本采集說明六、凝血結(jié)果復查規(guī)則七、凝血常見異常結(jié)果分析第二頁，共三十二頁。一、檢測系統(tǒng)的要求血凝儀的試劑、校準品、消耗品配套使用：

使用非配套分析系統(tǒng)的實驗室應按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進行比對，以驗證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評價：驗證其性能是否能達到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準確度、攜帶污染、可報告范圍等。第三頁，共三十二頁。批內(nèi)精密度：實驗方案：取正常、異常新鮮血漿或質(zhì)控，連續(xù)重復測定20次，計算CV，SD。要求：CV在1/4CLIA'88范圍內(nèi)。批間精密度：實驗方案：連續(xù)20天測定同一批號室內(nèi)質(zhì)控正常、異常兩個水平，分別計算CV、SD。要求：CV在1/3CLIA'88范圍內(nèi)。第四頁，共三十二頁。攜帶污染率高值樣本對低值樣本的污染實驗方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個樣本分別測定3次，記錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對高值樣本的污染

將1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上第五頁，共三十二頁。準確度：實驗方案：根據(jù)本室參加的最近一年衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質(zhì)評回報結(jié)果，以本室上報測定值(X軸)和本次質(zhì)評回報的靶值(Y軸)求回歸曲線，用醫(yī)學決定水平代入回歸曲線求得相應的預測值，計算醫(yī)學決定水平和預測值的相對偏差來驗證準確度。醫(yī)學決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在1/2CLIA‘88的范圍內(nèi)。第六頁，共三十二頁。質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評價質(zhì)控品的質(zhì)量和適用性。二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求質(zhì)控品的濃度水平：應至少使用2個濃度水平（含正常和異常水平）質(zhì)控項目：所有檢測項目均應開展質(zhì)控頻度：檢測當天至少1次第七頁，共三十二頁。室內(nèi)質(zhì)量控制質(zhì)控品均值的確定：20個測定值，至少10天獲得（每天上下午各測一次，與上批號交叉）試劑更換新批號或儀器進行重要調(diào)整時，應重新確定均值。標準差：采用前一個月或前3個月的平均標準差制造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考第八頁，共三十二頁。室內(nèi)質(zhì)量控制失控的判斷規(guī)則：至少使用13s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。失控報告：描述失控的情況、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評價質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計1次，至少應保存2年。第九頁，共三十二頁。三、血凝儀之間的比對試驗條件：同一個系統(tǒng)（儀器、試劑）凝血實驗不同系統(tǒng)為什么不能比對？不同儀器的檢測原理不同凝血反應為瀑布式，對不同試劑敏感性不一無調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應沒規(guī)律性）解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗證等。第十頁，共三十二頁。血凝儀之間的比對試驗實驗方案：準備10份新鮮血漿樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間，整個實驗應在2h內(nèi)完成。在基準儀器和比對儀器上檢測這10份樣本，計算比對儀器和基準儀器之間的結(jié)果偏差百分比。要求：以CLIA’88允許范圍的1/2作為合格（以相對穩(wěn)定的儀器作為基準機）

（PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%)第十一頁，共三十二頁。四、參考范圍的確定參考范圍不是操作規(guī)程或教科書上訂出的簡單的固定的范圍，而是隨著儀器、試劑、年齡、性別以及環(huán)境等因素而變化的制定建立參考范圍的程序，以確定不同檢測系統(tǒng)的參考范圍如：PT的INR參考范圍為0.85～1.15

其秒數(shù)的范圍，不同批號試劑應根據(jù)以下公式計算：INR=實驗秒數(shù)對照秒數(shù)ISI第十二頁，共三十二頁。正常對照采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半，剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標本，平靜狀態(tài)下采血。檢測各管，結(jié)果取均值作為正常對照值試劑更換批號，正常對照均應重新獲取廠家提供的參考值或參考范圍不能作為正常對照第十三頁，共三十二頁。參考范圍的驗證：試驗方案：測定40份（男女各半）健康人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測結(jié)果是否落在本室設定的參考區(qū)間內(nèi)（95％以上）。第十四頁，共三十二頁。確認病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反復采血的病人在同一條件下采血。止血帶不要超過5分鐘，強調(diào)采血順利。迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。五、標本采集說明第十五頁，共三十二頁。各管采血順序血培養(yǎng)→凝血管→血清管→肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管美國BD公司推薦多管采集順序凝血管總是放第二，當只有一只凝血管時建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。因為，當針頭進入血管前要經(jīng)過組織，此時組織液易進入針管。血液混入組織液后即刻啟動外源凝血途徑。第十六頁，共三十二頁。真空管“死腔”所致APTT偏差探討死腔：是指標本采集后管內(nèi)尚留有的空間血小板激活途徑：與異物表面接觸或死腔中氣體盡管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能血小板激活后釋放：血小板第四因子（PF4)PF4功能：中和肝素使監(jiān)測肝素指標的APTT縮短死腔在實際工作中存在的常見問題：抗凝比例第十七頁，共三十二頁。標本的貯存

全血需在實驗室規(guī)定的時間內(nèi)離心并分離血漿；若標本不能在4小時內(nèi)檢測，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。當天不能檢測的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測；-70℃條件下的保存期限可達6個月。第十八頁，共三十二頁。

抗凝劑枸櫞酸鈉，0.109mol/L

抗凝劑與血液比例嚴格按1：9當Hct增高>55%或<25%時，用如下公式換算：

抗凝劑的用量（ml）=0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)]特別要注意的是Hct增高的標本第十九頁，共三十二頁。六、凝血結(jié)果復查規(guī)則PT超過對照3秒APTT超過對照10秒FIB低于1.5g/L

而原發(fā)病正常者

重新抽血！常見凝血異常的疾病抗凝治療（口服華發(fā)令、高分子肝素）溶栓治療、肝病、血液病、DIC第二十頁，共三十二頁。危急值的報告目的：保證將檢驗危急值及時報告給臨床，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全。

血栓與止血的危急值:

FIB≤0.8g/LPT≥20s3P：陽性APTT≥80sPLT≤20x109/L第二十一頁，共三十二頁。結(jié)果1出血待查PT>120”APTT>180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？標本稀釋？采集原因？II、VII、IX、X處理：聯(lián)系臨床詢問病史檢測凝血因子活性常見于誤食老鼠藥七、凝血常見異常結(jié)果分析第二十二頁，共三十二頁。

依賴維生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特點---氨基末端含有數(shù)量不等的γ-羧基谷氨酸

在肝合成必須依賴VK，否則無凝血活性

VK缺乏可導致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病

具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于Ca++

與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK第二十三頁，共三十二頁。凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果2PT16.9”/12.5”APTT>180”TT>180”FIB2.17g/L分析：標本被肝素污染靜脈留置管血透時所采集處理：聯(lián)系臨床確認標本的正確采集建議重新采血復查第二十四頁，共三十二頁。肝素的抗凝原理：

肝素+AT→（構型改變暴露活性中心）精氨酸+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa

(絲氨酸蛋白酶)

（1：1形成復合物）從而使這些酶失去活性

VIIa不被AT抑制PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，其啟動因子VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，其啟動因子XIIaTT所用的試劑成份是IIa第二十五頁，共三十二頁。凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果3PT11.2”/12.5”APTT20.3”/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33g/L分析：采血不順利部分凝固抗凝劑不足處理：檢查標本（抗凝比例、凝塊）重新采血常見于：腎病、產(chǎn)科、多發(fā)傷第二十六頁，共三十二頁。因子X的激活：

FXFXa

V

FVa

[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此復合物有FVa參與活性增加30萬倍

凝血酶的生成因子V的激活：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII第二十七頁，共三十二頁。凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果4PT13.4”/12.5”APTT57.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII46%FIX52%FXI48%FXII39%分析:抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體干擾凝血因子測定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC1.73以上凝血因子檢測是在APTT基礎上進行第二十八頁，共三十二頁。表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝機制內(nèi)源凝血系統(tǒng)LAC第二十九頁，共三十二頁。凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果5PT13.1”/12.5”APTT40.1”/36.0”TT17.3”/17.0”FIB3.68g/LFVIII32%FIX102%男32歲，術后傷口滲血分析：APTT的敏感性FVIII<25%出現(xiàn)異常。FVIII25%~50%為血友病亞臨床型，通常不會自發(fā)出血。處理