面神經(jīng)疾病的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)的臨床解剖顱內(nèi)段顳骨內(nèi)段顳骨外段血供第2頁(yè)/共71頁(yè)中樞性與周?chē)悦姘c第3頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)損傷后的病理生理神經(jīng)失用（neuropraxia)軸突斷裂（axonotmesis)內(nèi)膜性神經(jīng)中斷束膜性神經(jīng)中斷神經(jīng)全斷（neurotmesis)第4頁(yè)/共71頁(yè)常見(jiàn)損傷部位乳突手術(shù)：錐段第5頁(yè)/共71頁(yè)常見(jiàn)損傷部位乳突手術(shù)：錐段后鼓室切開(kāi)術(shù)：錐段、乳突段近心部分第6頁(yè)/共71頁(yè)常見(jiàn)損傷部位乳突手術(shù)：錐段后鼓室切開(kāi)術(shù)：錐段、乳突段近心部分先天性外耳道中耳畸形手術(shù)：乳突段遠(yuǎn)心部分第7頁(yè)/共71頁(yè)常見(jiàn)損傷部位乳突手術(shù)：錐段后鼓室切開(kāi)術(shù)：錐段、乳突段近心部分先天性外耳道中耳畸形手術(shù)：乳突段遠(yuǎn)心部分鐙骨手術(shù)：鼓室段面神經(jīng)管裂開(kāi)處第8頁(yè)/共71頁(yè)中耳乳突手術(shù)中的常見(jiàn)損傷部位乳突手術(shù)：錐段后鼓室切開(kāi)術(shù)：錐段、乳突段近心部分先天性外耳道中耳畸形手術(shù)：乳突段遠(yuǎn)心部分鐙骨手術(shù)：鼓室段面神經(jīng)管裂開(kāi)處鼓室成形術(shù)：先天性或后天性面神經(jīng)暴露處第9頁(yè)/共71頁(yè)常見(jiàn)損傷原因電鉆滑脫：直接損傷第10頁(yè)/共71頁(yè)常見(jiàn)損傷原因電鉆滑脫：直接損傷電鉆使用時(shí)沖水不夠：熱損傷第11頁(yè)/共71頁(yè)常見(jiàn)損傷原因電鉆滑脫：直接損傷電鉆使用時(shí)沖水不夠：熱損傷手術(shù)中過(guò)度牽拉鼓索：逆行變性第12頁(yè)/共71頁(yè)常見(jiàn)損傷原因電鉆滑脫：直接損傷電鉆使用時(shí)沖水不夠：熱損傷手術(shù)中過(guò)度牽拉鼓索：逆行變性手術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉第13頁(yè)/共71頁(yè)常見(jiàn)損傷原因電鉆滑脫：直接損傷電鉆使用時(shí)沖水不夠：熱損傷手術(shù)中過(guò)度牽拉鼓索：逆行變性手術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉手術(shù)者對(duì)局部解剖熟悉，但因各種原因使面神經(jīng)解剖變異、正常解剖標(biāo)志改變或模糊、移位

第14頁(yè)/共71頁(yè)常見(jiàn)損傷原因電鉆滑脫：直接損傷電鉆使用時(shí)沖水不夠：熱損傷手術(shù)中過(guò)度牽拉鼓索：逆行變性手術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉手術(shù)者對(duì)局部解剖熟悉，但因各種原因使面神經(jīng)解剖變異、正常解剖標(biāo)志改變或模糊、移位填塞物壓迫過(guò)緊使神經(jīng)出現(xiàn)水腫第15頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)損傷的定性檢查第16頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)損傷的定性檢查神經(jīng)興奮性試驗(yàn)（NET）：

電刺激面神經(jīng)引起面肌收縮。在傷后4天至3周內(nèi)，興奮閾較健側(cè)大3.5mA，提示面神經(jīng)纖維大量變性，面癱恢復(fù)多不完全；小于3.5mA提示神經(jīng)纖維的病理改變多為神經(jīng)失用，面癱能恢復(fù)至良好水平第17頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)損傷的定性檢查最大刺激試驗(yàn)（MST）：

5mA或以上強(qiáng)刺激，與正常側(cè)比較，如相等（正常）則88%的患者能完全恢復(fù)，12%明顯好轉(zhuǎn)；如反應(yīng)減弱，73%能恢復(fù)正常；反應(yīng)消失，則至少4個(gè)月內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)恢復(fù)，而且再生不完全，伴有抽搐、痙攣和聯(lián)動(dòng)等后遺癥。本試驗(yàn)對(duì)雙側(cè)面癱、復(fù)發(fā)性面癱或起病4天內(nèi)者無(wú)應(yīng)用價(jià)值。第18頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)損傷的定性檢查神經(jīng)電圖（ENoG）：

測(cè)量雙側(cè)的誘發(fā)肌肉復(fù)合動(dòng)作電位，以健側(cè)為基數(shù)可得神經(jīng)變性百分?jǐn)?shù)，傷后48小時(shí)后變性90%以內(nèi)的面癱多可完全恢復(fù)；變性在3周內(nèi)增至90%-94%的面癱為手術(shù)減壓指征。第19頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)損傷的定性檢查肌電圖（EMG）：-正常肌肉隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)30次/秒的運(yùn)動(dòng)單元的同步動(dòng)作電位，用儀器記錄下來(lái)為肌電圖。-面癱時(shí)仍出現(xiàn)此運(yùn)動(dòng)單元電位表明神經(jīng)大體上未離斷-神經(jīng)變性后肌肉在起病后14-21天出現(xiàn)纖維顫動(dòng)電位，該電位在肌肉得到再生神經(jīng)支配后消失，代之以多相電位，多相電位的出現(xiàn)表明肌肉已有再生神經(jīng)支配，恢復(fù)有望，但多不完全。

第20頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)損傷的定性檢查F波檢測(cè)：反映面神經(jīng)全程的電生理情況。為面神經(jīng)受刺激后逆行傳至中樞，再向外周下行引起的面肌收縮的小電位。在神經(jīng)興奮傳導(dǎo)通路中斷的即刻即可發(fā)現(xiàn)，使早期診斷成為可能；是比面神經(jīng)電圖更加容易使用的指標(biāo)。F波消失表明神經(jīng)發(fā)生了影響修復(fù)再生的嚴(yán)重病變，應(yīng)該予以早期干預(yù)（減壓、移植等）第21頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)損傷的定位診斷

部位淚液減少鐙骨肌反射消失舌前味覺(jué)消失涎液減少

膝狀神經(jīng)節(jié)+

+

+

+膝狀神經(jīng)節(jié)至-

+

+

+鐙骨肌神經(jīng)鐙骨肌神經(jīng)至

-

-

+

+鼓索神經(jīng)鼓索神經(jīng)以下-

-

-

-第22頁(yè)/共71頁(yè)面癱程度評(píng)估House-Brackman’s分級(jí)法-I級(jí)：面肌功能正常第23頁(yè)/共71頁(yè)面癱程度評(píng)估House-Brackman’s分級(jí)法-I級(jí)：面肌功能正常-II級(jí)：靜態(tài)無(wú)明顯異常，動(dòng)態(tài)時(shí)須以強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)才能勉強(qiáng)維持面肌對(duì)稱(chēng)第24頁(yè)/共71頁(yè)面癱程度評(píng)估House-Brackman’s分級(jí)法-I級(jí)：面肌功能正常-II級(jí)：靜態(tài)無(wú)明顯異常，動(dòng)態(tài)時(shí)須以強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)才能勉強(qiáng)維持面肌對(duì)稱(chēng)-III級(jí)：靜態(tài)無(wú)明顯異常，面部運(yùn)動(dòng)時(shí)不能維持面肌對(duì)稱(chēng)第25頁(yè)/共71頁(yè)面癱程度評(píng)估House-Brackman’s分級(jí)法-I級(jí)：面肌功能正常-II級(jí)：靜態(tài)無(wú)明顯異常，動(dòng)態(tài)時(shí)須以強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)才能勉強(qiáng)維持面肌對(duì)稱(chēng)-III級(jí)：靜態(tài)無(wú)明顯異常，面部運(yùn)動(dòng)時(shí)不能維持面肌對(duì)稱(chēng)-IV級(jí)：靜態(tài)無(wú)明顯異常，運(yùn)動(dòng)時(shí)面肌不對(duì)稱(chēng)，閉目不完全第26頁(yè)/共71頁(yè)面癱程度評(píng)估House-Brackman’s分級(jí)法-V級(jí)：靜態(tài)時(shí)有兩側(cè)面肌不對(duì)稱(chēng)，動(dòng)態(tài)時(shí)部分面肌有微弱運(yùn)動(dòng)第27頁(yè)/共71頁(yè)面癱程度評(píng)估House-Brackman’s分級(jí)法-V級(jí)：靜態(tài)時(shí)有兩側(cè)面肌不對(duì)稱(chēng)，動(dòng)態(tài)時(shí)部分面肌有微弱運(yùn)動(dòng)-VI級(jí)：面肌完全癱瘓第28頁(yè)/共71頁(yè)面癱的處理手術(shù)后即刻出現(xiàn)的面癱：應(yīng)除外由術(shù)中局部麻醉引起，后者常于2~12h內(nèi)恢復(fù)。如24h仍無(wú)恢復(fù)的跡象，則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。在傷后的5d內(nèi)，如患側(cè)的誘發(fā)肌電圖反應(yīng)降至正常側(cè)的10%或以下而術(shù)者術(shù)中未見(jiàn)到面神經(jīng)，則應(yīng)動(dòng)員病人盡早再次手術(shù)，以免日久術(shù)腔肉芽形成、感染和疤痕而增加手術(shù)的困難。第29頁(yè)/共71頁(yè)面癱的處理延遲出現(xiàn)的面癱：

多為填塞物壓迫過(guò)緊，術(shù)中牽拉鼓索神經(jīng)過(guò)甚，或其他原因所致面神經(jīng)水腫或輕微損傷，可即刻撤除填塞物，使用足量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注，同時(shí)密切觀察面肌功能改變。如發(fā)現(xiàn)面肌功能變壞或恢復(fù)不佳，應(yīng)結(jié)合電生理檢查結(jié)果，如3周內(nèi)ENoG提示神經(jīng)纖維變性超過(guò)90%，則應(yīng)說(shuō)服病人接受探查手術(shù)。第30頁(yè)/共71頁(yè)面癱的處理探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)為骨片嵌插壓迫，或其他原因所致外膜撕裂，神經(jīng)水腫：可用電鉆小心磨薄面神經(jīng)骨管，開(kāi)放骨管周徑的2/3，開(kāi)放的長(zhǎng)度視損傷情況而定，一般開(kāi)放損傷處近、遠(yuǎn)端各5mm已足夠。用纖刀切開(kāi)神經(jīng)外膜，即可見(jiàn)神經(jīng)膨出。必要時(shí)可經(jīng)適當(dāng)進(jìn)路探查從膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔之間的面神經(jīng)段。

第31頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)進(jìn)路

1經(jīng)乳突

第32頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)進(jìn)路

1經(jīng)乳突

2經(jīng)顱中窩第33頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)進(jìn)路

1經(jīng)乳突

2經(jīng)顱中窩

3聯(lián)合第34頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)病例選擇

第35頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)病例選擇

1H-BV~VI級(jí)第36頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)病例選擇

1H-BV~VI級(jí)

2ENoG患側(cè)變性比>90%第37頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)病例選擇

1H-BV~VI級(jí)

2ENoG患側(cè)變性比>90%3NET10mA刺激無(wú)反應(yīng)或與健側(cè)差別>3.5mA第38頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

手術(shù)時(shí)機(jī)

第39頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

手術(shù)時(shí)機(jī)

1面癱后<15d:效果最好(Gantz)第40頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

手術(shù)時(shí)機(jī)

1面癱后<15d:效果最好(Gantz)<3Mon:80%有效

3~6Mon:60%左右有效

(遲放魯)第41頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

手術(shù)時(shí)機(jī)

1面癱后<15d:效果最好(Gantz)<3Mon:80%有效

3~6Mon:60%左右有效

(遲放魯)2面肌已萎縮者減壓無(wú)效。第42頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

乳突切開(kāi)形式

第43頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

乳突切開(kāi)形式

1開(kāi)放式：適用于慢性化膿性中耳炎并發(fā)周?chē)悦姘c者第44頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

乳突切開(kāi)形式

1開(kāi)放式：適用于慢性化膿性中耳炎并發(fā)周?chē)悦姘c者

2完壁式：適用于中耳無(wú)病變，有望保留聽(tīng)力者第45頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

優(yōu)點(diǎn)

第46頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

優(yōu)點(diǎn)

1簡(jiǎn)單易行，容易推廣第47頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

優(yōu)點(diǎn)

1簡(jiǎn)單易行，容易推廣

2創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較小，患者容易接受第48頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

優(yōu)點(diǎn)

1簡(jiǎn)單易行，容易推廣

2創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較小，患者容易接受

3可在徹底清除病灶的同時(shí)進(jìn)行減壓第49頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

優(yōu)點(diǎn)

1簡(jiǎn)單易行，容易推廣

2創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較小，患者容易接受

3可在徹底清除病灶的同時(shí)進(jìn)行減壓

4可同時(shí)保留或重建聽(tīng)力第50頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

缺點(diǎn)

第51頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

缺點(diǎn)

1減壓范圍不足第52頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

缺點(diǎn)

1減壓范圍不足

2聽(tīng)力損傷第53頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

并發(fā)癥

第54頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

并發(fā)癥

1聽(tīng)力下降：聽(tīng)骨鏈或內(nèi)耳損傷第55頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

并發(fā)癥

1聽(tīng)力下降：聽(tīng)骨鏈或內(nèi)耳損傷

2出血：損傷頸靜脈球或乙狀竇第56頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

并發(fā)癥

1聽(tīng)力下降：聽(tīng)骨鏈或內(nèi)耳損傷

2出血：損傷頸靜脈球或乙狀竇

3眩暈：損傷半規(guī)管或前庭第57頁(yè)/共71頁(yè)面神經(jīng)減壓術(shù)經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)

并發(fā)癥

1聽(tīng)力下降：聽(tīng)骨鏈或內(nèi)耳損傷

2出血：損傷頸靜脈球或乙狀竇

3眩暈：損傷半規(guī)管或前庭

4加重面癱：面神經(jīng)挫傷或斷傷第58頁(yè)/共71頁(yè)面癱的處理如為神經(jīng)斷裂但缺損在5mm以內(nèi)，可行面神經(jīng)改道吻合術(shù)；第59頁(yè)/共71頁(yè)面癱的處理如為神經(jīng)斷裂但缺損在5mm以內(nèi)，可行面神經(jīng)改道吻合術(shù)；如缺損超過(guò)5mm多需取耳大神經(jīng)行神經(jīng)移植術(shù)第60頁(yè)/共