危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)2021/5/91一項中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(CSPEN)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：即使在中心城市的大型醫(yī)院，約15%的營養(yǎng)不良風(fēng)險病人，不能得到營養(yǎng)支持科室營養(yǎng)不良（％）營養(yǎng)不良風(fēng)險（％）營養(yǎng)支持（-3天）營養(yǎng)支持（>5天）營養(yǎng)支持比例（％）普通外科12.429.213.226.439.6(+10.4)胸外科15.142.09.820.129.9(-12.1)呼吸20.537.95.27.712.9(-25)消化27.246.810.821.932.7(-14.1)腎科30.043.01.24.65.8(-37.2)神經(jīng)科11.337.84.07.311.3(-26.5)平均18.738.68.016.024(-14.6)中國營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀2021/5/92*攝入減少：不愿進食不能進食進食不消化吸收*需要增多：組織生長感染控制器官功能修復(fù)機體復(fù)原危重患者的營養(yǎng)---攝入減少，需要增多2021/5/93１.分解代謝>合成代謝

２.營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙

糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂危重患者的營養(yǎng)----利用障礙2021/5/94營養(yǎng)評定血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營養(yǎng)不良參考值 半衰期營養(yǎng)不良參考值白蛋白 20天〈35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L視黃醇結(jié)合蛋白12小時〈0.1g/L2021/5/95營養(yǎng)狀態(tài)的評定（1）目前沒有一種體征或血清學(xué)指標(biāo)作為判斷營養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床上常常結(jié)合病史和體征進行判斷。2021/5/96體重（BMI）是營養(yǎng)評定中最簡單，直接而又可靠的指標(biāo)。6個月內(nèi)體重下降超過10%，為營養(yǎng)不良的高危病人。營養(yǎng)狀態(tài)的評定（2）2021/5/97體重指數(shù)（BODYMASSINDEX，BMI）:BMI=體重kg/身高2(m2)蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（ProteinEnergyMalnutrition，PEM）等級 BMI正常 18<=BMI<25蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良I級 17.0-18.0蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良II級 16.0-16.9蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良III級 <16營養(yǎng)狀態(tài)的評定（3）2021/5/98危重患者的營養(yǎng)支持---陷阱多多血糖高呼吸負(fù)擔(dān)過重、應(yīng)激加重、細(xì)菌繁殖、脂肪儲存血脂高氧彌散障礙、免疫下降、糖利用障礙熱卡多黃疸、肝脂變營養(yǎng)過多

歐陽彬,王吉甫.外科危重患者的營養(yǎng)支持,

中國普外臨床雜志,1996,11(4):1932021/5/99危重患者的營養(yǎng)---陷阱多多進一步消瘦，傷口不愈內(nèi)臟蛋白減少，器官功能下降免疫降，感染增多吻合口瘺，術(shù)后并發(fā)癥增加營養(yǎng)不良

歐陽彬,王吉甫.細(xì)胞因子抗體及地塞米松對小鼠CLP模型心肌細(xì)胞ATP含量的影響

.中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2000,21(6):442

2021/5/910危重患者的營養(yǎng)支持----舉足輕重

提高免疫力減少并發(fā)癥促進疾病恢復(fù)維護重要器官功能降低死亡率營養(yǎng)合適2021/5/911問題？

熱卡到底給多少??

怎樣顧及各衰竭的器官功能??

腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇??

營養(yǎng)制劑怎樣選擇??

特殊營養(yǎng)素是否有作用??2021/5/912危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見2006年5月中華醫(yī)學(xué)會危重病分會2021/5/913危重患者營養(yǎng)五大進展

腸內(nèi)營養(yǎng)地位大回歸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑大發(fā)展代謝支持取代靜脈高營養(yǎng)，強化胰島素控制血糖谷氨酰胺雙肽2021/5/914腸內(nèi)營養(yǎng)糖脂肪蛋白質(zhì)營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收,自控需要，且營養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注促進胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥維護腸道粘膜機械、免疫、生物及化學(xué)屏障，減少感染發(fā)生率費用較腸外營養(yǎng)低2021/5/9151920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養(yǎng)1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展發(fā)展的足跡腸外營養(yǎng)狂熱期腸外營養(yǎng)疑惑期腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期2021/5/916腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)地位的變化

腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人,實行腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時加用腸外營養(yǎng)靜脈補液：營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食的病人，補液即可2021/5/917神經(jīng)疾病腫瘤胃腸道兒科老年已經(jīng)存在營養(yǎng)不良將要發(fā)生營養(yǎng)不良牙科/五官科腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥2021/5/918營養(yǎng)不良2021/5/919大手術(shù)后昏迷2021/5/920吞咽困難2021/5/921葉某,男,25歲,警察診斷：刀傷(腔靜脈、門靜脈胰腺)腔靜脈堵塞左胸腔積血（沙布填塞）創(chuàng)傷性胰腺炎腹腔感染（開放引流）膿毒血癥感染性休克腸麻痹急性腎功能衰竭ARDS中毒性腦病多發(fā)創(chuàng)傷2021/5/922

１.盡早利用腸道２.盡可能利用腸道３.維護腸道細(xì)菌屏障４.減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥５.合理選用腸道營養(yǎng)制劑怎樣實施腸道營養(yǎng)2021/5/923

盡早利用腸道大創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或休克復(fù)蘇后24-48小時內(nèi)2021/5/9242.盡可能利用腸道

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺2021/5/925PEG胃/小腸PEG胃空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric腸內(nèi)途徑選擇鼻空腸管鼻胃管鼻胃管，鼻空腸管胃造瘺，空腸造瘺經(jīng)皮內(nèi)窺鏡留置胃管，空腸管2021/5/926鼻胃管鼻空腸管胃減壓空腸管2021/5/927腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）短期

(<30天)

or期限未定長期

(>30天)鼻腸管PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ

空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許短期長期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能營養(yǎng)途徑選擇腸外營養(yǎng)（PN）2021/5/928營養(yǎng)輸注方式選擇推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)方式!!

2021/5/929推注式喂養(yǎng)

如胃液抽取量>=推注量

采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法泵連續(xù)喂養(yǎng)如胃抽取液量

>=大于輸注速率量2倍減少輸注速率

or改胃管喂養(yǎng)為空腸喂養(yǎng)

檢查胃殘留物營養(yǎng)途徑選擇2021/5/9303.維護腸道細(xì)菌屏障

腸道內(nèi)細(xì)菌：黏膜深層雙歧桿菌、厭氧乳酸桿菌（原籍菌）黏膜中層類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌黏膜表層需氧的大腸桿菌和腸球菌（外來菌）2021/5/931益生菌

的作用（雙歧桿菌乳酸桿菌）1、調(diào)整菌群失調(diào)2.粘著致病菌，防止致病菌侵入3、刺激黏膜屏障功能4、調(diào)整免疫功能

益生素

的作用（膳食纖維、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）

1、營養(yǎng)結(jié)腸黏膜

2.改變腸腔內(nèi)環(huán)境，減少致病菌生長

3、有益正常菌群生長

4、調(diào)整免疫功能菌群失調(diào)，真菌感染生態(tài)營養(yǎng)：Econutrition——益生菌(Probiotics)

及益生素（(Prebiotics)2021/5/9325.

合理選用腸道營養(yǎng)制劑2021/5/933醫(yī)院自制膳食

不適合進行管飼——易堵管

營養(yǎng)成分、含量不均衡

制做費時費力

費用問題

衛(wèi)生問題標(biāo)準(zhǔn)膳食(整蛋白，多聚合)個體化膳食（滿足肝病、腎病、肺病、應(yīng)激、腫瘤、燒傷等需要）小分子量

（要素膳食，預(yù)消化）2021/5/934*在嚴(yán)重感染病人，不推薦使用高精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方個體化腸道營養(yǎng)制劑-6/-3熱氮比膳食纖維（短鏈脂肪酸）緩釋淀粉和果糖谷氨酰胺MCT/LCT糖脂比特殊配方2.5:1(瑞能)100:1(瑞高)瑞先瑞代瑞能瑞代1.44g%(瑞高)43:57(瑞高)35%MCT（瑞先,瑞素）28：55（瑞能）功用抑制腫瘤生長燒傷大便成形，結(jié)腸營養(yǎng)糖尿病腸道粘膜營養(yǎng)應(yīng)激及肝病呼衰普通配方5:1200:1無無0.8g%只含LCT6：4或7:32021/5/935腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品選擇路徑是否營養(yǎng)可以完全通過腸道給予？EN+PN需要降低呼吸商？存在血糖管理問題？選用通用型營養(yǎng)產(chǎn)品是瑞能低蛋白血癥風(fēng)險？有水分?jǐn)z入限制?（如心肺功能不全，顱內(nèi)高壓等）濃縮纖維型產(chǎn)品長期使用有血脂代謝異常的隱患?糖尿病專用型產(chǎn)品瑞代高脂低碳水化合物型產(chǎn)品是是否肌體有特殊營養(yǎng)代謝需求？選用特殊疾病型營養(yǎng)產(chǎn)品否否瑞先高氮型產(chǎn)品瑞高2021/5/936

糖：葡萄糖、果糖、轉(zhuǎn)化糖、緩釋淀粉脂肪乳：長鏈中長鏈：用于肝病及應(yīng)激狀態(tài)氨基酸：復(fù)方氨基酸支鏈氨基酸：用于肝病及應(yīng)激狀態(tài)必需氨基酸：用于腎病營養(yǎng)制劑2021/5/937含膳食纖維標(biāo)準(zhǔn)膳食

-對能耐受的患者長期使用不含膳食纖維標(biāo)準(zhǔn)膳食

-術(shù)前診斷

-術(shù)后開始進食

-下消化道的狹窄疾病特異型膳食-糖尿病、腫瘤、燒傷、肝病、腎病等專用

小分子飲食(要素膳)

-嚴(yán)重消化不良

-長期TPN后開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)制劑的選擇2021/5/9386.

減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥廁所使用中2021/5/939

開始喂養(yǎng)速度太快無論什么時候，喂養(yǎng)速度應(yīng)緩慢增加！對長期未實施口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)速度應(yīng)更慢應(yīng)采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！腹瀉的原因及處理2021/5/940

食物的組成

采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)！

長時間禁食后，緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)中膳食纖維量

采用正常或低脂肪含量的膳食配方！

膳食不耐受

改變處方組成

膳食中脂肪含量過高腹瀉的原因及處理2021/5/941

喂養(yǎng)速度太快

降低喂養(yǎng)速率！

改變喂養(yǎng)類型(從重力輸注改為喂養(yǎng)泵輸注)減少總液體量

建議降低輸注速率，輸注時間12-24小時以上腹瀉的原因及處理2021/5/942

血糖控制不良的糖尿病患者:

優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者:

基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!

代謝紊亂?

2021/5/943低鈉血癥:腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低

每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加?-1茶鑰的食鹽

實驗室指標(biāo)控制!低白蛋白血癥(<3.5g/dl):營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生!采用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方!!

采用喂養(yǎng)泵進行持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)

實驗室指標(biāo)?

腹瀉的原因及處理2021/5/944

排泄藥物

(部分是出自于患者本身要求)

抗生素(細(xì)菌過度增殖)

使用益生菌，增加膳食纖維(e.g.pectine..),

如有可能，建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)!

-如果可能，請不要使用以下藥物:

山梨醇

鎂制劑

乳糖

或

高滲透壓藥物充分稀釋分散藥物!

藥物治療所致?

腹瀉的原因及處理2021/5/945腹瀉的治療

減慢輸注速率，采用輸注泵

降低滲透壓(用水對腸內(nèi)營養(yǎng)配方進行稀釋)

建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方

檢查血鈉濃度

檢查食物溫度

抗生素誘發(fā)的腸炎?條件性藥物?X-ray腸炎?

衛(wèi)生?(操作系統(tǒng)，食物，水)

2021/5/946便秘原因?2021/5/947

腸內(nèi)營養(yǎng)中缺乏膳食纖維?采用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)長時間禁食后或長期TPN后，在開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)時建議先采用低膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)，然后再緩慢在腸內(nèi)營養(yǎng)中逐漸增加膳食纖維的含量應(yīng)關(guān)注配方中液體量的多少!!含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)僅含約75-80%的游離水(e.g.1000ml食物=750-800ml游離水)

便秘的原因及處理2021/5/948

液體量提供不足?

增加液體的提供!!!正常液體需要:大約30ml/kg體重/天

液體需要增加情況:

-發(fā)熱

-環(huán)境溫度高

-持續(xù)嘔吐

-服藥(e.g.利尿劑，鉀)液體平衡注意：1000ml的腸內(nèi)營養(yǎng)不等于1000ml液體!!便秘的原因及處理2021/5/949

藥物所致？

(e.g.鴉片制劑,其他精神類藥物etc.)

與醫(yī)生一同檢查藥物的使用狀況!

采用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)!喂養(yǎng)泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)!!充足的液體供給!!如果無法改換藥物，采用瀉藥與促進胃動力藥物!!

(如:鎂劑)(如:西沙比利、嗎丁啉)便秘的原因及處理2021/5/950

.原因誤吸2021/5/951

吞咽困難?

抬高床頭部位!!

(約30°~45°)

持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30~60分鐘

吸除正常唾液!，清潔口腔!誤吸的原因及處理2021/5/952

意識障礙?

抬高床頭部位!!(約30°~45°)

采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式!

采用空腸喂養(yǎng)管!e.g.JetPEG(空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓) 定期對護理隊伍及家庭成員的培訓(xùn)!!

誤吸的原因及處理2021/5/953

管道移位?

(常發(fā)生于鼻胃管)

鼻管:

定期檢查鼻管位置!!

JetPEG:

仔細(xì)移動喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)!!

誤吸的原因及處理2021/5/954

水腫

液體平衡!!

-心臟與腎臟功能的不全:

原發(fā)疾病的治療!

由醫(yī)師安排決定是否需要限制液體的攝入!!!

-限制水

-更換高濃度的配方

-使用利尿劑代謝紊亂2021/5/955低白蛋白血癥:

使用高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)!!

電解質(zhì)紊亂?

每天檢測血清電解質(zhì)直至穩(wěn)定狀態(tài)!!快速，過量體重的增加?

改變腸內(nèi)營養(yǎng)配方or減慢輸注速率

提高電解質(zhì)

代謝紊亂的原因及處理2021/5/956

脫水?

液體平衡!!

液體提供至少達到30-40ml/kg體重!

以下狀況液體需要會增加:

發(fā)熱,環(huán)境溫度高,神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,etc.

丟失?

瘺,腹瀉,嘔吐?

利尿劑的使用?如有可能應(yīng)避免代謝紊亂的原因及處理2021/5/957

血糖問題?

定期血糖的檢查

!!

采用糖尿病型特殊EN配方

采用喂養(yǎng)泵!

根據(jù)醫(yī)師要求檢查所使用的抗糖尿病藥物!

如有可能，應(yīng)調(diào)整劑量!

代謝紊亂的原因及處理2021/5/958喂養(yǎng)管并發(fā)癥局部問題：

皮膚與穿刺部位

管道堵塞：

管道阻塞

管道損壞：

材質(zhì)缺陷，磨損

管道移位：經(jīng)鼻管，小腸管，球囊置管

“固定盤植入”：內(nèi)固定盤植入組織內(nèi)部2021/5/959液體藥物優(yōu)先!每天上午、中午、晚上……服用125片藥怎樣通過管道提供藥物2021/5/960喂養(yǎng)管道直徑外徑≠內(nèi)徑

Charriere=外徑