妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南解讀第一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六本講座依據(jù)美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺功能異常的管理指南第二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期甲狀腺功能生理變化

第三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠對甲狀腺功能的影響妊娠期胎盤分娩HCG對TSH受體有生物活性作用，F(xiàn)T4、FT3升高；妊娠期TBG升高；從妊娠6~10周開始增加，20~24周達(dá)到平臺(tái)，高甲狀腺素血癥；妊娠期處于相對缺碘狀態(tài)第四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六TBG對妊娠期TH水平的影響

TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周

TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍

MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

第五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六HCG對妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979第六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六甲狀腺疾病對妊娠的影響流產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)；妊娠高血壓疾病、胎盤早剝；貧血；血脂和血糖代謝異常；產(chǎn)后出血；第七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六甲狀腺疾病對子代影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常：國內(nèi)外均有文獻(xiàn)表明妊娠早期低T4水平對子代運(yùn)動(dòng)和智力水平發(fā)育影響視力發(fā)育異常：包括視覺注意力、視覺反應(yīng)能力、視覺空間能力等宮內(nèi)生長受限、低體重兒、先天畸形、圍產(chǎn)兒死亡；第八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常，包括：臨床甲狀腺功能減退亞臨床甲狀腺功能減退臨床甲狀腺功能亢進(jìn)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)低甲狀腺素血癥和甲狀腺功能正常的單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性的ShanZY,chenYY,TengWPetal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:3742亞臨床甲減5.27%低T4血癥2.15%單純的TPOAb8.6%臨床甲減0.37%妊娠期多發(fā)病第九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六我國育齡婦女普查臨床甲減、亞臨床甲減

和TPOAb陽性的患病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分科學(xué)會(huì)《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查》N=4438第十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六我國妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減

和TPOAb陽性的患病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分科學(xué)會(huì)《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查》第十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六

高危人群篩查？普通人群篩查？第十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史1型糖尿病甲狀腺疾病家族史甲狀腺腫甲狀腺抗體陽性的婦女有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)不孕婦女曾行頭頸部放射治療肥胖癥（BMI>40kg/m2

）其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等服用胺碘酮服用鋰治療碘放射造影劑暴露的婦女30歲以上婦女第十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六國外研究：

應(yīng)用高危人群篩查策略30%甲減婦女漏診30%70%BijayVaidya,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92:203–207.納入1560例孕婦的前瞻性觀察性研究,413例高危人群應(yīng)用高危人群篩查策略，30%甲減婦女漏診第十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六國內(nèi)研究：應(yīng)用高危人群篩查策略

超過80%的甲減和甲亢婦女漏診81.6%18.4%80.4%19.6%納入2899例孕婦的多中心研究WangW,etal.EuroJEndocrinol,2011;164:263–268..應(yīng)用高危人群篩查策略，81.6%甲減婦女漏診應(yīng)用高危人群篩查策略，80.4%甲亢婦女漏診第十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)的理由甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一1甲狀腺疾病是我國妊娠前半期婦女的常見病之一2妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響3治療手段（L-T4）經(jīng)濟(jì)、有效、安全4第十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六指南推薦

懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)推薦11-3根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級別：B第十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期甲狀腺疾病的高危人群篩查推薦11-1篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診推薦級別：A推薦11-2成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查推薦級別：B第十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期甲狀腺功能正常值判讀建立正常值的原則ATA建議FT4TT4，TBG影響地區(qū)正常值建立第十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期參考值指標(biāo)的入選人群建立妊娠期參考值的人群應(yīng)依據(jù)美國臨床生化研究院(NACB)的標(biāo)準(zhǔn)排除服用藥物者(雌激素類除外)妊娠婦女樣本量至少120例排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者NACB排除TPOAb、TgAb陽性者(免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測定方法)排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫如何建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值？第二十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六指南推薦:

建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦級別：A第二十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六建立妊娠期甲狀腺指標(biāo)參考值的制定方法2.5th：第2.5個(gè)百分位點(diǎn) 97.5th：第97.5個(gè)百分位點(diǎn)推薦1-2參考值制定方法采取美國國家生化研究院（NACB）推薦的方法參考值范圍是2.5th-97.5th推薦級別：A第二十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六ATA指南推薦的參考值A(chǔ)TA指南（2011）妊娠三期特異的TSH參考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L第二十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六國內(nèi)孕早期TSH參考值上限高于ATA試劑：DPCBayerAbbottRoche第二十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六中外妊娠期參考值對比本指南推薦建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值,原因是:①國內(nèi)目前報(bào)告的妊娠期TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值，可能與國內(nèi)普通人群的TSH值升高有關(guān)。②同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異。③TSH值還受到碘攝入量的影響。TSH（mIU/L）T1T2T3美國ATA0.1-2.50.2-3.00.3-3.0

中國DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.85Roche0.05-5.170.39-5.220.6-6.84Abbot0.03-3.60.27-3.80.28-5.07Bayer0.03-4.510.05-4.500.47-4.54李佳,滕衛(wèi)平,單忠艷,等.中國漢族碘適量地區(qū)妊娠月份特異性TSH和T4的正常參考范圍.中華內(nèi)分泌代謝雜2008;24:605-608.

羅軍，韓密，宋夢帆，許詩珺，范建霞.兩種免疫試劑妊娠期甲狀腺功能檢測結(jié)果的比較.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志待發(fā)表YanY,DongZ,DongL,etal.Trimester-andmethod-specificreferenceintervalsforthyroidtestsinpregnantChinesewomen:methodology,euthyroiddefinitionandiodinestatuscaninfluencethesettingofreferenceintervals.ClinicalEndocrinology2011;74(2):262–269第二十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值國內(nèi)目前報(bào)告的妊娠期TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值顯著高于2.5mIU/L同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異TSH值還受到碘攝入量的影響妊娠期參考值分為以下兩類：本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值指南推薦的參考值第二十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六杭州地區(qū)妊娠期甲狀腺功能參考值第二十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六中國指南推薦的參考值試劑公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269第二十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六臨床甲減與亞臨床甲減臨床甲減定義亞臨床甲減定義第二十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：B第三十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠對照組流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%，國內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0%ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42第三十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)妊娠期臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)第三十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六指南指出：

臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)證據(jù)肯定，必須給予治療推薦級別：A第三十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)妊娠期臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓-子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加22%Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)第三十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用魏氏兒童智力量表-III評估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555第三十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期臨床甲減接受治療后

對兒童智力發(fā)育無影響HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555

當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此，她們的胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測措施第三十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級別：B推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)第三十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。推薦級別：B美國波士頓的一項(xiàng)RCT研究提示，最簡單的方法是：每周立即額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥第三十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級別：A第三十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦級別：A第四十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量2.0-2.4g/kg體重/d妊娠臨床甲減1.6-1.8g/kg體重/d非妊娠臨床甲減第四十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：50-100g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量第四十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少推薦2-9臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量推薦級別：B第四十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級別：A第四十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期亞臨床甲減發(fā)生率

高于非妊娠對照組流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42第四十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減孕婦

不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加回顧性研究。共納入25,756例進(jìn)行過甲狀腺篩查和經(jīng)歷過分娩的婦女，其中404例(2.3%)為亞臨床甲減早產(chǎn)1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低胎盤早剝3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2005;105(2):239-245第四十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國內(nèi)研究，共納入756例孕早期婦女。WangS,etal.JEndocrinolInvest,2011.[Epubaheadofprint]第四十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六TSH水平升高顯著增加亞臨床甲減孕婦

后代智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育減低的風(fēng)險(xiǎn)薛海波,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010;26(11):916-920風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低1.81(1.67-5.48)MDI評分降低TSH2.5-3.93mIU/L

PDI評分降低1.02.03.00.0TSH2.5-3.93mIU/L

4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI)vsTSH<2.5mIU/LMDI：智力發(fā)育指數(shù)，PDI：精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)對妊娠8周左右的1761名婦女進(jìn)行篩查，其中亞臨床甲減38例(TSHI>2.5mlU/L)。對研究對象的后代在20-30月齡時(shí)進(jìn)行智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)測評第四十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療推薦級別：I推薦3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級別：B第四十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六TPOAB陰性的亞臨床甲減可能原因先天性甲狀腺發(fā)育不良缺碘性甲狀腺內(nèi)酶系活性缺乏，致合成障礙甲狀腺炎的后遺癥使用抗甲狀腺藥物鋰鹽左洛復(fù)胺碘酮第五十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)胎兒不良結(jié)局入住新生兒監(jiān)護(hù)室呼吸窘迫綜合癥1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相對風(fēng)險(xiǎn))(95%CI)BrianM.Casey,etal.ObstetGynecol.2005;105:239–245.納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)母體不良結(jié)局早產(chǎn)（<34周）胎盤早剝第五十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六亞臨床甲減孕婦

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評分顯著減低在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦18例，對其后代的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進(jìn)行研究。LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829第五十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六L-T4達(dá)標(biāo)治療可顯著提高

亞臨床甲減孕婦后代的智力第五十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級別：B第五十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六單純TPOAB陽性第五十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六TPOAb陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性推薦級別：A第五十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六TPOAb陽性婦女TSH水平顯著增高NegroR,etal.JClinEndocrinolMetab,2006;91:2587-2591研究結(jié)束時(shí)，TPOAb+未采用L-T4治療的婦女中僅19%在分娩時(shí)TSH水平正常前瞻性研究。對984例妊娠婦女進(jìn)行的研究，其中11.7%(115例)為TPOAb+妊娠時(shí)間第五十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六薈萃分析結(jié)果顯示

甲狀腺自身抗體陽性顯著增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)PrummelMF,WiersingaWM.

EurJEndocrinol,2004;150:751-75510項(xiàng)前瞻性研究流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+vsAb-）：23%(104/456)vs11%(336/2957)1.01.52.02.53.00.50.0Ab+組風(fēng)險(xiǎn)增加Ab+組風(fēng)險(xiǎn)降低8項(xiàng)病例對照研究流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+vsAb-）：27%(298/1112)vs12%(147/1245)2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流產(chǎn)OR(95%CI)薈萃分析英國倫敦瑪麗大學(xué)對31項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，抗體陽性組流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高3倍，OR3.90；補(bǔ)充L-T4組流產(chǎn)發(fā)生率減少52%甲狀腺自身抗體陽性顯著增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，包括：流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等習(xí)慣性流產(chǎn)患者甲狀腺自身抗體陽性率風(fēng)險(xiǎn)顯著增加第五十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低習(xí)慣性流產(chǎn)2.24(1.5-3.35)3.5甲狀腺自身抗體陽性O(shè)R(95%CI)病例對照研究習(xí)慣性流產(chǎn)患者(n=641)

vs健康對照(n=269)習(xí)慣性流產(chǎn)患者

甲狀腺自身抗體陽性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加IravaniAT,etal.

EndocrPract,2008;14:458-464第五十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab,1991;73:421-427 英國倫敦瑪麗大學(xué)對5項(xiàng)研究進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍，OR2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。第六十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六與對照組相比，甲狀腺自身抗體陽性的

輔助生殖婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加1倍1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低甲狀腺自身抗體陽性1.99(1.42-2.79)3.5流產(chǎn)RR(95%CI)P<0.0014項(xiàng)研究的薈萃分析

Ab+(n=141)

vs對照組(n=957)4項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析。共納入1098例接受輔助生殖的婦女ToulisKA,etal.EurJEndocrinol,2010;162:643-652第六十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六評分綜合認(rèn)知評分下降10.5分后代7-9歲認(rèn)知評分下降4分N=230N=62妊娠晚期妊娠第17周1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.)妊娠期TPOAb陽性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害第六十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六甲狀腺自身抗體陽性

是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足推薦5-3甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預(yù)治療推薦級別：C第六十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍

應(yīng)該給予L-T4治療推薦5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應(yīng)至少檢測一次如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療推薦級別：B第六十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六要點(diǎn)甲狀腺疾病是我國育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見病之一妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響指南推薦懷孕前和妊娠早期普篩甲狀腺指標(biāo)第六十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六已患甲亢婦女指導(dǎo)推薦7-4甲狀腺功能控制正常后懷孕，碘131治療后至少6月推薦級別：A第六十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期甲亢病因與危害妊娠期甲亢1%，臨床甲亢0.4%，亞臨床甲亢0.6%80%GD，妊娠一過性甲亢10%，結(jié)節(jié)性甲腫、高功能腺瘤、葡萄胎5%妊娠期甲亢與流產(chǎn)，妊高癥，早產(chǎn)，低體重兒宮內(nèi)生長限制，死產(chǎn)甲亢危象，孕婦充血性心衰有關(guān)第六十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期甲亢GRAVES病妊娠甲亢綜合征（HCG相關(guān)甲亢，妊娠一過性甲亢），8-10周發(fā)病，甲狀腺抗體陰性，無眼征，8-9周FT440，14-15周恢復(fù)。與妊娠劇吐有關(guān)。一般不主張ATD治療。無法鑒別時(shí)小劑量短期PTU,推薦級別A妊娠劇吐，30-60%發(fā)生妊娠甲亢綜合征第六十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六如何鑒別GD甲亢HCG相關(guān)甲亢時(shí)間8-12WFT4值考慮雙胎因素劇吐有無甲狀腺抗體TPOABTGABTRAB甲狀腺疾病家族史甲狀腺觸診無法鑒別是小心低劑量抗甲狀腺藥物試用，短期復(fù)甲功第六十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠一過性甲亢推薦7-3對癥治療為主，與HCG有關(guān)，糾正水電解質(zhì)紊亂，不用ATD推薦級別：A第七十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六甲亢治療藥物推薦7-5T1期優(yōu)選PTU,MMI為二線，T2T3期優(yōu)選MMI推薦級別：I第七十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六甲亢治療藥物推薦7-6妊娠期ATD不推薦與L-T4聯(lián)合使用，會(huì)增加ATD量，增加胎兒甲減推薦級別：D第七十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六甲亢治療藥物監(jiān)測推薦7-7妊娠期甲亢治療監(jiān)測首選FT4，F(xiàn)T4目標(biāo)接近或輕度高于正常上限。TSH幾乎測不到，不推薦TT3，GD在第一期加重，中后期緩解，可減少ATD劑量，20-30%在T3期可停藥。高滴度TRAB者全程ATD。推薦級別：B第七十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠GD甲亢哺乳推薦7-12哺乳期使用ATD是安全的，PTU肝臟毒性，首選MMI，20-30毫克/天安全。PTU二線，300毫克/天安全，哺乳后分次服用。推薦級別：A第七十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六TRAB推薦7-10GD甲亢或既往GD，應(yīng)在20-24周檢測TRAB，對妊娠結(jié)局有幫助推薦級別：B第七十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六TRAB推薦7-11高滴度TRAB孕婦，T2后監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒甲狀腺體積，密切監(jiān)測甲狀腺功能。推薦級別：I第七十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)

可延期產(chǎn)后手術(shù)，不提倡L-T4抑制治療推薦9-7FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒有腫瘤迅速增長或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要給予L-T4治療推薦級別：B第七十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六甲狀腺癌的患病率1/10萬加利福尼亞癌癥中心對當(dāng)?shù)?991年到1999年所有產(chǎn)婦回顧性分析（n=4,846,505）甲狀腺癌在孕婦中的患病率為14.4/10萬，乳頭狀甲狀腺癌為最常見的病理類型1另一項(xiàng)來自中國妊娠婦女的研究（N=212）發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為15.3%（34/212），而甲狀腺癌的發(fā)生率為021.KungAW,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:1010–1014.2.SmithLH,etal.AmJObstetGynecol2003;189:1128–1135.妊娠對甲狀腺癌的預(yù)后無影響第七十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的

指南推薦（1）——診斷推薦9-1妊娠期間可以做甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA）。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可以推延在產(chǎn)后進(jìn)行推薦級別：A推薦9-2妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療推薦級別：A第七十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的

指南推薦（2）——監(jiān)測、擇期手術(shù)推薦9-3因?yàn)槿焉锲诜只图谞钕侔―TC）的預(yù)后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行推薦級別：B推薦9-4對于暫不手術(shù)的DTC，每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺B超，檢測腫瘤的增長速度。給予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L推薦級別：I第八十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的

指南推薦（3）——手術(shù)推薦9-5如果DTC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療推薦級別：B推薦9-6DTC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在T2期。此時(shí)手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減小推薦級別：B體積增加50%,直徑增加20%第八十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期六妊娠期甲狀腺癌孕中期手術(shù)安全性高5月6月7月8月9月4月3月妊娠7至9月手術(shù)容易發(fā)生早產(chǎn)妊娠頭3月手術(shù)影響胎兒器官形成和自發(fā)流產(chǎn)10月0月1月2月妊娠4至6月手術(shù)均無母親及胎兒并發(fā)癥的發(fā)生1986-2008年間有9項(xiàng)研究評價(jià)了113名孕婦行甲狀腺癌切除術(shù)的負(fù)面影響Mestman