椎間盤鏡腰椎間盤切除術(shù)與開放式手術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究【摘要】［目的］研究椎間盤鏡腰椎間盤切除術(shù)與開放式手術(shù)對患者細(xì)胞因子應(yīng)激反應(yīng)的影響。［方法］前瞻性隨機(jī)對照研究：選擇符合研究條件的病人，隨機(jī)分為兩組。一組采用椎間盤鏡行后路腰椎間盤髓核摘除術(shù)，另一組行開放式腰椎間盤髓核摘除術(shù)，各約30例。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法分別檢測手術(shù)前和手術(shù)后第1、2、4、8、24、48h患者血清中白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α的數(shù)值。同時(shí)檢測各時(shí)段血清C反應(yīng)蛋白和外周血白細(xì)胞數(shù)量。［結(jié)果］采用椎間盤鏡髓核摘除術(shù)組相比開放式手術(shù)組手術(shù)切口小、出血少、住院時(shí)間短，但手術(shù)時(shí)間偏長。兩組手術(shù)前后比較肢體疼痛視覺模擬評(píng)分值均明顯降低。術(shù)后24h兩組CRP值均達(dá)到峰值，但OD組較MED組值明顯升高。術(shù)后8h左右IL1β、IL6、TNFα均達(dá)到峰值，OD組較MED組IL1β、IL6、TNFα值均明顯升高。術(shù)后24hWBC數(shù)量OD組較MED組明顯升高。［結(jié)論］椎間盤鏡腰椎間盤切除術(shù)與開放式手術(shù)相比，患者組織細(xì)胞因子應(yīng)激反應(yīng)小，創(chuàng)傷小，療效接近。

【關(guān)鍵詞】應(yīng)激反應(yīng)；椎間盤切除術(shù)；細(xì)胞因子；椎間盤鏡

Abstract：［Objective］SystemiccytokinesarerecognizedasmarkersofpostoperativetissuestudyinvestigatestheeffectsofsystemiccytokinesaftermicroendoscopicdiscectomyandopendiscectomyusingSCasmarkersofpostoperativetissueinjury.［Method］SixtypatientswhohadsymptomaticlumbardischerniationswereprospectivelyrandomizedtoundergoeitherMEDorOD.Serumlevelsoftumornecrosisfactorα,Interleukin1β,andInterleukin6weremeasuredbeforesurgeryandat1,2,4,8,24and48haftersurgeryusinganenzymelinkedimmunosorbentassay.SerumCreactiveproteinandwhitebloodcellsweremeasuredatthesametimeinterval.［Result］TheresultsshowedtheMEDpatientshadshorterpostoperativehospitalstayandlessintraoperativebloodmeansizeofskinincisionandparaspinalmuscledamagemadefortheMEDpatientswaslessthanthatoftheODoperatingtime,includingthesetuptime,waslongerintheMEDpatientspainseverityoftheinvolvedlimbson10pointVisualAnalogScalebeforeoperationstepdowninbothgroupsafteroperarzon,CRPlevelspeakedat24hinbothgroups,andODpatientsalsplavedasignificantlygreaterpostoperativeriseinserumtheMEDgroup,IL1β,IL6,TNFαlevelpeakedof8haftersurgery,withtheresponsestatisticallylessthanintheODincreasedlesssignificantlyfollowingWEDthanafterOD.［Conclusion］Lesscytokineresponseinpatientsfollowingmicroendoscopicdiscectomyisrevealedthaninpatientsundergoneopenlumbardiscectomy.

Keywords：stressreaction;discectomy;cytokine;diskoscope(METRx)

1997年，Smith和Foley首先介紹了顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)〔1〕，開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤突出的新篇章。MED開展以來，介紹手術(shù)方法的文獻(xiàn)比較多，但對MED和開放式手術(shù)2種手術(shù)方式所致創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行定量比較的相關(guān)文獻(xiàn)較少。作者在成功開展MED的基礎(chǔ)上〔2〕，通過對60例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行MED和OD術(shù)式的前瞻性隨機(jī)對照研究。分析病人組織細(xì)胞因子的應(yīng)激反應(yīng)，對行MED和OD術(shù)式造成的外科創(chuàng)傷總效應(yīng)進(jìn)行定量的分析比較。

1資料與方法

一般資料

選擇2005年1月～2006年12月單間隙腰椎間盤突出癥連續(xù)病人60例，其中42例經(jīng)過半年以上保守治療無效；另外18例為急性腰椎間盤突出，臥床休息2周以上無好轉(zhuǎn)。病例選擇腰腿痛癥狀典型，無運(yùn)動(dòng)障礙及括約肌功能障礙，無局部膠原酶及激素注射史。排除手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者及近期有發(fā)熱或肝功能異?；虬橛衅渌膊〉幕颊摺Ｊ中g(shù)前均進(jìn)行詳細(xì)的告知并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

病人采用隨機(jī)表法隨機(jī)分為2組，一組病人行顯微內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)：共29例，男16例，女13例；年齡23～56歲，平均41歲。其L3、4間隙2例，L4、5間隙17例，L5S1間隙10例。平均隨防個(gè)月。另外一組病人行開放式腰椎間盤切除術(shù)：共31例，男17例，女14例；年齡21～57歲，平均43歲。L3、4間隙3例，L4、5間隙21例，L5S1間隙7例。平均隨訪個(gè)月。

手術(shù)方法

應(yīng)用美國SOFAMORDANEK公司的METRx椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)，所有的手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師完成。術(shù)前、術(shù)后用藥及護(hù)理、麻醉方法2組均相同。2組術(shù)中、術(shù)后均未輸血。

分別于術(shù)前以及術(shù)后第1、2、4、8、24、48h，由前臂專用采血靜脈留置針處采靜脈血3ml，2ml血3000r/min離心10min，取血清置于-20℃冰箱冷凍備用，另1ml用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測外周血白細(xì)胞數(shù)量。

數(shù)據(jù)采集與處理

測定時(shí)在室溫下復(fù)溫，按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒操作說明書測定2組病人血清中IL1β、IL6、TNFα的水平。靈敏度：IL1β為5pg／ml；IL6為2pg／ml；TNFα為10pg／ml。由中心實(shí)驗(yàn)室測定2組病人血清中CRP的水平和外周血白細(xì)胞數(shù)量。CRP檢測最低極限為1mg／L。同時(shí)記錄2組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度和脊柱旁肌剝離損傷的長度、手術(shù)前后肢體疼痛視覺模擬評(píng)分值、住院時(shí)間。對所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P＜表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2結(jié)果

采用椎間盤鏡髓核摘除術(shù)組相比開放式手術(shù)組手術(shù)切口小、脊柱旁肌剝離損傷的長度少：MED組cm，平均～cm；OD組cm，平均～cm，。MED組及OD組術(shù)中出血為：ml、ml,;MED組及OD組術(shù)后引流量為：ml、ml，;MED組及OD組住院時(shí)間為：d、d,(）。但MED手術(shù)時(shí)間偏長：MED組min，OD組min，。2組手術(shù)前后比較肢體疼痛視覺模擬評(píng)分值均明顯降低：術(shù)前MED組：，平均6～9，OD組,平均7～9，。術(shù)后MED組，平均1～2，OD組，平均1～3，。術(shù)后療效按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：MED組優(yōu)21例；良7例；一般1例；差0例。優(yōu)良率為％。平均隨訪個(gè)月。OD組優(yōu)23例；良6例；一般2例；差0例；優(yōu)良率為％。平均隨訪個(gè)月。2組優(yōu)良率比較：P＞。2組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，MED組1例腦脊液漏，保守治療后好轉(zhuǎn)。

兩組術(shù)前CRP平均值均＜mg／L。術(shù)后24h2組CRP值均達(dá)到峰值，但OD組較MED組CRP值明顯升高，分別為mg/L、mg／L，。術(shù)后2組CRP值均逐漸升高，但MED組CRP值升高明顯緩慢。2組術(shù)前WBC數(shù)量平均值均＜×109/L，術(shù)后24hWBC數(shù)量OD組較MED組明顯升高，分別為×109/L、×109／L，。

MED組術(shù)后8h左右IL1β、IL6、TNFα均達(dá)到峰值，OD組較MED組IL1β、IL6、TNFα值均明顯升高。MED組術(shù)后1h起IL1β、IL6、TNFα均開始升高。術(shù)后8h達(dá)到峰值后逐漸回落;OD組仍然持續(xù)升高直至術(shù)后24h達(dá)到峰值。血清中IL1β、IL6、TNFα的增加和CRP的濃度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有相關(guān)性。

3討論

外科手術(shù)對組織的損傷程度會(huì)影響創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，包括應(yīng)激激素血濃度的增加及各種介質(zhì)的合成和釋放〔3〕，誘導(dǎo)急性期蛋白的合成和釋放，或者引起各種代謝變化〔4〕。細(xì)胞因子可以作為術(shù)后組織創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志物和宿主防御反應(yīng)的中樞介質(zhì)〔5〕。促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子都是手術(shù)相關(guān)的病理生理學(xué)改變的重要介質(zhì)。據(jù)報(bào)道，IL1和TNFα還與誘導(dǎo)發(fā)熱、提高體溫、中性粒細(xì)胞增多癥、神經(jīng)內(nèi)分泌的刺激作用以及肝細(xì)胞中一系列急性期蛋白的產(chǎn)生有關(guān)。IL6除了作為內(nèi)源性致熱原以外，還可以同TNFα一起調(diào)節(jié)肝細(xì)胞內(nèi)CRP的合成〔5〕。IL1和TNFα能夠誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞中IL6的合成〔6〕。IL8參與急性炎癥反應(yīng)并且可能引起痛覺過敏，這在長期腰痛的病人中比坐骨神經(jīng)痛的病人中更為常見〔7〕。這種應(yīng)激反應(yīng)與外科手術(shù)造成創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度成正比。組織細(xì)胞因子可以作為術(shù)后組織損傷的標(biāo)志物。表12組各時(shí)段CRP值變化表22組各時(shí)段IL1β值變化表32組各時(shí)段IL6值變化表42組各時(shí)段TNFα值變化

傳統(tǒng)開放椎間盤摘除術(shù)往往切口大，剝離組織范圍廣，出血多，術(shù)后常殘留腰痛或脊柱不穩(wěn)。經(jīng)皮腰椎間盤髓核摘除術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但不能在直視下操作，往往減壓不徹底，且適應(yīng)證較窄，手術(shù)的總體效果不及傳統(tǒng)手術(shù)。經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)和后外側(cè)穿刺注入椎間盤內(nèi)木瓜酶的化學(xué)溶核術(shù)只能用于突出或膨出型，對于脫出型和游離型無效〔8〕。而椎間盤鏡髓核摘除術(shù)與以往的經(jīng)皮腰椎間盤髓核摘除術(shù)等有本質(zhì)的不同〔9〕，它是將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來的微創(chuàng)技術(shù)。術(shù)中，內(nèi)窺鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)及其冷光源系統(tǒng)將手術(shù)野清晰地顯示于監(jiān)視器上，配合專用手術(shù)器械，使術(shù)者不會(huì)因切口小而看不清深部結(jié)構(gòu)，也不會(huì)因術(shù)野小而影響手術(shù)操作。影像監(jiān)視系統(tǒng)不但清晰，而且有放大作用，使術(shù)者易于辨別各種組織，清楚地了解硬膜囊、神經(jīng)根與突出的椎間盤之間的關(guān)系，可徹底進(jìn)行神經(jīng)根減壓，而避免傷及神經(jīng)根和硬膜囊，同時(shí)術(shù)中可徹底止血。該系統(tǒng)尚配有錄像設(shè)備，可進(jìn)行同步錄像，積累資料，以供日后研究之用，亦可以解決椎間盤手術(shù)示教的困難。但是椎間盤鏡髓核摘除術(shù)需要在熟練掌握開放椎間盤摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，在監(jiān)視器下手-眼配合操作，需要學(xué)習(xí)過程。MED術(shù)式相對手術(shù)時(shí)間偏長、不易止血、操作空間小、腦脊液漏不易修復(fù)等是其缺點(diǎn)。MED術(shù)式和OD術(shù)式2組優(yōu)良率相近〔1、2〕，本研究組1年半隨訪2組優(yōu)良率均＞90％。

MED組皮膚切口平均長度為cm，借助特殊的軟組織剝離擴(kuò)張器建立垂直工作通道管，出血很少，其椎旁肌肉剝離長度也是平均cm。OD組皮膚切口平均長度為cm，電刀切開椎旁肌、骨膜下剝離并垂直安置椎板拉鉤，出血相對較多，椎旁肌肉剝離長度也是平均cm,且術(shù)后椎旁肌瘢痕較大。2組比較P=。術(shù)后24h2組CRP值均達(dá)到峰值，但OD組較MED組CRP值明顯升高。MED組CRP值升高明顯緩慢。術(shù)后24hWBC數(shù)量OD組較MED組明顯升高。說明MED組創(chuàng)傷小，炎性細(xì)胞因子的合成和釋放少。

研究表明，局部炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷的全身應(yīng)激反應(yīng)極為復(fù)雜，創(chuàng)傷誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子的合成和釋放，同時(shí)產(chǎn)生促炎性反應(yīng)介質(zhì)引起全身應(yīng)激反應(yīng)，其中IL6是關(guān)鍵的介質(zhì)〔10〕。但手術(shù)誘導(dǎo)IL6合成和釋放的機(jī)理還不清楚。在本研究中,2組術(shù)后IL6水平迅速升高，但OD組升高

〔1〕PerezCruetMJ,FoleyKT,IsaacsRE,etlumbardiscectomy:techniquenote［J］.Neurosurgery,2002,51:129136.

〔2〕王暉，陳明，吳小濤，等.后路椎間盤鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)135例［J］.解剖與臨床，2004,9:276279.

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