患者安全目標培訓演講稿第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六本次培訓的主要內(nèi)容1.患者安全十大目標之12.患者安全十大目標之23.患者安全十大目標之34.患者安全十大目標之45.患者安全十大目標之5請看下一張！

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東縣人民醫(yī)院第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六本次培訓的主要內(nèi)容

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東縣人民醫(yī)院6.患者安全十大目標之67.患者安全十大目標之78.患者安全十大目標之89.患者安全十大目標之910.患者安全十大目標之10第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六背景沿革2002年1月世界衛(wèi)生組織（WHO）執(zhí)委會就有關病人安全問題進行了廣泛討論，并在此基礎上擬就了一份決議草案。2002年5月第55屆世界衛(wèi)生大會通過決議，呼吁WHO會員國密切關注病人安全問題，建立和加強增進患者安全和提高保健質(zhì)量所必須的科學系統(tǒng)，包括對藥物、醫(yī)療設備和技術進行監(jiān)測。2004年5月世界衛(wèi)生大會再次討論了病人安全問題，并舉行了一次技術性介紹會。2004年5月第57屆世界衛(wèi)生大會審議并通過關于病人安全工作的進展報告及建議書，該建議書提出成立世界患者安全國際聯(lián)盟。

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東縣人民醫(yī)院第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六背景沿革世界患者安全聯(lián)盟（WorldAllianceforPatientSafety）自2005年10月發(fā)起“全球患者安全挑戰(zhàn)”行動。2007年11月27日衛(wèi)生部黃潔夫副部長代表我國政府在中國參加“全球患者安全倡議活動”啟動儀式。中國醫(yī)院協(xié)會（CHA）于2006年10月參考美國JCAHO（美國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會），推出《2007年患者安全目標》，后陸續(xù)制訂了2008-2011年《患者安全目標》。

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東縣人民醫(yī)院第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六背景沿革三甲評審第三章全部內(nèi)容共分為10節(jié)25條26款，其中核心條款4條。

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東縣人民醫(yī)院那么，具體目標是什么呢？第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六——患者安全十項目標1、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。(腕帶、交接、確認)2、提高用藥安全。(藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察、高危藥品警示)3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復核、保留安瓶)4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。（危急值、登記報告）5、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（體表標示、四方確認、手術暫停、安全核對）6、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。（六步洗手、無菌操作、醫(yī)療廢棄）7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護比、警示標記、報告評定）9、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

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東縣人民醫(yī)院第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標一確立查對制度，識別患者身份2003年11月-2005年7月英國國家患者安全機構(gòu)報告了236例腕帶事故。男→女A患者→B患者少數(shù)民族→漢族第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六（一）對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

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東縣人民醫(yī)院目標一確立查對制度，識別患者身份第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

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東縣人民醫(yī)院目標一確立查對制度，識別患者身份第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六（三）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，尤其是針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

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東縣人民醫(yī)院目標一確立查對制度，識別患者身份第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六我們假設來了這樣一位病人，雖然面熟但……

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東縣人民醫(yī)院第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六whoisthegirl？

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東縣人民醫(yī)院第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標二確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟1995-2006向美國聯(lián)合委員會報告的警訓事件的主要根本原因是：無效溝通。澳大利亞：2.5-3萬例導致終身殘疾的本可避免的不良事件中11%是由于溝通問題。

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東縣人民醫(yī)院第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

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東縣人民醫(yī)院目標二確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

醫(yī)囑、處方合格率≥95%第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

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東縣人民醫(yī)院目標二確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。日常生活也需要溝通，溝通不好就會出現(xiàn)：第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標三確立手術安全核查制度，杜絕做錯患者、手術部位及術式的發(fā)生2005年向美國聯(lián)合委員會報告手術部位錯誤共88例。某大型醫(yī)學院校附屬醫(yī)院事故：手術部位：探查術，開關手術術式：腔鏡→開腹談話醫(yī)師非手術者；手術會診

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東縣人民醫(yī)院第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六1、擇期手術醫(yī)囑前評估2、部位識別3、手術安全核查與手術風險評估

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東縣人民醫(yī)院目標三確立手術安全核查制度，杜絕做錯患者、手術部位及術式的發(fā)生第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六瑞士奶酪理論醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式：

所有的漏洞變成一條直線時，錯誤事件才會發(fā)生。

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東縣人民醫(yī)院第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求發(fā)達國家醫(yī)源性感染（HAI）發(fā)生率5-10%，資源貧乏環(huán)境可超過20%。美國每135名患者中就有1名因院內(nèi)感染導致病情嚴重，相當于每年200萬例，45-57億美元的額外花費，以及9萬人的死亡。手衛(wèi)生是確保患者安全的基本行為。

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東縣人民醫(yī)院第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六原來手衛(wèi)生是如此之重要！怎么辦？。

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東縣人民醫(yī)院六步洗手法第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

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東縣人民醫(yī)院第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標五特殊藥物的管理，提高用藥安全據(jù)報道，有67%的患者用藥史有缺陷。美國年用藥錯誤受害人群150萬人，死亡數(shù)千例，經(jīng)濟損失35億美元。1、特殊藥物、高濃度電解質(zhì)和易混淆藥物嚴格管理。2、醫(yī)囑核對。

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東縣人民醫(yī)院第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六20世紀美國三大醫(yī)療事故BetsyLehman事件：1994年11月兩位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌藥物環(huán)磷酰胺導致心跳停止，其中一位不幸喪生。--藥物！WillieKing事件：WillieKing因糖尿病引發(fā)閉鎖性動脈硬化癥需截除左下肢，因秘書在用電腦填寫手術通知單時，誤將左側(cè)輸為右側(cè)，導致右側(cè)下肢被誤截的悲劇。Benkolb事件：7歲患者Benkolb在耳鼻喉小手術進行局麻時，誤將腎上腺素當成局麻藥利多卡因，導致病人死亡。--藥物！

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東縣人民醫(yī)院第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六海恩法則的啟示

保證安全，預防為主：1要預防死亡重傷事故，必須預防輕傷害事故；2要預防輕傷害事故，必須預防無傷害無驚事故；3預防無傷害無驚事故，必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)；4能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)，取決于日常管理是否到位。

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東縣人民醫(yī)院第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六建新院創(chuàng)三級中國夢醫(yī)院夢

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東縣人民醫(yī)院

廣告：第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標六臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。 5.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

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東縣人民醫(yī)院第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六（二）建立“危急值”評價制度。1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。 4.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 5.有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

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東縣人民醫(yī)院目標六臨床“危急值”報告制度第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六減少風險與控制損失模型.129300傷亡輕微事故未遂先兆1000次事故隱患

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東縣人民醫(yī)院目標六臨床“危急值”報告制度第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六

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東縣人民醫(yī)院目標六臨床“危急值”報告制度第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標七防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生糾紛時有發(fā)生。1、評估與告知。2、報告、預案與流程。

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東縣人民醫(yī)院第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標七防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生糾紛時有發(fā)生。

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東縣人民醫(yī)院第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標七防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生糾紛時有發(fā)生。

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東縣人民醫(yī)院第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標八防范與減少患者壓瘡發(fā)生委托給天使。

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東縣人民醫(yī)院第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標九妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

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東縣人民醫(yī)院1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥20件。

4.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。5.有指定部門向相關機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。6.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

7.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。8.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。 第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六目標九妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件1、報告制度與流程。2、激勵機制。RMB：50

yuan!3、分析改進。

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東縣人民醫(yī)院第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

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東縣人民醫(yī)院目標九妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六根本原因分析5個w分析，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈，它的根源會引起恰當?shù)囟x問題。不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問。解釋根本原因以防止問題重演。第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六表面問題潛在原因問題的冰山性現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(