醫(yī)院醫(yī)保管理制度匯編序號項目內(nèi)容頁碼１醫(yī)保管理工作制度1２醫(yī)保辦工作制度43醫(yī)保辦工作職責(zé)54居民醫(yī)療保險管理要求65居民醫(yī)療保險就醫(yī)管理要求86計算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)97門診刷卡工作人員職責(zé)10８病歷管理制度11９處方管理制度1410醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理要求1511醫(yī)保病人身份查對制度1613醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1714醫(yī)療保險病歷、處方審核制度2015醫(yī)療保險結(jié)算制度2116醫(yī)療保險政策宣傳及培訓(xùn)制度2317醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)2418住院患者醫(yī)療保險管理制度2719醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度2920醫(yī)保病人就診流程3021財務(wù)管理制度31邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作制度依照社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實際,特制訂醫(yī)院醫(yī)療保險、工作關(guān)于要求。

一、認(rèn)真查對病人身份。參保人員就診時,應(yīng)認(rèn)真查對就診患者身份。遇就診患者與參保身份不符合時,通知患者不能以醫(yī)保身份開藥、診療,嚴(yán)格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為;對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙等類病人不能享受職員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療政策待遇,對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記,門急、診醫(yī)生如實統(tǒng)計病史,禁止弄虛作假。

二、推行通知義務(wù)。對住院病人通知其在要求時間(二十四小時)內(nèi)提供醫(yī)療卡和相關(guān)證件交。

三、嚴(yán)格執(zhí)行<河南省居民醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄>,不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費(fèi)藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認(rèn),不然,由此造成病人投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

四、嚴(yán)格按照<處方管理方法>關(guān)于要求執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,通常疾病不超出七日量,慢性疾病不超出半月量。住院病人必須在口服藥品吃完后方可開第二瓶藥,不然醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時需鞏固治療帶藥,參考上述執(zhí)行。

五、嚴(yán)格按要求審批。醫(yī)療保險限制藥品,在符合醫(yī)保限制要求條件下,同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。不然,一律自費(fèi)使用,并做好病人通知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整統(tǒng)計參保病人門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實統(tǒng)計意外傷害發(fā)生時間、地點(diǎn)和原因。

七、合理用藥、合理檢驗,維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)成80%、中成藥必須達(dá)成60%。(控制自費(fèi)藥使用)。住院病人需要重復(fù)檢驗必須有原因分析統(tǒng)計。

八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)。禁止分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢驗病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整,如發(fā)覺住院醫(yī)囑中只有藥品醫(yī)囑或只有檢驗、檢驗醫(yī)囑情況引發(fā)醫(yī)保拒付款,全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

九、嚴(yán)格按照要求收費(fèi)、計費(fèi),杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視,做到及時計費(fèi),杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)日補(bǔ)記材料費(fèi)(如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管)或出院一次匯總計費(fèi)、累計計費(fèi)(如氧氣費(fèi)等),各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。因為亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

十、全體醫(yī)生經(jīng)過各種渠道充分了解醫(yī)療保險相關(guān)政策。醫(yī)院定時對醫(yī)保工作進(jìn)行檢驗公告,對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

十一、管理中心所提供終端軟件,要妥善維護(hù)。醫(yī)保新政策出臺,按要求及時下載和修改程序,及時上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度要求者,按職員獎懲條例處理,并全額負(fù)擔(dān)醫(yī)保拒付款。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保辦工作制度1、認(rèn)真落實執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布城鎮(zhèn)職員及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項配套政策和管理方法。2、不停提升居民醫(yī)療保險管理服務(wù)水平,努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)。3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真恪守<醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書>各項要求,嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴(yán)格按照<醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度>規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認(rèn)真推行崗位職責(zé)。5、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度,確保網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保辦工作職責(zé)1、認(rèn)真落實執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策,建立健全醫(yī)保工作規(guī)章制度。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策要求,提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。主動主動支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門各項工作,并結(jié)合實際運(yùn)行情況提出意見和提議。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,參保職員、醫(yī)院等多方面關(guān)系,為醫(yī)保患者營造一個通暢綠色就醫(yī)通道。4、依照關(guān)于醫(yī)保文件精神,嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍,確保參保人員享受基本醫(yī)療確保和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為,確保醫(yī)療安全,確保工作序運(yùn)行。6、設(shè)專員負(fù)責(zé)計算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)管理和維護(hù),確保計算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)正常運(yùn)行。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院居民醫(yī)療保險管理要求1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符,病與癥相符,所患疾病與所使用藥品、診療項目相符,藥品與需要數(shù)量相符,使用藥品數(shù)量、診療項目與費(fèi)用相符。2、辦理門診收費(fèi)時,如發(fā)覺所持證件與身份不符,應(yīng)扣留卡,并及時通知醫(yī)保辦。3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種識別,發(fā)覺因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制訂醫(yī)保特定病種門診管理要求,依據(jù)診療標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診療,不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方,認(rèn)真做好統(tǒng)計。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外用藥、治療、,應(yīng)征得參保人員或其家眷同意,未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議,由此造成損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)同類藥品由若干選擇時,在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同情況下,應(yīng)選擇療效好、價格較低品種。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終止檢驗制度。8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、按時與銀行日終對賬,向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù),及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付住院費(fèi)用,做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常,數(shù)據(jù)安全。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院居民醫(yī)療保險就醫(yī)管理要求1、對前來就醫(yī)患者,接診醫(yī)生要問詢是不是醫(yī)保病人假如是醫(yī)保病人要查對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人,嚴(yán)格拒絕持她人醫(yī)療卡就醫(yī),并對來人進(jìn)行耐心解釋。2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍,盡可能最大程度使用老藥、常見藥和甲類藥。3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方標(biāo)準(zhǔn),果斷杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑病人,請她在醫(yī)療保險用藥范圍明細(xì)表中進(jìn)行查詢,讓病人做到明明白白看病,明明白白治療,明明白白用藥,明明白白消費(fèi)。5、對門診持<職員醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本>病人,嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥,認(rèn)真掌握藥品適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥標(biāo)準(zhǔn),堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求標(biāo)準(zhǔn)。6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍醫(yī)療服務(wù),要征醫(yī)保病人統(tǒng)一,以防止醫(yī)保病人個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用增加。

邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院計算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路分布,熟練掌握全站醫(yī)保計算機(jī)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)。能排除通常故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)絡(luò)關(guān)于部門盡快處理,并如實統(tǒng)計。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件日常維護(hù),定時對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源維護(hù)和管理,并對病毒做好預(yù)防方法。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項要求,熟練使用應(yīng)用程序,經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要檢驗及維護(hù)。4、對新增及有疑問藥品和診療項目,及時作上傳處理,由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。5、定時向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫,方便進(jìn)行查對。6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn),確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院門診刷卡工作人員職責(zé)(醫(yī)保管理部分)

1、認(rèn)真核實醫(yī)保病人IC卡,正確輸入病人基本信息。2、禁止私自涂改醫(yī)保百分比、藥品目錄、醫(yī)療項目、費(fèi)用金額等,對醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保要求進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人真實性。4、工作期間不允許其它非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。確保系統(tǒng)正常運(yùn)行,規(guī)范、正確進(jìn)行計算機(jī)操作。5、當(dāng)日工作完成后,應(yīng)及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額,并將收費(fèi)及時解交銀行。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷管理制度一、病員住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到住院病員檢驗匯報等結(jié)果于二十四小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管,年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保留。入院病歷、入院統(tǒng)計及全部主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)頁碼。

三、科室必須嚴(yán)格保管病歷,禁止病員翻閱病歷。禁止隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、住院處(醫(yī)保辦)和病案室流經(jīng)過程中,應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,應(yīng)由科室指定專員負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱:1、除包括病員實施醫(yī)療活動醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外,其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得私自借閱病員住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員(含有處方權(quán)碩士)一次借閱不得超出20份;協(xié)議醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱,一次不得超出2份。借閱病歷應(yīng)盡快償還,借閱最長時限不超出5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱,不得她人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案,確保病案完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離,轉(zhuǎn)業(yè)或其它原因離開本院,償還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)印(在醫(yī)務(wù)人員按要求時限完成病歷后給予提供):1、對以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請應(yīng)該受理:(1)病員本人或其代理人。(2)死亡病員近親屬或其代理人。(3)保險機(jī)構(gòu)。2、受理申請時,申請人按照要求應(yīng)提供關(guān)于證實材料:(1)申請人為病員本人,應(yīng)該提供其有效身份證實。(2)申請人為病員代理人,應(yīng)該提供病員及其代理人有效身份證實及代理關(guān)系法定證實材料(3)申請人為死亡病員近親屬,應(yīng)該提供病員死亡證實及其近親屬有效身份證實及近親屬法定證實材料。(4)申請人為死亡病員近親屬代理人,應(yīng)該提供病員死亡證實、近親屬及其代理人有效身份證實、近親屬關(guān)系法定證實材料、代理關(guān)系法定證實材料。(5)申請人為保險機(jī)構(gòu),應(yīng)該提供保險協(xié)議復(fù)印件,承接人員有效身份證實,病員本人或者其代理人同意法定證實材料;病員死亡,應(yīng)該提供近親屬或者其代理人同意法定證實材料。協(xié)議或者法律另有要求除外。3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證實法定證實及執(zhí)行公務(wù)人員有效身份證實后方可給予幫助辦理。4、能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制病歷資料包含:住院病歷入院統(tǒng)計、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗匯報)、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料、特殊檢驗(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病理匯報、護(hù)理統(tǒng)計、出院統(tǒng)計。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時,由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其關(guān)于人員在場情況下封存病歷。封存病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存病歷能夠是復(fù)印件。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院處方管理制度1、處方必須用鋼筆書寫,項目填寫完整,字跡清楚,并有醫(yī)師署名。如需更改,醫(yī)師必須在更改處署名。2、不符合要求或有配伍禁忌處方,藥劑人員有權(quán)退回處方。34、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋,其用量不得超出要求常見量。5、處方當(dāng)日有效,若超出期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。6、處方應(yīng)天天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等,按月裝箱保留。通常處方邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理要求1、必須持有<居民醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證>和處方,其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。

2、醫(yī)保特殊疾病按要求疾病。

3、特殊病人必須到指定科室就診。

4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)醫(yī)保范圍藥品。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)藥品劑量。

5、違反要求造成費(fèi)用糾紛者,追究當(dāng)事人責(zé)任。

邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保病人身份查對制度1、臨床科室收治參保病人必須查對病人身份,預(yù)防冒名頂替。2、查對被保險人資料后將病人IC卡及身份證實文件復(fù)印件附在病歷中。3、被保險人出院后其IC卡及身份證實文件復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院,被保險人IC卡及身份證實文件復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計室工作制度(l)做好病歷保留工作,不得丟失。(2)負(fù)責(zé)給每位就診醫(yī)療保險者建立病歷,并在病歷首頁上加蓋”醫(yī)療保險”專用章,而與普通病人加以區(qū)分,便于管理。(3)對檢驗醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。(4)提供對應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2、門診部工作制度(l)負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險門診、住院患者就醫(yī)信息。(2)出診醫(yī)師必須按照<處方管理方法>進(jìn)行診療,在門診病歷上如實統(tǒng)計醫(yī)療保險、患者每次就診診療項目,要求門診病歷與處方相符合。(3)門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)章制度,不得出現(xiàn)作假情況。(4)做好醫(yī)療保險宣傳及解釋工作。3、結(jié)算人員工作制度(1)臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對,在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。(2)醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。(3)住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定時向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介,并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單,使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生住院費(fèi)用。4、藥械科工作制度(l)按照<處方管理方法>進(jìn)行管理。(2)認(rèn)真查對醫(yī)療保險處方,分別保留。(3)藥品單價費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核,蓋章同意方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢驗用。(4)為檢驗提供對應(yīng)處方。5、醫(yī)務(wù)科工作制度(l)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險患者醫(yī)療質(zhì)量。(2)定時組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢驗、合理治療檢驗工作。(3)配合醫(yī)療保險政策,做好宣傳和解釋工作。(4)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險醫(yī)療糾紛處理工作。(5)做好單病種診療治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢驗工作。6、計算機(jī)室工作制度(l)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作。(2)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險軟件建設(shè),包含預(yù)算、聯(lián)絡(luò)、軟件開發(fā)。(3)負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作。(4)負(fù)責(zé)計算機(jī)培訓(xùn)、維修工作,確保醫(yī)療保險工作順利實施。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療保險病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理要求,審核無誤后辦理出院。2、出院后全部病歷均由醫(yī)保辦再次審核,違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。3、醫(yī)保辦定時到病房檢驗醫(yī)療保險患者診療情況。4、每個月對醫(yī)療保險處方進(jìn)行抽查,按<處方管理方法>及<醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)>進(jìn)行管理。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療保險結(jié)算制度(一)門診費(fèi)用結(jié)算1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采取廣發(fā)社保(IC卡)或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時,出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。2、屬于特殊病種門診結(jié)算,收費(fèi)員應(yīng)查對被保險人特定病種醫(yī)療卡,把相關(guān)診療數(shù)據(jù)經(jīng)過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心,依照返回信息結(jié)算。(二)住院費(fèi)用結(jié)算1、被保險人入院時,住院收費(fèi)處應(yīng)核實被保險人IC卡及相關(guān)身份證實文件,在要求時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù),并將資料及時上傳市社保局。因特殊原因,未能及時上傳資料,應(yīng)在取得關(guān)于資料同時,報市社保局立案后,按要求程序辦理登記手續(xù)。2、被保險人出院時,應(yīng)依照關(guān)于要求,經(jīng)過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng),將相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算,收取被保險人住院費(fèi)用總額中被保險人應(yīng)自付部分,被保險人或其家眷在醫(yī)保住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付部分由市社會局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。3、每個月被保險人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和關(guān)于住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時,有任何疑問,收費(fèi)員應(yīng)文明用語,耐心解答,多向被保險人宣傳新醫(yī)療保險政策。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療保險政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度(1)宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)確保策及由政策配套實施方法等。(2)宣傳形式包含以下幾方面:在住院部及門診部顯要位置設(shè)置醫(yī)保宣傳欄,定時更換內(nèi)容;定時整理醫(yī)保政策解答,裝訂成冊進(jìn)行發(fā)放,向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知;經(jīng)過院內(nèi)導(dǎo)報及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳;請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。2、培訓(xùn)制度(1)對新來工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試,合格上崗。(2)每個月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。(3)參加上級醫(yī)保中心組織各種培訓(xùn)活動。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn):1、處方使用:工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方醫(yī)療保險處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品,扣發(fā)工資20元。2、用量:

1)急性病3天量;2)慢性病7天量;3)出院帶藥不得超出兩周量。由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項扣發(fā)工資10元。無科主任簽字把關(guān)者,扣發(fā)獎金50元。3、開藥標(biāo)準(zhǔn):

1)不得重復(fù)開藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開一樣藥)。2)不得分解處方。[同一天開兩張(含兩張)以上處方同一個藥〕3)用藥必須與診療相符。4)不得超醫(yī)師級別開藥。

出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣發(fā)獎金50元。4、大額處方管理:

不得出現(xiàn)大額處方〔超(含)500元〕,特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批大額處方每次每項扣20元。5、處方書寫:l)一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2)處方內(nèi)不得缺項。3)書寫處方劑量使用方法要規(guī)范。例:單位劑量x總量／每次使用劑量、路徑、使用方法。4)診療必須用漢字書寫。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資10元。6、門診病歷;

l)患者看病必須建門診病歷。2)開藥、檢驗、治療必須在病歷中如實記載。

①不建病歷扣工資100元,并補(bǔ)齊;②無如實記載每次每項扣發(fā)工資20元。違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn):7、自費(fèi)藥或部分自付藥使用標(biāo)準(zhǔn):

凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)藥品時,必須在<住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項目簽字表>上有病人或病人家眷同意使用意見或單位同意報銷有效簽章。違規(guī)者每項扣發(fā)工資50元。醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn):

8、病歷費(fèi)用檢驗

1)嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑查對,以醫(yī)囑計價為準(zhǔn),在出院前將不符藥品退還或補(bǔ)充。2)嚴(yán)格查對各項檢驗單、化驗單,以回報單作為收費(fèi)依據(jù)。所以應(yīng)及時追回匯報果,并貼在病歷上。在出院前將未做檢驗,及時取消其收費(fèi)。3)出院帶藥必須寫在暫時醫(yī)囑上,不然拒報。9、不許出現(xiàn)作假情況:用藥、檢驗、治療時必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者(包含寫假病歷號、假診療、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢驗和管理工作。發(fā)覺作假者扣發(fā)所在科室500元／次;曝光于社會,給醫(yī)院造成不良影響者,依照情節(jié)嚴(yán)重情況扣發(fā)所在科室收入,嚴(yán)重者給予行政處罰。邵園鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院患者醫(yī)療保險管理制度一、住院醫(yī)療保險患者身份確認(rèn)制度

1、醫(yī)療保險身份確認(rèn)證實:職員醫(yī)?；颊弑救松绫C卡及身份證,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療卡及身份證、戶口簿。2、職員醫(yī)?；颊咦≡浩陂g,其醫(yī)療卡交付到醫(yī)療保險辦公室,出院后交還給患者,碰到特殊情況需要外借時,需補(bǔ)足押金,不然一律不準(zhǔn)外借。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保將醫(yī)療卡、身份證、戶口簿原件交醫(yī)保辦進(jìn)行身份識別后做好醫(yī)保相關(guān)登記工作,并交復(fù)印件。二、醫(yī)療保險住院押金管理要求1、手續(xù)齊全時,住院處能夠按照醫(yī)療保險患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者身份輸入要求按照醫(yī)療保險身份輸人。已確認(rèn)身份醫(yī)療保險患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)(500元／人次):2、住院期間依照病情及用費(fèi)情況進(jìn)行追收押金。3、制訂收繳押金數(shù)額依據(jù):三、醫(yī)療保險住院患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度1、患者住院后,首診負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員首先要察看計算機(jī)內(nèi)該患者身份,并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險患者。2、通知患者將社保卡或醫(yī)療卡立刻送到院醫(yī)療保險管理辦公室,以確定其醫(yī)療保險身份。3、經(jīng)確認(rèn)后醫(yī)療保險患者,其押金金額能夠出現(xiàn)負(fù)數(shù),當(dāng)住院押金不夠時,仍可進(jìn)行錄入;但未經(jīng)院醫(yī)療保險管理辦公室最終確認(rèn)醫(yī)保身份醫(yī)療保險患者,在用藥、檢驗、治療中也要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險關(guān)于要求執(zhí)行,但住院費(fèi)用要全額繳足,押金按照100％收取,不能出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。4、科室有責(zé)任對確認(rèn)身份醫(yī)療保險患者費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控,對欠費(fèi)及押金不足患者進(jìn)行追繳,當(dāng)出現(xiàn)患者欠費(fèi)情況后,應(yīng)立刻采取方法,通知病人交費(fèi),如不交費(fèi)可采取控制欠費(fèi)方法。凡因科室管理不妥造成欠費(fèi),其欠費(fèi)金額由責(zé)任科室及責(zé)任人負(fù)擔(dān)與追收。5出院結(jié)算時,必須按照醫(yī)保辦提供該患者醫(yī)療保險身份進(jìn)行醫(yī)療保險住院費(fèi)用分割結(jié)算。未確認(rèn)身份者,按照住院費(fèi)用全額結(jié)算。四、醫(yī)療保險自費(fèi)協(xié)議管理要求醫(yī)療保險患者住院后,因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費(fèi)項目,則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家眷簽署自費(fèi)協(xié)議,簽署內(nèi)容要完整,不許非有效法人代簽。自費(fèi)內(nèi)容以下:1、使用自費(fèi)藥品或使用不符適宜應(yīng)癥藥品及進(jìn)行自費(fèi)檢驗、治療項目。2、使用<居民醫(yī)療保險藥品目錄>中部分自費(fèi)藥品,個人要先負(fù)擔(dān)10％費(fèi)用。3、進(jìn)行彩超、經(jīng)顱彩色多普勒等特殊檢驗,個人