人狂犬病暴露后處置周波青二〇一一年八月五日

整理ppt第一頁，共四十七頁。概述第1局部整理ppt第二頁，共四十七頁。內(nèi)容狂犬病接觸方式和暴露程度暴露后處置原那么整理ppt第三頁，共四十七頁。概述——狂犬病可防不可治我國是狂犬病高發(fā)國家之一，且動物咬傷就診人數(shù)逐年增多夏季最多動物免疫接種率僅為34．75％人既往接種過狂犬病疫苗12．04％(暴露前免疫或再次咬傷接種)咬傷部位上肢67．25％，下肢24．3％,頭頸8.45%,傷口數(shù)目以一處居多87．7％I級暴露2．1％，Ⅱ級暴露51．2％，Ⅲ級暴露46．7％。整理ppt第四頁，共四十七頁。

哪些動物致傷需要處理?可疑動物

溫血動物

野生動物、嚙齒動物其他動物

如鳥、雞等不推薦整理ppt第五頁，共四十七頁。接觸方式和暴露程度I級接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔Ⅱ級裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷?！膊荒艽_定擦酒精，如果有疼痛皮膚即有破損〕Ⅲ級單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染整理ppt第六頁，共四十七頁。高危病人的界定三級暴露中傷口比較嚴重的，頭面部或深達肌肉層，并且靠近中樞部位，以及兩處以上的傷口動物有高度疑心可能是狂犬病的，野犬、瘋狗免疫功能低下的老人和小孩

高危人群要高度重視、認真對待整理ppt第七頁，共四十七頁。暴露后處置原那么I級暴露者，無需進行處置Ⅱ級暴露者，應(yīng)當立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。Ⅲ級暴露者，應(yīng)當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗整理ppt第八頁，共四十七頁。傷口處理第2局部整理ppt第九頁，共四十七頁。內(nèi)容

傷口處理時間傷口處理目的傷口處理步驟方法消毒處理

沖洗和消毒后傷口處理特殊部位傷口處理整理ppt第十頁，共四十七頁。傷口處理時間潛伏期中位數(shù)37天〔最短4天，最長7年〕。77.5%在90天以內(nèi)。當天處理發(fā)病率0.54%，3天以上7.58%人被可疑動物咬、抓傷后，應(yīng)立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理〔至少流動水沖洗〕局部傷口處理越早越好整理ppt第十一頁，共四十七頁。傷口處理目的最大限度去除污染在傷口上的病毒水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒部對深傷口要用雙氧水清洗，防止厭氧菌感染及發(fā)生破傷風(fēng)患者拒絕必須簽字標準的處理－－可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量整理ppt第十二頁，共四十七頁。傷口處理具體步驟方法〔一〕首先檢查受傷情況并且記錄：

特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)、血管，肌腱等受傷情況，必要時可以對傷口照相,為將來可能的糾紛提供證據(jù)如果有活動性出血首先要立即止血處理。

整理ppt第十三頁，共四十七頁。整理ppt第十四頁，共四十七頁。傷口處理具體步驟方法〔二〕傷口沖洗用20%的肥皂水和一定壓力的流動清水〔自來水〕交替徹底清洗、沖洗傷口交替至少15分鐘。較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底。處理過程中盡量不要用力擠壓傷口?！簿植柯樽恚簱p傷較嚴重的傷口沖洗時減少痛苦〕然后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，防止在傷口處殘留肥皂水。整理ppt第十五頁，共四十七頁。消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒〔碘伏〕或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當首先予以去除整理ppt第十六頁，共四十七頁。傷口處理具體步驟方法〔三〕消毒傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口，碘伏如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底去除后再進行消毒處理小傷口先沖洗后麻醉，大傷口先麻醉后沖洗

整理ppt第十七頁，共四十七頁。沖洗和消毒后傷口處理〔一〕

傷口不縫合只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。沒有活動性出血不必加壓包扎。縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大。整理ppt第十八頁，共四十七頁。沖洗和消毒后傷口處理〔二〕何種情況下需要縫合?傷口較大，不易自行愈合的有活動性出血不易止血的傷口在面部以后有可能影響面容的關(guān)節(jié)活動部位有可能影響功能的其它〔患者自己有特殊要求的〕整理ppt第十九頁，共四十七頁。整理ppt第二十頁，共四十七頁。整理ppt第二十一頁，共四十七頁。沖洗和消毒后傷口處理〔三〕縫合以后本卷須知前三天每日換藥,觀察傷口情況可以預(yù)防性使用抗生素如果有感染或有分泌物較多者應(yīng)撤除縫合,開放引流整理ppt第二十二頁，共四十七頁。沖洗和消毒后傷口處理〔四〕如果就診時傷口已縫合，原那么上不主張撤除咬傷后3－4天內(nèi)傷口未愈合應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射狂免及接種疫苗，7天內(nèi)已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理，但需要在傷口周圍注射狂免7天及以上傷口不注射狂免，只接種接種疫苗整理ppt第二十三頁，共四十七頁。特殊部位的傷口處理眼部：涉及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬嚎谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當向外，防止污染深部粘膜。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合〔在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口〕，以便功能恢復(fù)。整理ppt第二十四頁，共四十七頁。預(yù)防免疫治療第3局部整理ppt第二十五頁，共四十七頁。內(nèi)容免疫治療被動免疫制劑主動免疫劑暴露后處置原那么整理ppt第二十六頁，共四十七頁。預(yù)防免疫治療被動免疫-狂犬免疫球蛋白、血清主動免疫-狂犬疫苗本卷須知:注意休息，禁止劇烈運動，防止疲勞；禁止食用蔥蒜飲用酒、濃茶等刺激性強的食物或飲料；防止激素及免疫抑制劑的同時使用〔具體執(zhí)行按說明書要求〕整理ppt第二十七頁，共四十七頁。被動免疫制劑〔一〕適用人群--高危人群Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度疑心為瘋動物時的Ⅱ級暴露者破損皮膚被舔粘膜被動物體液污染不需要使用的人群〔按暴露前〔后〕程序完成了全程接種狂犬病疫苗〔細胞培養(yǎng)疫苗〕者，不再需要使用被動免疫制劑〕整理ppt第二十八頁，共四十七頁。被動免疫制劑〔二〕被動免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白，半衰期為14天左右馬源抗狂犬病血清，半衰期為21天左右〔有過敏風(fēng)險,必須做皮試〕整理ppt第二十九頁，共四十七頁。被動免疫制劑的劑量

人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg整理ppt第三十頁，共四十七頁。

被動免疫制劑的注射方法和要求〔一〕

應(yīng)與首針疫苗接種同時進行〔暴露后盡早實施〕開始疫苗接種后7天內(nèi)注射仍有效盡量防止在接種疫苗前一天以上注射〔24小時內(nèi)不分先后〕實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反響的搶救能力整理ppt第三十一頁，共四十七頁。

被動免疫制劑的注射方法和要求〔二〕

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射，量不夠用生理鹽水稀釋2-3倍防止屢次重復(fù)針刺進傷口整理ppt第三十二頁，共四十七頁。整理ppt第三十三頁，共四十七頁。被動免疫制劑的注射本卷須知〔三〕防止直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應(yīng)超過傷口的深度，不留死腔浸潤注射時應(yīng)防止將被動免疫制注入血管內(nèi)整理ppt第三十四頁，共四十七頁。被動免疫制劑的注射本卷須知〔四〕手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉，可減少抗原抗體中和反響，減少相互間效價的影響對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上整理ppt第三十五頁，共四十七頁。被動免疫制劑的注射本卷須知〔五〕剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用

被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用整理ppt第三十六頁，共四十七頁。主動免疫-狂犬疫苗〔五針法和4針法)五針法：0、3、7、14、28天四針法：0〔2支〕、7、21天(2-1-1法)注意：0次注射為兩側(cè)三角肌2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。

整理ppt第三十七頁，共四十七頁。不良反響接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反響可能較重，應(yīng)當及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反響時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當嚴格按照說明書要求使用。整理ppt第三十八頁，共四十七頁。特殊情況正在進行方案免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗應(yīng)當按時完成全程免疫，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。應(yīng)當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。假設(shè)無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當繼續(xù)按原程序完成全程接種，原那么上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。整理ppt第三十九頁，共四十七頁。再次暴露后處置傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當首先、及時、徹底地進行傷口處理。疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，那么繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當全程接種疫苗。整理ppt第四十頁，共四十七頁。目前狂犬病防控中的幾個問題？介紹2-1-1接種法動物咬傷處置后繼發(fā)病癥？免疫失敗的幾種可能性抗體檢測方法？整理ppt第四十一頁，共四十七頁。“2-1-1〞方案與“五針法〞的程序比較五針法“2-1-1〞方案整理ppt第四十二頁，共四十七頁。動物咬傷處置后繼發(fā)病癥犬咬傷后恐懼癥〔心理原因〕傷口并發(fā)癥-繼發(fā)傷口感染-咬傷部位肌肉發(fā)生僵硬.-局部皮膚感覺異常破傷風(fēng)整理ppt第四十三頁，共四十七頁。免疫失敗的幾種可能性狂犬病毒量大-去除不徹底傷口標準處理率<50%咬傷部位靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)未注射免疫球蛋白或劑量缺乏、注射方法不標準被動免疫制劑應(yīng)用率<10%沒有選擇正規(guī)廠家的疫苗，儲藏、運輸過程導(dǎo)致疫苗效價降低或失效病人自身免疫缺陷或使用免疫抑制劑沒有產(chǎn)生抗體或抗體量太低整理ppt第四十四頁，共四十七頁?？贵w檢測方法目前一般醫(yī)院對狂犬病沒有快速有效的診斷方法目前常用檢測方法的抗體是總抗體(ELISA)中和抗體檢測方法(09標準〕快速熒光灶抑制試驗小鼠腦內(nèi)中和試驗整理ppt第四十五頁，共四十七頁。