老年急性冠脈綜合征診治進(jìn)展學(xué)習(xí)目的掌握老年人急性冠脈綜合征的類型掌握診斷老年人急性胸痛的方法掌握老年重癥急性冠脈綜合征的介入時(shí)機(jī)老年ACS診斷方法：臨床表現(xiàn)典型缺血性胸痛 靜息性胸痛(>20min)

新近發(fā)生明顯胸痛(2月內(nèi))

惡化性胸痛不典型胸痛 靜息性刺痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良癥狀 胸部刺痛(22%)

逐漸加重的呼吸困難 胸部觸痛(7%)頭暈頭疼惡心出汗氣短ACS伴隨癥狀30%無胸痛癥狀40%

癥狀不典型原因：糖尿病高血壓心衰卒中心肌梗死老年ACS癥狀特點(diǎn)排除：非心源性胸痛非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)心外原因(氣胸痛)老年ACS診斷方法：體格檢查就診10分鐘內(nèi)完成，并送資深醫(yī)生閱讀首份ECG不能確診且仍有癥狀，應(yīng)重復(fù)ECG老年ACS診斷方法：ECG檢查如何做 發(fā)作癥狀時(shí)做

癥狀消失時(shí)再做

與以前ECG對(duì)比分析如何分析

ST移位/T波改變2個(gè)或2個(gè)以上ST↑>1mm(胸導(dǎo)>2mm)提示STEMI

持續(xù)ST↑：MI進(jìn)展標(biāo)志 短暫ST↑：變異性心絞痛

ECG正常但癥狀可疑不能排除胸導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄老年ACS診斷方法：ECG檢查肌鈣蛋白：cTNT（心肌特異）

cTNI（心肌特異）

cTNC（骨骼肌特異）STEMI發(fā)病3-4h后cTNT/cTNI↑，持續(xù)1-2wNSTEMI發(fā)病后3-4hcTNT/cTNI↑峰值12-24h，持續(xù)增高4-5d特異性：cTNI>cTNT(cTNT正常值<0.1g/L)老年ACS診斷方法：心肌標(biāo)志物CK、CK-MB(>正常值2倍)纖維蛋白原D-二聚體CRP(<10ng/L)老年ACS診斷方法：心肌標(biāo)志物心肌酶標(biāo)時(shí)程變化項(xiàng)目出現(xiàn)高峰時(shí)程CK-MB3-12h18-24h36-48h肌鈣蛋白3-12h18-24h10d心肌標(biāo)志物釋放規(guī)律排除下列診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤肺栓塞心包炎，心包積液LVEF是ACS重要預(yù)后變量LV室壁暫時(shí)局限性運(yùn)動(dòng)↓或消失有無LVH或退行性瓣膜病變老年ACS診斷方法：UCG檢查其他診斷性檢查ECG和酶學(xué)檢查不能確診者，應(yīng)選擇其他檢查靜息心肌灌注顯像原理注射鉈-201和锝99聚集在心肌缺血部位顯示放射性計(jì)數(shù)值下降靜息心肌灌注顯像限制對(duì)已經(jīng)存在心肌損傷者診斷意義有限胸痛已緩解3h以上者假陰性率高必須隨到隨做CAG血流TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：無灌注1級(jí)：無灌注有滲透2級(jí)：部分灌注3級(jí)：完全灌注老年ACS診斷方法：CAG檢查主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤肺栓塞張力性氣胸消化性潰瘍穿孔食道穿孔老年ACS診斷方法：鑒別診斷不穩(wěn)定性心絞痛（UA）出現(xiàn)下列情況提示不穩(wěn)定：心絞痛持續(xù)20分鐘以上

新發(fā)生的明顯限制活動(dòng)的心絞痛心絞痛較以前頻發(fā)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、閾值降低不穩(wěn)定性心絞痛：癥狀

胸骨后疼痛/壓迫感放射到下頜和前臂惡心呼吸困難出汗含服硝酸甘油不能完全緩解NSTEMI與UANSTEMI與UA有時(shí)只能通過血清標(biāo)志物（如CKMB和肌鈣蛋白）加以鑒別仔細(xì)觀察12導(dǎo)心電圖有幫助診斷NSTEMI抑或UA要有客觀證據(jù)UA和NSTEMI的處理取決于TIMI積分NSTEMI與UA缺血性ST段壓低>0.5mm動(dòng)態(tài)T波倒置伴有胸痛或胸部不適非持續(xù)性ST段抬高>0.5mm不超過20分鐘STEMIAHA確定的STEMI：ST段抬高或新發(fā)LBBB兩個(gè)以上相鄰胸導(dǎo)或肢導(dǎo)ST段抬高>1mm相鄰導(dǎo)聯(lián)的定義梗塞部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)受累血管下壁II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高右冠，左回旋支后壁V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大R波右冠近端，左回旋支前壁V1、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高左前降支側(cè)壁V1、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高左回旋支右室ST段抬高II<III、AVF、V1，V4大R波右冠近端STEMI體征胸部或上身嚴(yán)重不適氣短出汗頭昏持續(xù)15分鐘以上

下壁STEMI

右心室受累

對(duì)硝酸鹽類敏感容易發(fā)生低血壓II、III和AVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高加做右胸導(dǎo)聯(lián)ECG

下壁STEMI右胸導(dǎo)聯(lián)ECGV3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)在右胸的鏡像位置在ECG上標(biāo)明右胸導(dǎo)聯(lián)后壁STEMI

V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴有大R波V4左腋后線，V5左肩胛外緣，V6接近脊柱在ECG上重新標(biāo)明是V7、V8、V9迅速處理盡早擬診STEMI，直到ECG和酶學(xué)確診強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層高?；颊咦鱌CI或CABG中低?；颊叻e極藥物治療仍然不穩(wěn)定者PCI或CABG無論選擇何種治療方法，積極藥物治療穩(wěn)定病變和病情是基礎(chǔ)UAP/NSTEMI禁用纖溶劑(溶栓藥物)老年急性冠脈綜合征治療：原則NSTEMI和UA的TIMI積分用于UA和NSTEMI早期危險(xiǎn)性分層根據(jù)TIMI11B和ESSENCE試驗(yàn)推廣采用7個(gè)變量預(yù)測(cè)預(yù)后根據(jù)7個(gè)危險(xiǎn)因素確定TIMI積分年齡>65歲1心臟危險(xiǎn)因素3個(gè)以上1最近7天內(nèi)阿司匹林使用情況1最近24h心絞痛發(fā)作2次以上1當(dāng)前ECG存在ST段偏移1心臟酶學(xué)標(biāo)記物增高1既往發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄>50%1總分7TIMI積分預(yù)測(cè)理論病死率TIMI積分：高危病人

TIMI積分>5根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀況收入CCU病房血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)胸痛者急診PCITIMI積分：中危病人TIMI積分3-4收入胸痛中心或床旁監(jiān)護(hù)TIMI積分<2系列血清標(biāo)志物正常系列心電圖正常留觀72h后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常者出院TIMI積分：低危病人ACS(臨床、ECG、檢驗(yàn))持續(xù)ST↑溶栓或PCI無持續(xù)ST↑三抗(抗凝、抗缺血、抗脂)CTnT↑CTnI↑反復(fù)缺血、血流動(dòng)力學(xué)/心律不穩(wěn)定、MI后APPCICABG入院時(shí)和12h后CTnT、CTnT正常出院前/后行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)門診隨訪老年急性冠脈綜合征治療：策略嗎啡硝酸鹽制劑阿司匹林考慮用替羅非班氯吡咯雷Beta阻滯劑雷米普利他汀類老年ACS初步處理提醒注意保持血氧飽和度90%以上對(duì)所有胸痛病人頭6h吸氧系列12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查急救復(fù)蘇設(shè)備兩個(gè)大號(hào)靜脈通路床旁心電血壓監(jiān)護(hù)硝酸鹽制劑作用:有效緩解缺血性胸痛機(jī)理：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加側(cè)支循環(huán)擴(kuò)張靜脈，前負(fù)荷與LVDEV↓，心肌氧耗↓抑制血小板聚集種類：三硝：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯二硝：NG、硝酸異山梨醇酯(愛信、消心痛)

一硝：長(zhǎng)效異樂定、異舒吉、欣康NG：0.5mg含服，5min一次，直到緩解或達(dá)3次謹(jǐn)慎使用硝酸鹽制劑收縮壓低于90mmHg者不要使用收縮壓比基礎(chǔ)血壓下降30%者不要使用慎用于低血壓和心動(dòng)過緩者下壁STEMI，可能伴有低血容量使用偉哥者不要用硝酸鹽，可引起嚴(yán)重低血壓?jiǎn)岱?/p>

用于對(duì)硝酸鹽無反應(yīng)的ACS病人每次增加2-4mg目的是止疼能減輕肺水腫擴(kuò)張血管，降低氧需減輕前負(fù)荷

阿司匹林詢問阿司匹林過敏病史300mg嚼服低劑量(80-325mg)與大劑量（500-1000mg)同樣有效與氯吡格雷聯(lián)用對(duì)支架病人有協(xié)同作用氯吡格雷

通過與阿司匹林不同的機(jī)制減少血小板聚集PCI前口服600mg負(fù)荷量最好在負(fù)荷量后90分鐘內(nèi)行PCI肝素直接抑制凝血酶可用低分子肝素有效替代缺點(diǎn)：

需要監(jiān)測(cè)PTT抗凝強(qiáng)度難以預(yù)測(cè)需靜脈用藥可發(fā)生血小板減少癥低分子肝素

缺血發(fā)作控制率和存活率優(yōu)于肝素推薦用于<75歲以下的病人監(jiān)測(cè)血肌酐水平速避凝、克賽、法安明、低分子肝素鈣0.4ml腹壁皮下Bid肽類：

RGD肽：Eptifibatidebitistatin

環(huán)狀：埃替巴肽KG肽：Integzelin非肽類：

替羅非班(Tirofiban)

塞米非班(xemilofiban)血小板IIb/IIIa受體拮抗劑

β受體阻滯劑

推薦用于大多數(shù)STEMI監(jiān)測(cè)心功能惡化能減少梗死面積、心臟破裂、病死率減少室速和室顫β受體阻滯劑：禁忌癥嚴(yán)重左心衰肺水腫心率<60bpm,收縮壓<100mmHg外周灌注不良2度、3度房室傳導(dǎo)阻滯活動(dòng)性氣道疾病可卡因吸食者選擇性美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)、醋丁洛爾非選擇性普奈洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾、氧烯洛爾、β-阻滯劑卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛)β受體阻滯劑：選擇HR↑收縮壓高者效果好脂溶性美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛可減少心臟事件小劑量開始，24-48h調(diào)整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒時(shí)HR<50次/分安全β受體阻滯劑：經(jīng)驗(yàn)調(diào)脂治療：他汀類調(diào)脂作用：膽固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白非調(diào)脂作用改善內(nèi)皮功能減輕炎癥反應(yīng)穩(wěn)定斑塊抑制脂質(zhì)氧化改善糖耐量減少血小板聚集逆轉(zhuǎn)LVH

洛伐他汀(美降之)20-40mgQN

普伐他汀(普拉固)10-20mgQN

辛伐他汀(舒降之)20-40mgQN

氟伐他汀(來適可)40-80mgQN

阿托伐他汀(立普妥，阿樂)10-40mgQN

瑞舒伐他汀（可定）10mgQN

西立伐他汀(拜斯亭)0.3-0.8mgQN

血脂康3-6#tid

脂必妥2#tid調(diào)脂治療：他汀類

非諾貝特(力平酯)0.2QN,0.1Tid

益多脂(特調(diào)脂)0.25Bid

吉非貝齊(諾衡)0.6Bid

苯扎貝特(必陰脂)200mgBid-Tid調(diào)脂治療：貝特類ACEI治療ACS效果心功能不全：SAVE、SOLVD:明顯降低心臟事件心功能正常：HOPE:降低死亡率25%,AMI20%

①二苯四咪唑科素亞50-100mgQd

海捷亞(科素亞+HCT)1#Qd

坎地沙坦(Candesartan)

伊貝沙坦(安博維Aprovel)150-300mgQdARB:

沙坦類②非二苯四咪唑類:

Eprosartan③非雜環(huán)類:纈沙坦(代文Diovan)80-160mgQdVal-HeFT：降低死亡率、病殘率13.3%降低住院率27.5%明顯延緩HF進(jìn)展

改善生活質(zhì)量ARB:

沙坦類再灌注治療PCI優(yōu)于溶栓癥狀發(fā)生后12h以內(nèi)就診后90分鐘內(nèi)能夠開通罪犯血管STEMI者PCI病死率低于溶栓治療早期PCI者6月內(nèi)病死率明顯降低(50%比63%)<75歲亞組早期PCI者30天病死率降低15%，1年存