肝硬化分類⒈按病因分類

酒精性肝硬化肝炎后肝硬化壞死后性肝硬化膽源性肝硬化心源性肝硬化其他原因所致的肝硬化

⒉按形態(tài)學(xué)分類

小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化混合性肝硬化，CT表現(xiàn)①肝臟體積縮小，肝右葉明顯。肝臟各葉比例失調(diào)肝左葉或右葉縮小，肝尾葉增大。②肝臟輪廓的變化肝邊緣不規(guī)整，凹凸不平，成分葉狀。肝裂增寬。③增強(qiáng)掃描肝臟密度不均

④脾大表現(xiàn)⑤門靜脈高壓⑥腹水的表現(xiàn)MRI表現(xiàn)⑴形態(tài)改變：MR和CT一樣可顯示肝臟的外形和輪廓的改變。⑵信號改變肝硬化時(shí)肝臟的信號強(qiáng)度可以均勻或不均勻

①T1WI上呈等或稍高信號，T2WI上呈等及稍低信號②增強(qiáng)掃描示肝硬化再生結(jié)節(jié)無強(qiáng)化診斷與鑒別診斷早期無特征性表現(xiàn)CT、MRI均表示肝臟增大，沒有特征性表現(xiàn)中晚期肝硬化典型表現(xiàn)肝臟大小、形態(tài)及輪廓改變要特別注意30%~50%合并肝癌病因脂肪肝為肝臟的代謝和功能異常，由肝內(nèi)脂肪過度積聚所致

影像表現(xiàn)

CT表現(xiàn)⑴彌漫性脂肪肝

ⅰ肝實(shí)質(zhì)密度減低，低于脾臟，胰腺，腎臟。肝CT值/脾CT值＜0.85ⅱ肝臟輪廓增大⑵局限性脂肪肝：

ⅰ平掃境界不鮮明的低密度區(qū)域，如地圖狀。少數(shù)呈圓形或類圓形低密度區(qū)。

ⅱ增強(qiáng)掃描病變范圍及形態(tài)不變，無占位效應(yīng)。

ⅲ無門靜脈、肝靜脈等阻塞、移位征象

肝島：在彌漫脂肪肝低密度影中，正常未脂肪化肝組織，表現(xiàn)為島狀高密度影，CT平掃、增強(qiáng)掃描均為高密度影特點(diǎn)：內(nèi)有正常血管通過呈片狀無占位效應(yīng)MRI表現(xiàn)SE序列對脂肪肝的敏感性較低⑴T1WI和T2WI的信號強(qiáng)度增加⑵反相圖像上的信號和同相相比為低信號⑶肝島在T1W上為等低信號，T2W上和脂肪肝的信號幾乎一致，反相圖像上表現(xiàn)局灶性的略高信號區(qū)

診斷與鑒別診斷

MRI診斷不如CT和USCT和US表現(xiàn)較為典型，診斷不難Chiari（1899）和Budd（1945）分別報(bào)告了肝靜脈血栓形成病例的臨床病理特點(diǎn)，以后將肝靜脈阻塞引起的癥狀群稱Budd-Chiari綜合征。病因肝靜脈阻塞或下腔靜脈肝段阻塞的原因主要有：①肝靜脈血栓形成，歐美國家多見②下腔靜脈肝段阻塞，多為先天性，亞洲國家多見③腫瘤壓迫肝靜脈或下腔靜脈。病理因肝靜脈回流障礙可致肝硬化和門脈高壓。

影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)①肝臟密度不均勻，肝臟體積增大②增強(qiáng)掃描肝臟強(qiáng)化延遲，分布不均勻③肝段下腔靜脈、肝靜脈狹窄/阻塞④以尾葉為中心的區(qū)域強(qiáng)化較明顯，肝外周密度下降，具有特征性

⑤門脈高壓的表現(xiàn)第2章肝臟腫瘤一、肝臟良性腫瘤（病變）【臨床表現(xiàn)】

一般無臨床癥狀。達(dá)到一定大小時(shí)，出現(xiàn)腹部腫塊。肝區(qū)脹疼不適。據(jù)統(tǒng)計(jì)，極少數(shù)腫瘤發(fā)生破裂導(dǎo)致肝內(nèi)或腹腔內(nèi)出血，此時(shí)，死亡率可高達(dá)

80％?！居跋癖憩F(xiàn)】①CT平掃ⅰ肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形類圓形低密度腫塊。CT值30Huⅱ邊界清楚，無移行帶。ⅲ條狀間壁，鈣化。（少見）②CT增強(qiáng)掃描

CT增強(qiáng)掃描操作要求：兩快一慢。注射造影劑的速度要快；開始掃描要快；延遲掃描要長。

血管瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)呈現(xiàn)“早出晚歸”的特點(diǎn)。ⅰ動脈期邊緣開始出現(xiàn)棉絮狀強(qiáng)化，同大血管的密度。

ⅱ門脈期病灶強(qiáng)化向中央擴(kuò)展。造影劑互相融合。

ⅲ延遲掃描整個(gè)腫瘤均勻充填。強(qiáng)化密度等于或高于肝實(shí)質(zhì)。

ⅳ腫瘤中心可有無強(qiáng)化的不規(guī)則低密度區(qū)。代表纖維化或血栓形成。MRI平掃表現(xiàn)

①T1WI圓形類圓形低信號,小血管瘤,均勻低信號

;較大血管瘤,混雜信號.②T2WI病灶呈高信號。‘燈泡’征纖維瘢痕病灶內(nèi)低信號血栓。增強(qiáng)掃描

早期邊緣片絮狀強(qiáng)化，強(qiáng)化信號高

延時(shí)掃描逐漸向內(nèi)充填

診斷與鑒別診斷肝血管瘤CT、MRI有特征性表現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移瘤肝囊腫

肝細(xì)胞腺瘤比較少見，但在肝良性腫瘤中僅次于血管瘤。歐美報(bào)告，在口服避孕藥的年輕女性中發(fā)病率較高。

【影像表現(xiàn)】

①CT平掃時(shí)

ⅰ表現(xiàn)為低密度或等密度占位性病變，出血、鈣化部位可為高密度。

ⅱ邊緣光滑，周圍可見“透明環(huán)”影，常為特異性表現(xiàn)。②CT動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期病灶可見明顯強(qiáng)化。靜脈期病灶密度下降與正常肝組織呈等密度。延遲掃描病灶呈低密度。與肝細(xì)胞癌相比其增強(qiáng)較為均勻。無結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)征象，也無被膜之環(huán)形增強(qiáng)征象。其瘤周之透明環(huán)狀影無強(qiáng)化表現(xiàn)。MRI平掃

T1WI病灶呈略低信號略高信號（脂肪變）高低混雜信號等信號包膜較細(xì)低信號帶

T2WI病灶呈略高信號或等信號病灶內(nèi)異常信號出血、壞死呈高信號鈣化低信號MRI增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化病灶中心不強(qiáng)化壞死區(qū)和脂肪變門脈期和延時(shí)期

等低信號或等高信號診斷與鑒別診斷

有服藥史無肝硬化，AFP不高

CT、MRI可見包膜動脈期均勻強(qiáng)化門脈期、延時(shí)期強(qiáng)化密度信號下降較慢鑒別肝癌、FNH、

血管瘤肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH)為一種良性占位性病變，但不是良性腫瘤。自1958年Edmonhon從病理學(xué)上明確以來，歐美報(bào)告較多，【影像表現(xiàn)】CT平掃

ⅰ呈低密度或等密度腫塊。

ⅱ邊界不清楚

CT增強(qiáng)掃描

ⅰ動脈期表現(xiàn)腫塊明顯增強(qiáng)，且較均勻。

ⅱ靜脈期腫塊增強(qiáng)密度逐漸下降。

ⅲ延時(shí)期呈較低密度腫塊。

ⅳ腫塊內(nèi)的纖維分隔延遲強(qiáng)化為特征性表現(xiàn)MRIT1WI等信號

T2WI等信號邊界清楚，有分葉放射狀分隔“星狀瘢痕征”

T1WI低信號

T2WI高信號

診斷與鑒別診斷

CT、MRI能夠發(fā)現(xiàn)病變，準(zhǔn)確定位典型征象病灶內(nèi)星芒狀纖維瘢痕延時(shí)有強(qiáng)化總述肝囊腫分為單純性肝囊腫及多囊肝單純性肝囊腫單發(fā)多發(fā)多囊肝常合并腎、胰腺及其他臟器囊腫，尤其多見于腎。為常染色體顯性遺傳性疾病。

【影像表現(xiàn)】CT表現(xiàn)

ⅰ肝囊腫的CT表現(xiàn)極為典型，呈邊緣光滑、境界清晰之圓形低密度灶。囊內(nèi)密度均勻一致，CT值近于0。一般是0-20Huⅱ囊壁極薄如線狀。內(nèi)壁光滑。

ⅲ單發(fā)病灶或多發(fā)病灶。

ⅳ囊腫合并出血時(shí)，具有密度不均勻，出現(xiàn)高密度。囊腫合并感染其內(nèi)容密度也顯示稍高，壁增厚。CT增強(qiáng)表現(xiàn)ⅰ囊腫表現(xiàn)為動脈期靜脈期均不增強(qiáng)。

ⅱ囊壁也無增強(qiáng)。ⅲ肝囊合并出血囊腫內(nèi)出現(xiàn)高密度影囊腫感染同肝膿腫MRIT1WI圓形囊樣低信號結(jié)節(jié)

T2WI圓形囊樣高信號結(jié)節(jié)診斷與鑒別診斷需要注意與肝膿瘍、肝囊腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤（囊性）肝包蟲性囊腫等鑒別診斷。注意觀察有無壁不均勻增厚、壁結(jié)節(jié)、內(nèi)部間壁、子囊等特征性改變【概述】肝臟瘍?yōu)楸容^常見的肝臟炎癥性疾病，分為兩大類細(xì)菌性肝膿瘍。阿米巴性肝膿瘍

⑵CT表現(xiàn)

CT可以反映其病理特征特征。膿瘍形成三層結(jié)構(gòu)，中心為組織液化壞死區(qū)域中間為膿腫壁周圍為與正常肝組織間水腫區(qū)①CT平掃

Ⅰ低密度區(qū)或團(tuán)塊早期呈蜂窩狀中央壞死區(qū)密度低CT值在20HU以下

Ⅱ膿腫壁呈環(huán)狀低密度帶ⅲ病變與正常組織分界模糊ⅳ膿瘍一般為單房性，呈圓形或橢圓形。也可為帶有間壁的多房性膿腫，ⅴ膿瘍內(nèi)可見氣體，氣泡或形成氣液平面。是一特征性表現(xiàn)。⑵CT增強(qiáng)掃描

ⅰ膿腫壁明顯強(qiáng)化，呈環(huán)狀高密度影，膿腫內(nèi)間壁也強(qiáng)化

雙環(huán)征肝膿腫在CT增強(qiáng)掃描時(shí)由環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁和周圍無強(qiáng)化的低密度水腫帶構(gòu)成的高低密度的兩個(gè)環(huán)。

三環(huán)征如果膿腫壁的內(nèi)層由壞死組織構(gòu)成則不出現(xiàn)強(qiáng)化，而膿腫壁由纖維肉牙組織構(gòu)成呈明顯強(qiáng)化，膿腫的外圍有由低密度水腫帶也呈低密度環(huán)，三者由內(nèi)到外呈現(xiàn)低密度、高密度、低密度的三環(huán)征。

ⅱ膿腫腔內(nèi)低密度影，無強(qiáng)化。

ⅲ小氣泡氣液平

ⅳ周圍擴(kuò)散征象膈下膿腫⑶MRIT1WI

圓形、橢圓形低信號區(qū)內(nèi)信號不均，有分房膿腫壁厚薄不均低信號病變周圍環(huán)狀低信號

T2WI病灶呈大片高信號中央更高信號

單環(huán)膿腫壁T1WI等低信號環(huán)

T2WI等高信號環(huán)雙環(huán)內(nèi)層肉芽外層膠原增生T1WIT2WI均為低信號【診斷鑒別診斷】

診斷病史發(fā)熱肝大肝區(qū)疼痛

CT、MRI典型環(huán)征氣體影

鑒別肝癌肝轉(zhuǎn)移瘤【總述】

肝細(xì)胞癌是比較常見的惡性腫瘤，占原發(fā)性肝惡性腫瘤的

75％～85％。我國90%

世界各地發(fā)病率不同，亞洲、非洲發(fā)病率較高，歐美較低。任何年齡都可發(fā)病，40—49歲發(fā)病率最高，男性明顯多于女性。臨床癥狀呈多樣性，早期無明顯癥狀。肝細(xì)胞癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，統(tǒng)計(jì)約占80％左右。與影像診斷有關(guān)的病理組織學(xué)特征為：

①腫瘤由肝動脈供血。②門靜脈、腔靜脈內(nèi)瘤栓發(fā)生率高。③腫瘤與周圍組織交界部分可見血管豐富之結(jié)締組織被膜?！居跋癖憩F(xiàn)】CT表現(xiàn)⑴平掃：

①腫瘤呈低密度結(jié)節(jié)、腫塊。少數(shù)與周圍肝組織呈等密度極少數(shù)顯示為高密度

Ⅰ結(jié)節(jié)型特點(diǎn)

ⅰ低密度結(jié)節(jié)界線清楚，呈類圓形

ⅱ腫瘤密度不均一，可出現(xiàn)更低密度區(qū)域。

ⅲ腫瘤可為單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。

Ⅱ巨塊型特點(diǎn)

ⅰ形成巨大低密度腫塊，占據(jù)肝臟一葉之大部分

ⅱ邊緣不銳利

ⅲ周圍常有子灶

Ⅲ彌漫型特點(diǎn)

ⅰ為彌漫性低密度小結(jié)節(jié)，平掃難以顯示。

ⅱ可見肝呈彌漫性腫大、肝硬化，

ⅲ門靜脈內(nèi)瘤栓形成。②合并肝硬化③門靜脈瘤栓門靜脈內(nèi)低密度結(jié)節(jié)④肝細(xì)胞癌破裂出血呈斑片狀高密度影⑵增強(qiáng)掃描特點(diǎn)快進(jìn)快出

①動脈期

ⅰ腫瘤明顯強(qiáng)化。小肝癌常為均勻強(qiáng)化，大肝癌，呈不均勻強(qiáng)化，差別較大。

②門靜脈期及延時(shí)期

ⅰ腫瘤則呈現(xiàn)低密度改變

ⅱ邊界較之清晰。

⑶肝細(xì)胞癌的其他CT表現(xiàn)：①靜脈內(nèi)腫瘤浸潤：肝細(xì)胞癌向門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈浸潤，生長時(shí)，可形成腫瘤瘤栓，有強(qiáng)化。肝細(xì)胞癌特征性表現(xiàn)。②動脈、門靜脈短路

③病灶邊緣增強(qiáng)④膽管內(nèi)腫瘤浸潤其發(fā)生率約在

13％左右。

⑤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

⑥肝細(xì)胞癌破裂出血其內(nèi)高密度影無強(qiáng)化

⑦肝外浸潤及轉(zhuǎn)移

Ⅰ肝細(xì)胞癌回向周圍鄰近臟器直接浸潤少

Ⅱ血行轉(zhuǎn)移常見部位為肺、腎上腺、骨、少見為脾、腦；淋巴轉(zhuǎn)移

⑶小型肝細(xì)胞癌

(小肝癌)

定義：單個(gè)癌結(jié)節(jié)的最大徑≤3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)其數(shù)目不超過兩個(gè)，其最大直徑總和在3cm以下者稱小型肝細(xì)胞癌。

特點(diǎn)

動脈期強(qiáng)化

85.33%其中較均勻80%

門脈期

呈低密度，邊緣模糊

平衡期邊緣可有強(qiáng)化MRI表現(xiàn)⑴SE序列T1WI①不均勻低信號低信號41%

高信號34%

等信號24%②病灶內(nèi)脂肪變呈高信號③腫瘤包膜完整或不完整低信號厚度0.5-3mm

顯示率40-80%T2WI①呈均勻或不均勻高信號顯示率90%②“鑲嵌征”（mosaicpattern)病灶內(nèi)線狀低信號結(jié)構(gòu)使整個(gè)病灶信號不均勻

③包膜不易顯示血管受累癌栓T1WI及T2WI高信號血管推壓

MRI增強(qiáng)掃描FMSPGR序列

動脈期明顯強(qiáng)化信號增強(qiáng)，動靜脈瘺動脈期周圍小靜脈強(qiáng)化

門脈期信號降低

延時(shí)期低信號等信號

靜脈瘤栓肝外轉(zhuǎn)移【鑒別診斷】

肝血管瘤早出晚歸

肝硬化結(jié)節(jié)動脈期門脈期無明顯強(qiáng)化肝臟腺瘤無快進(jìn)快出

FNH中央瘢痕

肝轉(zhuǎn)移瘤腫瘤邊緣增強(qiáng)，牛眼征

總述肝內(nèi)膽管癌即從肝左右管合流部（肝門部）至末梢的膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的癌。根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型膽管癌（肝內(nèi)膽管癌）肝門部膽管癌。

【病理】

病理膽管上皮細(xì)胞腺癌伴有粘液分泌大體病理切面觀，邊緣部癌細(xì)胞多而隆起，與肝組織分界呈波浪狀。腫瘤中心富于纖維組織而堅(jiān)硬。腫瘤近于肝被膜時(shí)，在肝表面多可見癌臍征象。肝細(xì)胞癌呈少血供，壞死少?？捎锈}化?？梢宰枞懝?，其遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。【臨床表現(xiàn)】

末梢型膽管癌早期無癥狀，晚期可有上腹不適、肝大、體重下降等；

化驗(yàn)：AFP陰性?！居跋癖憩F(xiàn)】⑴CT檢查平掃①肝內(nèi)低密度腫塊，密度比較均勻。②邊緣凹凸不平。③肝包膜下的腫瘤可見，臍樣凹陷

④病變周圍遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張肝臟萎縮增強(qiáng)掃描動脈期腫瘤呈輕度環(huán)狀增強(qiáng)，門脈期延時(shí)期腫瘤逐漸增強(qiáng)，強(qiáng)化程度不高

病灶周圍遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張肝臟萎縮腫瘤轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)

SE序列