口腔潰瘍患者調(diào)研問(wèn)卷8.您是否現(xiàn)在或者曾經(jīng)得過(guò)口腔潰瘍？[題]*是否您的年齡段：[單選]*○5以下

○2630 ○3140 ○4150

○1以上3.您別？[單題]*男女1請(qǐng)選擇省份城市與地:[填空]*_________________________________4.您的最高學(xué)歷是？單選]*初中或以下高中、技校、中專(zhuān)大專(zhuān)本科研究生或以上5.您每個(gè)月的平均總收入？[單選]*○200元下○201－400元○401－600元○601-000元○801-1000元○1001-○2000元○2001元上6.您全年品的費(fèi)金額圍？(含避藥、非方藥等)*○200元下○201－500元○501－100元○1001元上7.您全年容護(hù)、保健的消金額范？*○200元下○201－500元○501－100元○1001元上9.您最近年來(lái)腔潰瘍頻率何？*1～2爾3～5次，每隔一段時(shí)間6～8常9直0次.您？【】*膜靠近牙槽的黏膜更深)舌頭上顎其他11.發(fā)生口腔潰瘍，病程持續(xù)時(shí)間是？*三天左右一周左右一周以上一個(gè)月以上12.一年內(nèi)口腔潰瘍總發(fā)病時(shí)間占一年時(shí)間的多少比例？*小于30%○3%○5%○8%更多13.您否煙？*是否有抽煙史，已戒14.您飲酒是否過(guò)量？*不飲酒少量較多過(guò)度15.您三餐是否規(guī)律？*三餐正常三餐時(shí)間不均衡很少吃早餐16.您的工作生活壓力強(qiáng)度1，5大)*1 2 3 4 5.每作(等)？*12時(shí)35時(shí)58時(shí)812時(shí)○2以上1.是否常躁、波？(1，5波動(dòng))*1 2 3 4 5.家員(系)是否有較嚴(yán)重的口腔潰瘍？*是否20.您身體體質(zhì)如(自，是否經(jīng)常生?。?極少生病或者不生病-1）很?。?-4次）偶爾年?。ú怀^(guò)5次）經(jīng)常生?。ǔ^(guò)5次）21.您的飲食習(xí)慣是吃飯口)[單選題]*適中偏淡偏咸22.您日常維生素?cái)z入情況？[單選]*不挑食，但沒(méi)有刻意補(bǔ)充。天天吃水果有維生素補(bǔ)充23.您是否有熬夜的情況1，5多)[單選題]*1 2 3 4 5.是生(等)？(1級(jí)為基本不焦慮5級(jí)為非常容易焦慮)[單選題]*1 2 3 4 5.您？【】[題]*好散藥液片維維C】_________________26.您覺(jué)得上述處理，有用嗎？[單選題]*通常有效，處理之后好的更快不覺(jué)得有效，只是安慰作用不清楚，但一直都這么過(guò)來(lái)的27.如反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，是否有系統(tǒng)治療過(guò)？【多選題】[多選]*沒(méi)有，發(fā)作時(shí)吃藥，不發(fā)作就不管有看過(guò)醫(yī)生，吃的西藥但是療效不佳已治愈喝過(guò)湯藥，有一定效果，沒(méi)堅(jiān)持喝，還是會(huì)發(fā)作其他【請(qǐng)?zhí)顚?xiě)】_________________28.平時(shí)如何對(duì)待口腔潰瘍問(wèn)題？[單選]*用具有相應(yīng)的防治功能的牙膏去醫(yī)院檢查去藥店買(mǎi)藥不管它，自己會(huì)好29.您發(fā)生口腔潰瘍的治療方法是？[單選]*不醫(yī)生推薦什么用什么)劑劑膜法療】_________________30.您傾向于哪種劑型的口腔潰瘍藥物？【排序】[排序題，請(qǐng)中括號(hào)依次填入數(shù)字]*[]片劑[]膠囊[]沖劑[]貼劑[]噴霧31.您知道口腔潰瘍也會(huì)發(fā)展成口腔癌嗎？單選題]*知道不知道32.您多久做一次口腔檢查？[單選]*不定期大概兩個(gè)月一次大概一年一次牙齒出問(wèn)題才去從來(lái)沒(méi)有33.下列哪些藥品你曾使用過(guò)？【多選題】多選]*意可貼冰硼散西瓜霜噴劑維生素C片六味地黃丸康復(fù)新液其他【請(qǐng)?zhí)顚?xiě)】_________________34.購(gòu)買(mǎi)治療口腔潰瘍藥物，你更偏向于？【排序】*35.您選擇口腔潰瘍產(chǎn)品的價(jià)格區(qū)間是多少？*○10下○101~00○31上價(jià)無(wú)謂只管用36.使該藥物你更重方因？排】*37.如因口腔潰瘍?nèi)メt(yī)院就診，首次就診會(huì)選擇的醫(yī)院級(jí)別為？*一級(jí)或社區(qū)衛(wèi)生中心二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院38.您在醫(yī)院就診后，是否會(huì)要求調(diào)整處方？*不會(huì)，醫(yī)生的推薦值得相信會(huì)，在醫(yī)院就診的過(guò)程中，會(huì)要求醫(yī)生調(diào)整會(huì)，離開(kāi)醫(yī)院后，再次購(gòu)藥的時(shí)候，會(huì)進(jìn)行調(diào)整39.日常身體輕微不適時(shí)，您會(huì)自行購(gòu)買(mǎi)一些常用藥品么？[單選題]*會(huì)，在藥店自主選擇下購(gòu)買(mǎi)會(huì)，在藥店員工指導(dǎo)下購(gòu)買(mǎi)會(huì)，盡在有舊處方的情況下，憑處方購(gòu)買(mǎi)不會(huì)，一定會(huì)先去醫(yī)院看一下40.您可以區(qū)分處方藥和非處方藥嗎？[題]*可