內一科護理查房記錄時間：2020年2月24日16:30地點：科電教室主持：XX護士長主查:XXX參加人員：題目：慢性阻塞性肺疾病急性加重期病的護理查房XX護理同好，，查房的主要內容是慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的護理和健康教育，目的是讓好地掌握好相關知識，以更好地服務于，下面請責任護士匯報病史。責任護士介紹病情:病員郭X6漢族，主痰+年發(fā)加重7天于2020年2月14日15:13入院步入病房慢性病容，時:T3℃P:5次/分R:21次/分BP:119/71mmHg氧飽和度85%，隨機血糖7.2mmol/L。自理能力評分5囑4小時就陪伴，跌倒評分35分，因病員大于70歲，屬跌倒高危，告知家屬相關注意事項，穿防滑鞋，地面清潔干燥，壓瘡評分：21分，查體：胸廓對稱呈桶狀，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少許濕性啰音。輔助檢查血氣分（氧濃度29%PH7.406二氧化碳分壓32.3mmHg，氧分壓110.2mmHg碳酸氫根離子20.47mmol/L血常規(guī)胞8.610^9/L血紅蛋白132g/紅細胞壓積：39.40%?，F(xiàn)病史：入院前2年患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯白色泡沫痰，，于外院診斷“肺部感染經治療后出院期間偶有以上癥狀出現(xiàn)，冒藥等后4天前患者受涼后上述復發(fā)加重，咳嗽，咳白，伴輕微活動后心悸，氣促，給予多索、部重增減不祥。既往史（既往有高血壓病史10+壓150/？mmhg地片4mgqd，笨磺酸左旋平2.5mgqd口服降壓治療，血壓控制可。否，結核、無輸血史、否認食物，藥物過）主要診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2血壓1級分層待定3支氣管擴張血氧飽和度、血壓等，擬完善心臟彩超、胸部CT、肺功能等檢查，建立靜脈通道予阿莫西林克拉維酸鉀1.80ivttq12h抗感染、注射用二羥丙茶堿0.75givgttd擴張支氣管宣肺止咳合劑20ml.o.tid止咳平喘，對癥治療。2月17日病員訴陣陣咳嗽明顯咯黃白色粘痰輕微吼喘36.5℃P:90次/分R:20次/分BP:130/70mmHg氧飽和度92%酸定gon，富馬酸酮替芬1god降低氣道反應，甲強龍40mg靜滴抗炎平喘治療。2月18日咳痰精神療同勵患者參與呼吸操鍛煉患者積極參與36.2℃P:84次/分R:20次/分BP:120/70mmHg氧飽和度92%現(xiàn)根據病員生理心精神五方面做出以下護理診斷：P1氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多及肺泡面積減少有關。I1：囑病人取半臥息，病室溫濕度適宜I2：觀察咳嗽、咳痰吸困難的程度，動脈血氣分析I3量1~2L/min,注意觀察療效和不良反應。I4：遵醫(yī)囑應用抗生氣管擴張藥、祛痰藥，注意觀察療效I5指導進行呼吸操功能鍛煉進行縮唇呼吸和腹式呼吸功能鍛煉以改善肺功能O：患者呼吸困難減輕，指甲、口紫紺好轉P2清理呼吸道低效：與分泌物增多而粘稠、氣道濕度降低和無效咳嗽有關I1：指導患者進行有效咳增加咳嗽的有效性I2：鼓勵患飲水，以稀釋痰液行霧化吸入，促進排出I3：協(xié)助患者翻身，進行背部叩擊O：患者咳嗽、咳痰癥較入院時減輕，痰液可咳出，量較前減少P3活動無耐力：與呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關I1可進行室內走動、散步等活動I2：指導呼吸訓練善呼吸功能，提高活動耐力O：患可適當進行散步，活動后氣喘癥狀較前好轉P4焦慮:與健康狀況的改變、擔心疾病預后，社會活動減少有關I1定期進行心理疏導。I2了解病員的需求,為病員普及疾病相關知識，減輕焦慮。O：患者可與病友之間友善交談，積極參與呼吸操鍛煉。P5營養(yǎng)失調：與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、疾病消耗有關I1：協(xié)助患者高熱量、高蛋白、高維生飲食計劃I2食物I3：指導患者避免進食汽水、豆類等產氣食物，忌食辛辣食物O：患者體重較入院時無減輕,食欲、睡眠可P6知識缺乏：對疾病產生的原因、發(fā)展、治療等知識的不了解有關I1向患者及家屬介紹疾病發(fā)生的原因以及常規(guī)的檢查及注意事項。I2：突出氧療的重要性，每天氧療時間不少于15。I3：向患者介紹各種療效及不良反應病人配合治療O：患者積極配合治療，能正確認識并避免疾病的誘發(fā)P7潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭I1：加強患者病情，觀察有無意識形態(tài)變化。I2：定期查血氣分析結果，看有無C2潴留介紹完畢，請各位老師補充：A（護師）：件允許的情況下，建議病員出院時再次行肺功能檢查，檢查數據能有效的證明治療和呼吸功能鍛煉的效果。B（護師）：病員年齡大，向患者及家屬或陪護講解跌倒墜床的相關注意事項目前所藥物的劑量服用時間，以及用藥不當會造成哪些后果病員有服用降壓藥會出現(xiàn)體位性低血壓的可能性、表現(xiàn)及應急處應遵循“起床三步曲”（平躺30秒、坐30秒、站30秒，無不適方可行走），以防止體位性低血壓暈厥發(fā)生。、吸潮進員從深水區(qū)快速上浮，也會造成氧分壓的增高。，還應補充下高血壓服藥指導，健。、積極向上的心態(tài)戰(zhàn)勝疾??；保持氣道通暢有助于痰液的排出。A（護）：健康指導，告知家庭氧療的好處及重要性，減輕低血癥：當PaO2達到60mmHg以上，Sa2達到85%～90%，基本上可以滿足組織代謝的需要緩解低氧引起的肺動脈高壓減輕胞增多癥，降低血液黏稠度右心室負擔，延病的發(fā)生發(fā)展。XX護士長總結：今天的護理查房從病員