淺談術(shù)前病情(bìngqíng)溝通及病例分享

新疆兵團(tuán)(bīngtuán)第四師醫(yī)院介入科張德智

各位老師(lǎoshī)下午好！第一頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002術(shù)前病情(bìngqíng)溝通：目的是醫(yī)生在術(shù)前向患者及家屬或相關(guān)人、單位負(fù)責(zé)人；將患者的病情、將實(shí)施的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后情況等內(nèi)容(nèiróng)客觀的告訴他們；并對(duì)其有關(guān)咨詢的問題予以解答；以便得到患者和家屬的了解和理解；對(duì)將要進(jìn)行的手術(shù)治療達(dá)成統(tǒng)一意見。第二頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002術(shù)前病情(bìngqíng)溝通：內(nèi)容疾病(jíbìng)的診斷情況；治療方案的選擇性；手術(shù)治療的必要性；手術(shù)方式的選擇依據(jù)；術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況；擬采取的預(yù)防術(shù)中和術(shù)后意外情況的有效措施；手術(shù)治療的預(yù)后和經(jīng)費(fèi)等。

第三頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002術(shù)前病情溝通(gōutōng)：常見解決問題診斷是什么？為什么手術(shù)？如果不手術(shù)會(huì)怎么樣？有替代方案嗎？手術(shù)能解決什么問題?手術(shù)不能解決的問題是什么？手術(shù)有那些風(fēng)險(xiǎn)？如何去避免這些風(fēng)險(xiǎn)？有哪些防范措施？需要做些什么樣的準(zhǔn)備工作？手術(shù)費(fèi)用，植入物的品牌、數(shù)量(shùliàng)、價(jià)格等信息。如果順利，手術(shù)后大致的康復(fù)進(jìn)程會(huì)如何，需要注意什么問題？醫(yī)生不是上帝，不是觀世音，盡量把準(zhǔn)備工作做充分，風(fēng)險(xiǎn)仍存。第四頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002術(shù)前病情(bìngqíng)溝通：原則—實(shí)事求是不能忽視疾病本身的潛在風(fēng)險(xiǎn)；不能草率溝通病情；不能過分(guò〃fèn)夸大療效；不能縮小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥可能性；不能過高對(duì)療效的期望值；度第五頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002術(shù)前病情(bìngqíng)溝通：醫(yī)生面臨的困惑強(qiáng)大的溝通技巧廣泛的知識(shí)(zhīshi)面強(qiáng)烈的責(zé)任心巨大的心理承受力激情的精神釋放第六頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002目前我科針對(duì)高危手術(shù)溝通方法(fāngfǎ)（如：主動(dòng)脈夾層）病情溝通：對(duì)疾病的相關(guān)信息真實(shí)、客觀的告知。（病不治是不行的，治療也不是萬能的）風(fēng)險(xiǎn)溝通：針對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)最大化告知。（風(fēng)險(xiǎn)無處不在）意愿溝通：針對(duì)家屬治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意愿，如堅(jiān)決要求在我院手術(shù)方可考慮，如有轉(zhuǎn)院意愿不挽留。（命在自己手中）三級(jí)溝通：科主任反復(fù)溝通（＞2次）；科室病情評(píng)估達(dá)到一致；主管醫(yī)生對(duì)疾病診治等溝通（＞3次）（問誰也改變不了疾病的風(fēng)險(xiǎn)）反復(fù)溝通：診治過程中反復(fù)多次口頭、書面溝通（。問一百遍風(fēng)險(xiǎn)依然存在）術(shù)前知情談話要求親屬全部參加并簽字，甚至溝通錄音。（不要(bùyào)說沒告知）主管部門審批：審批表家屬簽字送醫(yī)務(wù)處備案。（我們是很慎重很負(fù)責(zé)的）第七頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002介入手術(shù)(shǒushù)病例分享：TIPSS術(shù)病史：患者xxx，女性，以"間斷黑便伴頭暈、出汗、乏力不適7小時(shí)"入院。既往有乙肝、肝硬化并食道胃底靜脈曲張破裂出血（5次）、原發(fā)性肝癌介入術(shù)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)病史。查體：四測正常，神志清，精神差，貧血貌，可見蜘蛛痣，心、肺未見明顯異常。?？茩z查：腹平軟,中上腹輕壓痛,肝臟肋下未觸及腫大，膽囊未觸及,Murphy征(－)，脾臟未觸及不理想,腎臟未觸及,肝濁音界存在,移動(dòng)性濁音(－),腸鳴音正常,未聞及血管雜音。輔助檢查：上腹部CT提示1.肝癌介入術(shù)后，脾部分栓塞術(shù)后2.符合肝硬化表現(xiàn)3.膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石5.左腎腎質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)樣高密度影，考慮鈣化灶5.少量(shǎoliàng)腹水。全血細(xì)胞+五分類:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.03*10^12/L↓、血紅蛋白49.00g/l↓、血小板計(jì)數(shù)60.00*10^9/L↓。第八頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002介入手術(shù)(shǒushù)病例分享：TIPSS術(shù)內(nèi)科治療：抑酸、止血、降低門脈壓、輸血等。疾病(jíbìng)評(píng)估后考慮急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS）。完善術(shù)前準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查。其他方案：第九頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002肝臟(gānzàng)血管CT三維重建第十頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：TIPSS術(shù)第十一頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：TIPSS術(shù)沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈(jìngmài)置入RUPS-100穿刺套裝，選擇插管至肝中靜脈造影。第十二頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：TIPSS術(shù)用穿刺(chuāncì)針行肝右靜脈門靜脈穿刺(chuāncì)，穿刺(chuāncì)成功后置入Cobra導(dǎo)管至門靜脈,造影示：門靜脈增粗，胃冠狀靜脈增粗迂曲。測壓：40cmH2O第十三頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：TIPSS術(shù)彈簧圈及聚桂醇泡沫行胃冠狀靜脈(jìngmài)栓塞。第十四頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：TIPSS術(shù)支架(zhījià)置入。造影劑順利通過支架腔內(nèi)進(jìn)入右心房內(nèi)。脾門靜脈、門靜脈內(nèi)測壓為20cmH2O。第十五頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：TIPSS術(shù)TIPSS術(shù)后隨訪1年：期間間斷行肝癌灌注化療栓塞術(shù)，未再出現(xiàn)胃底食管靜脈曲張破裂出血，未出現(xiàn)大量腹水，由流食現(xiàn)為軟食。全血細(xì)胞+五分類:血紅蛋白112.00g/l、血小板計(jì)數(shù)120.00*10^9/L；上腹部彩超檢查提示：1、肝回聲(huíshēng)不均；2、肝內(nèi)低回聲團(tuán)，考慮肝腫瘤；3、慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石；上腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：1.肝Ca介入術(shù)后、脾栓塞、TIPPS術(shù)后，肝左葉病變?nèi)杂猩倭垦?.符合肝硬化及門脈高壓CT表現(xiàn)3.結(jié)石性膽囊炎4.膽總管輕度擴(kuò)張5.脾內(nèi)低密度影，與2015-12-8片比較無顯著變化，考慮：栓塞術(shù)后改變6.左腎腎質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)高密度影，與前片比較無顯著變化。第十六頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：TIPSS術(shù)TIPSS術(shù)是介入手術(shù)技術(shù)的精華TIPSS術(shù)是針對(duì)門脈高壓治療的有效手段(shǒuduàn)TIPSS術(shù)是創(chuàng)傷小,安全,可靠,向心性分流效果與外科逆向性分流無差異。針對(duì)疾病不同時(shí)期選擇最佳治療手段尤為重要，多學(xué)科診治將是療效最大化，病患獲益最大化！第十七頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享：急性(jíxìng)腦梗死動(dòng)脈溶栓患者xxx，男，42歲，以"言語不清、右側(cè)肢體無力4小時(shí)"收住入院。查體：體溫36.20℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓(xuèyā)160/100mmHg。神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，不全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，口角稍向左歪斜，伸舌不能，咽反射減退，右側(cè)肢體淺感覺減退，右上肢肌力：遠(yuǎn)端2級(jí),近端2級(jí)，右下肢肌力：遠(yuǎn)端2級(jí),近端2級(jí)，右側(cè)Babinski陽性。NIHSS評(píng)分13分，ESSEN評(píng)分1分。Glasgow評(píng)分13分。輔助檢查：行頭顱MRI提示：左側(cè)額顳頂葉大面積腦梗塞。第十八頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享：急性(jíxìng)腦梗死動(dòng)脈溶栓內(nèi)科治療：脫水、神經(jīng)保護(hù)、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板積聚、預(yù)防血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立等。完善檢查(jiǎnchá)；有動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥，無禁忌癥。開啟卒中綠色通道（僅40分鐘），充分術(shù)前溝通后急診行動(dòng)脈溶栓治療。第十九頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享：急性(jíxìng)腦梗死動(dòng)脈溶栓左側(cè)大腦(dànǎo)中動(dòng)脈閉塞。第二十頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享：急性(jíxìng)腦梗死動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管內(nèi)給予尿激酶溶栓后，左側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影(xiǎnyǐng)，但分支較少。第二十一頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享(fēnxiǎnɡ)：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄明顯。血管球囊于狹窄段預(yù)擴(kuò)張好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)。擇期行支架置入術(shù)。第二十二頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享(fēnxiǎnɡ)：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓2月后隨訪：近記憶力減退，言語清，四肢肌力正常，活動(dòng)可，無其他(qítā)后遺癥。繼續(xù)藥物強(qiáng)化治療隨訪。時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是功能！能及時(shí)、有效的建立卒中綠色通道，快速就診病人，卒中中心的建立迫在眉睫！第二十三頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：下肢閉塞動(dòng)脈開通及成形術(shù)患者xx，男，75歲。以“雙下肢麻木、發(fā)涼伴疼痛1月余”為主述入院。既往有糖尿病史、慢性支氣管炎、腦梗病史。查體：步入病區(qū)，右下肢皮溫較左側(cè)肢體降低，右側(cè)足背動(dòng)脈(dòngmài)搏動(dòng)較弱，腘動(dòng)脈(dòngmài)觸摸不理想，右足皮膚呈暗紫色。檢查：雙下肢血管彩超提示：1.雙下肢動(dòng)脈硬化并硬化斑塊形成；2.雙下肢脛前動(dòng)脈中末端阻塞；3.雙下肢靜脈未見異常。第二十四頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：

下肢閉塞動(dòng)脈開通及成形術(shù)右側(cè)股淺動(dòng)脈起始(qǐshǐ)端閉塞。遠(yuǎn)端近腘動(dòng)脈處（流出道）顯影良好。（流出道）腘動(dòng)脈顯影由股深動(dòng)脈側(cè)支血管溝通。第二十五頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈(dòngmài)開通及成形術(shù)右側(cè)股淺動(dòng)脈起始端閉塞。遠(yuǎn)端近腘動(dòng)脈處（流出道）顯影良好(liánghǎo)。（流出道）腘動(dòng)脈顯影由股深動(dòng)脈側(cè)支血管溝通。第二十六頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享：下肢閉塞(bìsè)動(dòng)脈開通及成形術(shù)超滑加硬導(dǎo)絲緩慢通過病變血管(xuèguǎn)段至腘動(dòng)脈內(nèi)。行病變血管內(nèi)球囊擴(kuò)張第二十七頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：下肢閉塞動(dòng)脈開通及成形術(shù)植入6mm×15mm、6mm×10mm、6mm×8mm血管(xuèguǎn)裸支架。第二十八頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：

下肢閉塞動(dòng)脈開通及成形術(shù)股淺動(dòng)脈開通(kāitōng)見造影劑于支架內(nèi)下行順利第二十九頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享：

下肢閉塞(bìsè)動(dòng)脈開通及成形術(shù)術(shù)后右下肢發(fā)涼及活動(dòng)后疼痛不明顯。右下肢皮溫正常。右側(cè)腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。病人(bìngrén)疑問：為何術(shù)后左下肢皮溫低于右下肢？第三十頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享：主動(dòng)脈夾層(jiācéng)腔內(nèi)隔絕術(shù)患者xx，男，51歲。以“陣發(fā)性心前區(qū)不適3年，再發(fā)4天”于入院。既往有高血壓病史。查體：體溫36.0℃，脈搏68次/分，呼吸(hūxī)19次/分，血壓106/60mmHg。心肺腹無異常。輔助檢查：主動(dòng)脈CTA提示：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。第三十一頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享(fēnxiǎnɡ)：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)ICU科監(jiān)護(hù)治療；反病情溝通疾病兇險(xiǎn)性，治療手段的選擇性，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況；科主任及經(jīng)管醫(yī)生通過反復(fù)多次溝通達(dá)到病人(bìngrén)家屬對(duì)病情的充分了解，治療手段及方案選擇的利弊性，決定在我院請(qǐng)外院專家行介入手術(shù)；天氣原因，專家無法按時(shí)來我院手術(shù)，再次多次溝通，家屬要求我們獨(dú)立手術(shù)，不再等待專家。再次充分評(píng)估病情，可獨(dú)立完成此手術(shù)，與家屬充分溝通并全部再次簽字后行手術(shù)。第三十二頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例(bìnglì)分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)降主動(dòng)脈近左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口(kāikǒu)下方約2cm出可見破口。并可見造影劑進(jìn)入假腔內(nèi)。胸腹主動(dòng)脈管腔變細(xì)。第三十三頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享(fēnxiǎnɡ)：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)腹腔干、雙腎動(dòng)脈(dòngmài)、腸系膜上動(dòng)脈(dòngmài)及腸系膜下動(dòng)脈(dòngmài)開口于真腔內(nèi)。將標(biāo)記導(dǎo)管(dǎoguǎn)送入升主動(dòng)脈內(nèi)造影證實(shí)在真腔內(nèi)。第三十四頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享(fēnxiǎnɡ)：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)支架置入術(shù)后造影顯示(xiǎnshì)：降主動(dòng)脈破口閉塞；假腔消失；造影劑未見明顯內(nèi)漏征象；造影劑順利進(jìn)入動(dòng)脈。第三十五頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002病例分享(fēnxiǎnɡ)：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)在麻醉科黃主任、骨科韓主任等兄弟科室協(xié)助下順利完成手術(shù)；術(shù)后高年資醫(yī)師輪流值班48小時(shí)隨時(shí)觀察病人術(shù)后情況并與家屬及時(shí)溝通病情。術(shù)后一周無不適癥狀，出院隨訪。團(tuán)隊(duì)是學(xué)科(xuékē)發(fā)展的源泉第三十六頁，共四十頁。編輯課件10.Aug.200210.Aug.2002堅(jiān)守成就一項(xiàng)事業(yè)，必須(bìxū)具有一種原動(dòng)力-熱情和毅力。

熱情是心靈內(nèi)部迸發(fā)出來的一種力量。它能驅(qū)動(dòng)人奔向光明的前程，激勵(lì)人去喚醒沉睡