侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸科程遠(yuǎn)雄主要內(nèi)容侵襲性真菌感染概述指南介紹治療病例分享06年07月28日06年08月01日06年07月28日概述侵襲性肺部真菌感染（）的發(fā)病率明顯上升造血干細(xì)胞移植（）實(shí)體器官移植的廣泛開展高強(qiáng)度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一長(zhǎng)期保留插管、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、輸血、外科手術(shù)50001000015000200002500019801985199019952000*********************,1979-2000750,000,000.(2003)348;1546-1554.:,J2003;348:1546-54

19811986199119960.60.40.20.0每10萬(wàn)人中的發(fā)病率美國(guó)非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率

200133;641念珠菌病曲霉菌病2002年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況

第四季度從各種臨床標(biāo)本614菌株2003年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況

第4季度從各種臨床標(biāo)本786菌株2004年死亡病人59例次醫(yī)院感染病例致病菌的種類(37人，76株)中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組定義侵襲性肺部真菌感染（,）是不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染原發(fā)性繼發(fā)性引起常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等侵襲性念珠菌病白念珠菌4558%非白念珠菌光滑念珠菌12%-24%近平滑念珠菌7%-21%熱帶念珠菌10%-12%克柔念珠菌2%-4%.2002;40:3551-3557.念珠菌屬是最常見的分離菌株

一項(xiàng)關(guān)于血液感染的全國(guó)監(jiān)測(cè)研究光滑念珠菌16%白色念珠菌54%近平滑念珠菌15%熱帶念珠菌8%克柔念珠菌2%其他念珠菌5%摘自2000;44:747-751.診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋?。虎荽嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。暈輪征D0-5空氣新月征D10-20氣腔實(shí)變D5-10

.J2001;19:253-9的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱）（）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。

血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標(biāo)本各種真菌測(cè)定方法，包括二步法、巢式和實(shí)時(shí)技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查方法確診的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。診斷的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI注：＊原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）診斷的三個(gè)級(jí)別擬診至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征擬診臨床診斷確診IPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素的診治流程臨床處理程序與策略的臨床處理程序原發(fā)性多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過(guò)程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度與緩急推薦處理程序見圖1。 臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療防治策略一般預(yù)防有宿主因素特別是者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防的重要環(huán)節(jié)無(wú)發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境一旦有發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。靶向預(yù)防當(dāng)艾滋病患者外周血4＋<200/μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時(shí)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑（－）預(yù)防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服2片（每片含400、80），1次。療程持續(xù)至外周血4＋>200/μl后3個(gè)月。當(dāng)外周血4＋<50/μl時(shí)亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病。對(duì)異體或自體受者推薦口服2片，1次，預(yù)防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個(gè)月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)。對(duì)實(shí)體器官移植受者，術(shù)后可用氟康唑100，或伊曲康唑口服液200，預(yù)防真菌感染，療程視病情而定。擬診治療即通常所謂經(jīng)驗(yàn)性治療,應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物臨床診斷治療亦稱先發(fā)治療（）在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周2次胸部攝片或掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測(cè)。如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，按臨床診斷，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測(cè)到的真菌種類而定。確診治療即靶向治療針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。侵襲性真菌病的治療確診：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，相關(guān)器官功能和對(duì)藥物的耐受程度綜合衡量，選擇伊曲康唑、兩性霉素B（包括脂類制劑），伏立康唑、卡泊芬凈，極重度患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用唑類+兩性霉素棘白菌素。療程視治療反應(yīng)和真菌類型及感染部位而定。臨床診斷：參照確診病例的治療擬診：選擇強(qiáng)效、廣譜和安全性高的藥物，但需結(jié)合臨床考慮和選擇。若試驗(yàn)性治療5-7天（最多10天）無(wú)效則停藥。各種念珠菌感染的推薦治療用藥

(█>75%,█50%,█<5%;:;

O'.,2003)白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉抗深部真菌感染藥物的抗菌譜比較真菌兩性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈是最佳選擇病案討論臨床病例梁x男30歲因“發(fā)熱伴咳嗽10余天”，體溫高達(dá)39℃，伴咳嗽、咳痰，黃白色粘痰，及胸部、中上腹部、全身酸痛。胸片示：雙肺感染。外院予頭孢曲松鈉、加替沙星、青霉素利巴韋林、氨茶堿等治療，發(fā)熱仍有反復(fù)，無(wú)好轉(zhuǎn)，2005-03-23入院。既往史：健康狀況尚可查體：體溫390C，扁桃體Ⅱ°腫大，右肺可聞及干濕性羅音氣管鏡檢查：大量冰雕樣黃白色粘性分泌物附著管壁。痰培養(yǎng)：查到霉菌孢子及少量菌絲。病理示（右上基底支）真菌性肺炎（考慮為曲霉感染）。診斷：侵襲性肺曲霉病。痰培養(yǎng)霉菌孢子及少量菌絲外院05年2月27日我院門診05年3月23日05年04月03日05年04月29日05年05月13日05年06月02日05年06月27日05年08月30日臨床病例盧男30歲因“咳嗽、咳痰一周”就診于門診，擬診“扁桃體炎”，經(jīng)左克、阿昔洛韋治療3天后，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)咳嗽、咳痰，痰多，色黃，質(zhì)粘，難咳，伴胸悶、氣促感，活動(dòng)后明顯。胸片示：雙下肺炎