兒童抽動(dòng)癥的藥物治療二門(mén)診西藥房陳智偉【分類】目前多按臨床癥狀和病程長(zhǎng)短不同，大致分類如下：1

短暫性抽動(dòng)障礙（習(xí)慣性痙攣、一過(guò)性抽動(dòng)障礙）；2.

慢性抽動(dòng)障礙；3.

抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥；（稱）4.

感覺(jué)性抽動(dòng)障礙；5.

未定型。前三種臨床最常見(jiàn)，具有連續(xù)性，均屬同一類疾病。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥：本綜合征首先由法國(guó)醫(yī)師于1885年詳細(xì)描述，故稱綜合癥（）。由于出現(xiàn)穢語(yǔ)不及1/3，并非是本病診斷所必需條件，故臨床多稱為綜合癥或多發(fā)性抽動(dòng)癥等。（一）

起病年齡多在4~12歲，以7~8歲發(fā)病最多。男女比例約4：1。發(fā)病率約為0.5~1/10萬(wàn)。（二）臨床表現(xiàn)令床表現(xiàn)較復(fù)雜和多樣，包括運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、發(fā)聲性抽動(dòng)或有感覺(jué)性抽動(dòng)，常伴有心理或行為等癥狀。本病呈慢性病程、病情波動(dòng)、時(shí)好時(shí)壞，通常需較長(zhǎng)時(shí)間服藥。藥物治療進(jìn)展應(yīng)以及時(shí)的綜合治療，包括藥物治療、心理治療、飲食調(diào)整和環(huán)境治療為原則。藥物治療：早期合理應(yīng)用藥物治療是非常必要的，也是綜合治療成功的基礎(chǔ)。常用藥物主要有氟哌啶醇、泰必利、哌咪清、硝基安定等。氟哌啶醇是最常使用的藥物，約85%的病人可獲得較好的療效。泰必利是輕癥病人比較喜歡選用的藥物，其特點(diǎn)是副作用比氟哌啶醇少。也有奧氮平、奎硫平、維思通、五氟利多、氯丙咪嗪、抗抑郁劑、納曲酮等藥物治療合并行為和情緒癥狀的報(bào)道。對(duì)于難治性病例，近年來(lái)除抗精神病藥以外，作用于中樞α受體藥物（）,男性激素受體藥物（）,煙堿及乙酰膽堿受體藥物（）均有使用的報(bào)道。臨床上用丙戊酸合并氟哌啶醇治療難治性綜合征，療效肯定，副反應(yīng)相對(duì)較輕。藥物療效比較氟哌啶醇：有效率為80％哌迷清：有效率為66％泰必利：有效率為75％可樂(lè)定：有效率為46％抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療原則一般癥狀較輕的患者可無(wú)須治療對(duì)已經(jīng)確診者則應(yīng)早期采用藥物療法治療原則為；開(kāi)始治療可以用小劑量緩慢增加藥量，減輕副作用，尤其在應(yīng)用神經(jīng)阻滯藥或可樂(lè)定時(shí)，治療要有一定療程、適宜的劑量，不宜過(guò)早更換藥物。當(dāng)使用單一藥物僅部分癥狀改善，或抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征有復(fù)雜的伴隨癥狀時(shí)可考慮聯(lián)合用藥。維持治療要根據(jù)患者的具體情況而定，對(duì)于較輕的患者維持治療需6～12個(gè)月。對(duì)于重癥患者應(yīng)維持治療1～2年或更長(zhǎng)時(shí)間。維持治療量一般為治療量的1/2～2/3抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療藥物治療(1)氟哌啶醇()：為選擇性中樞多巴胺受體阻藥1961年報(bào)道用氟哌啶醇治療抽動(dòng)獲得成功，現(xiàn)已廣泛用于抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，為首選藥物，療效可達(dá)60%～90%，主要對(duì)運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)有效，但對(duì)抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的一些伴隨癥狀效果不明顯。開(kāi)始時(shí)，氟哌啶醇每次口服0.25～0.52～3次，或0.5睡前一次服用，逐漸加量每隔3～5天增加1次，有效量往往達(dá)5～30一般2～10，學(xué)齡兒0.5漸加至1.5~2.5(最多不超過(guò)4)持續(xù)用藥1~2年，癥狀控制后逐漸減量停藥。成人16[0.5(·d)，可1次或分次口服。癥狀控制后劑量應(yīng)逐漸減少至每天維持量在10以下抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療約半數(shù)患者不能耐受其不良反應(yīng)，如情緒惡劣、嗜睡、錐體外系癥狀、認(rèn)知遲鈍而影響學(xué)習(xí)氟哌啶醇治療最主要的不良反應(yīng)是心臟傳導(dǎo)阻滯動(dòng)作徐緩及靜坐不能，應(yīng)同時(shí)并用苯海索以減少錐體外系反應(yīng)。部分患者在開(kāi)始用藥或加藥過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)動(dòng)眼危象即雙眼強(qiáng)直性上視，用東莨菪堿(海俄辛)肌注可緩解氟哌啶醇最低有效濃度為2.0血藥水平超過(guò)6.0可出現(xiàn)不良反應(yīng)。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療(2)匹莫齊特(哌咪清)：療效與氟哌啶醇相似，但無(wú)鎮(zhèn)靜作用，易被患者接受現(xiàn)作為二線藥物已得到廣泛的應(yīng)用。藥物作用時(shí)間長(zhǎng)單次口服時(shí)間為24h，故日服1次即可。開(kāi)始量為0.5～1最好晨服；以后每周可小量增加直至抽動(dòng)癥狀被控制。一般兒童2～6，最大用量0.2(·d)，成人4～12，維持量為3～6哌咪清引起心臟傳導(dǎo)阻滯較氟哌啶醇更常見(jiàn)，可引起T波倒置u波出現(xiàn)、間期延長(zhǎng)、心率過(guò)緩等故用藥前和治療過(guò)程中每隔1～2個(gè)月應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查一旦出現(xiàn)T波倒置、u波出現(xiàn)等應(yīng)停藥；間期延長(zhǎng)不很明顯時(shí)可繼續(xù)用藥但不能再量。長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)焦慮情緒。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療(3)硫必利(泰必利)：本品療效不如氟哌啶醇優(yōu)點(diǎn)為不良反應(yīng)輕。對(duì)氟哌啶醇不耐受者可改用此藥等的研究表明硫必利(泰必利)對(duì)抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征有明確療效。開(kāi)始劑量為50～100分2～3次口服以后根據(jù)病情逐漸加量常用劑量為200～300，兒童一般不超過(guò)600大多數(shù)病例的療效出現(xiàn)于用藥1～2周后不良反應(yīng)有嗜睡頭昏、無(wú)力大劑量可出現(xiàn)惡心嘔吐。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療(4)舒必利：本品對(duì)控制抽動(dòng)癥狀也有較好效果抗抽動(dòng)劑量為200～400主要不良反應(yīng)有困倦抑郁、焦慮、輕度震顫和性欲降低等(5)五氟利多：有人報(bào)道經(jīng)氟哌啶醇和匹莫齊特(哌迷清)治療本癥未見(jiàn)效的病例服用五氟利多獲得療效而且不良反應(yīng)，尤其嗜睡較其他藥物輕(等1983)。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療(6)α2-腎上腺素能受體阻滯藥鹽酸可樂(lè)定()：本品治療抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的藥理作用可能是抑制藍(lán)斑區(qū)突觸去甲腎上腺素的釋放從而使抽動(dòng)癥狀減輕?？蓸?lè)定是一種安全有效的抗抽動(dòng)癥藥物，有效率為22%～70%起效時(shí)間較氟哌啶醇慢需3周或更長(zhǎng)時(shí)間才有效另外對(duì)伴有注意缺陷和多動(dòng)的治療可首選可樂(lè)定?？蓸?lè)定(可樂(lè)寧)有片劑和皮膚貼片兩種不良反應(yīng)有嗜睡口干、頭痛頭昏易激惹心率增快及血壓下降等。治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和脈搏情況，定期行心電圖檢查一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)調(diào)整劑量和減慢加藥速度在治療過(guò)程中不可驟停藥物否則可出現(xiàn)急性停藥反應(yīng)抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療(7)氯米帕明(氯丙咪嗪)：本品可增加腦內(nèi)5的水平對(duì)抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征伴發(fā)的強(qiáng)迫癥狀有效，兒童每天3，成人起始劑量為25，此后根據(jù)病情緩慢加藥成人最大劑量為250。不良反應(yīng)有口干、鎮(zhèn)靜震顫、便秘排尿困難和性功能障礙等。(8)氟西?。簽樾乱淮箲n郁劑開(kāi)始劑量為20此后逐漸加至60～80。兒童對(duì)此藥的激活作用較敏感，其開(kāi)始劑量為隔天10～20與氯米帕明(氯丙咪嗪)比較氟西汀的不良反應(yīng)較輕、較少氟西汀可引起消化不良惡心、皮疹或出現(xiàn)輕躁狂表現(xiàn)研究表明，兒童服用少量氟西汀很安全抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療(9)奧氮平：是一種非典型的具有包括2、52A和2C拮抗作用的多種受體活性的精神抑制劑等的研究表明此藥能明顯減輕抽動(dòng)癥狀但對(duì)伴隨癥狀無(wú)效。最終劑量為2.5平均10.9常見(jiàn)不良反應(yīng)有嗜睡、體重增加、食欲增加、口干、短暫性無(wú)癥狀性低血糖等作者認(rèn)為奧氮平可作為治療運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)及抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的常規(guī)精神抑制劑(10)控制注意缺陷和多動(dòng)的藥物：首選可樂(lè)定(可樂(lè)寧)，(1992)報(bào)道，可樂(lè)定(可樂(lè)寧)對(duì)抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征伴發(fā)注意缺陷和多動(dòng)有較好效果抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療(11)苯二氮卓類藥物如硝基安定或氯硝安定。對(duì)癥狀重者，與氟哌啶醇聯(lián)合用藥效果較好。該藥具有抗焦慮，穩(wěn)定情緒等作用。(12)托吡酯（商品名妥泰）是一種新型抗癲癇藥物，其主要作用機(jī)制之一，是作用于中樞神經(jīng)γ-氨基丁酸系統(tǒng)（），抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，從而控制抽動(dòng)癥狀。國(guó)內(nèi)外報(bào)道該藥治療近期臨床觀察有效。從小劑量開(kāi)始，每次25毫克，每日1次，一周后酌情將劑量加至50毫克/日，日分2次。不良反應(yīng)為食欲減退，困倦，偶見(jiàn)少汗等。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療(13)利培酮治療抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征：對(duì)患者應(yīng)用利培酮治療，在治療前及治療4后進(jìn)行耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（）評(píng)分，用減分率來(lái)評(píng)估治療效果.結(jié)果治療后的總的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)分?jǐn)?shù)，總的發(fā)聲抽動(dòng)分?jǐn)?shù)，全部損傷率及總的嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)均小于治療前，經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將資料進(jìn)行相關(guān)回歸分析發(fā)現(xiàn)減分率同總的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)分?jǐn)?shù)及總的嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)的變化相關(guān)更大，標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)分別為0.539，0.513（P0.05）.結(jié)論利培酮治療癥狀明顯改善，療效肯定，副作用輕微。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療(14)肌苷：有人認(rèn)為肌苷治療可能有效。認(rèn)為肌苷是嘌呤類代謝中間產(chǎn)物可通過(guò)血-腦脊液屏障，快速進(jìn)入中樞神經(jīng)組織，并具有鎮(zhèn)靜抗驚厥作用能增加多巴胺釋放，認(rèn)為不能排除肌苷作用于多巴胺能神經(jīng)軸突末梢部位，起類似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗藥的作用，肌苷與氟哌啶醇聯(lián)合治療效果更好且可減少氟哌啶醇的用量減少不良反應(yīng)(15)其他：哌甲酯(利他林)對(duì)治療注意缺陷和多動(dòng)有爭(zhēng)議因中樞興奮劑可加重患者的抽動(dòng)癥狀。此外三氟拉嗪、氟桂利嗪(鹽酸氟桂嗪)、納曲酮(納屈酮)地西泮(安定)維生素E維生素B6等藥物可用于抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的治療。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療關(guān)于聯(lián)合用藥，多在下列情況下應(yīng)用：一是患者的癥狀用氟哌啶醇單一治療不能控制或不良反應(yīng)太大不能繼續(xù)治療；二是患者用可樂(lè)定后，運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲癥狀仍存在。常用氟哌啶醇和可樂(lè)定合用，優(yōu)點(diǎn)在于二者均為很小劑量即可達(dá)到滿意的效果，而不良反應(yīng)較少。也可聯(lián)用氟哌啶醇和硫必利(泰必利)抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療

藥物治療的一些重要原則：（1）起始劑量盡量小，待足夠判斷藥物療效后再逐漸小劑量加藥；（2）為減少副反應(yīng)，應(yīng)保持最低有效劑量；（3）最小程度地合并用藥；（4）加用或停用藥物時(shí)每次僅能改變1種藥物；（5）緩慢減藥，防止抽動(dòng)癥狀反彈加重。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療

藥物治療的一些重要原則：（1）起始劑量盡量小，待足夠判斷藥物療效后再逐漸小劑量加藥；（2）為減少副反應(yīng)，應(yīng)保持最低有效劑量；（3）最小程度地合并用藥；（4）加用或停用藥物時(shí)每次僅能改變1種藥物；（5）緩慢減藥，防止抽動(dòng)癥狀反彈加重。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征-治療

探索新藥或聯(lián)合藥物治療已成趨勢(shì)。（1）2001年鄭毅等［14］采用丙戊酸合并氟哌啶醇治療難治性患兒，療效肯定，副反應(yīng)相對(duì)較輕，為治療提供了一種新方法。（2）2008年進(jìn)一步應(yīng)用利培酮治療132例難治性，結(jié)果顯示有效改善難治性的運(yùn)動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng)和綜合功能損傷，療效肯定，副反應(yīng)相對(duì)較輕［15］。為探索應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物治療提供了新思路［15］【中醫(yī)辨證論治】

1．腎陰不足，肝陽(yáng)偏旺證候表現(xiàn)：多動(dòng)多語(yǔ)，急躁易怒，沖動(dòng)任性，意力不能集中，兩顴潮紅，五心煩熱，口干咽燥，盜汗，喜食冷飲，舌質(zhì)紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。治則主方：滋陰潛陽(yáng)，寧神益智。左歸飲加減。常用藥：熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、茯苓、龜版、柏子仁、生龍骨、炙甘草等?？诳时忝?、午后潮熱者加麥冬、玄參、炙首烏；夜寐不寧者加女貞子、知母、琥珀；學(xué)習(xí)困難者加菖蒲、丹參、遠(yuǎn)志。2．心脾氣虛，神失所養(yǎng)證候表現(xiàn)：心神換散，注意力不集中，或雖能集中但時(shí)間短暫，活動(dòng)過(guò)多，動(dòng)作行為雜亂無(wú)目的性，氣短，精神倦怠，常自汗出，記憶力差，喜忘心悸，夜寐不寧，多夢(mèng)夜驚，口吃，面色少華，納食不佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈虛或細(xì)弱。治則及主方：補(bǔ)益心脾，安神益智。甘麥大棗湯加味。常用藥：炙甘草、浮小麥、大棗、夜交藤、杭白芍、丹參、太子參、生龍骨、生牡蠣、遠(yuǎn)志、法半夏、磁石等。手足灼熱者加胡黃連、青蒿；驚惕不安者加鉤藤、蟬蛻；脘腹痞脹者加厚樸、陳皮；反復(fù)感冒者加生黃芪、防