多重耐藥菌感染2023/7/3

資料回顧–1996~2003年北京協(xié)和醫(yī)院分離的AB（鮑曼不動(dòng)桿菌）對(duì)于亞胺培南的耐藥率不到5%2004年CRAB急劇增加，在ICU，AB對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)55.4%，而在普通病房也達(dá)到20.2%。–2007年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)表明：我國(guó)臨床分離的AB對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達(dá)到35.3％、39.9％。[中國(guó)感染與化療雜志，2008，8(5)]2023/7/3學(xué)習(xí)重點(diǎn)什么是多重耐藥菌感染？有哪些多重耐藥菌？發(fā)現(xiàn)后怎樣核實(shí)上報(bào)？我們能做什么？2023/7/3多重耐藥菌感染多重耐藥菌的概念：是對(duì)臨床使用三類(lèi)（氨基糖苷類(lèi)、紅霉素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)）或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。三類(lèi):是指β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、林可霉素類(lèi)等這些大類(lèi)中的三類(lèi)，而不是每一類(lèi)中的三種，如只有對(duì)一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，只能算對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥。2023/7/3耐藥菌增加原因抗菌藥的不合理使用：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選，耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播2023/7/3耐藥機(jī)制合成滅活酶或鈍化酶作用于抗菌藥物，使其失去活性改變細(xì)胞膜與抗菌藥物結(jié)合的靶蛋白，使抗菌活性消失改變細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性和主動(dòng)外排機(jī)制，對(duì)抗抗菌藥物2023/7/3常見(jiàn)多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等2023/7/3

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術(shù)切口、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。MRSA感染的暴發(fā)流行常出現(xiàn)在ICU、新生兒病房、產(chǎn)房等科室。MRSA最重要的途徑是通過(guò)污染的手，尤其是醫(yī)務(wù)人員的手傳播2023/7/3耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA一旦被確認(rèn)為MRSA，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生藥物耐藥，包括頭孢菌素和亞胺培南，（無(wú)論其體外試驗(yàn)的結(jié)果敏感與否治療MRSA首選：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古。替考拉寧、利奈唑胺（斯沃）也有較好敏感性。警惕VRSA的產(chǎn)生：國(guó)外已有報(bào)道，我國(guó)h-VRSA（萬(wàn)古霉素異質(zhì)性耐藥金黃色葡萄球菌）2023/7/3VRE：耐萬(wàn)古霉素腸球菌暴發(fā)流行于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人腸球菌對(duì)頭孢菌素，鏈陽(yáng)菌素類(lèi)，克林霉素和SMZ/TMP

可在體外顯示活性但臨床無(wú)效，因此對(duì)上述藥物不應(yīng)該報(bào)告為“敏感”。2023/7/3VRE：耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE的治療藥物的選擇范圍很窄，抗生素治療無(wú)效。連續(xù)性地輸入高劑量的氨芐西林(20g/d)或氨芐西林/舒巴坦(30g/d),并與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用治療VRE菌血癥,有成功地治療6名病人的報(bào)告。2023/7/3ESBLs:產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBLs不僅可以水解老的β－內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，而且可以水解第二代、第三代頭孢菌素而產(chǎn)生耐藥作用。ESBLs的耐藥基因編碼經(jīng)常和其它耐藥基因聯(lián)結(jié)，如氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)耐藥基因，因此對(duì)氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)產(chǎn)生耐藥。2023/7/3ESBLs:產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBLs的治療β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑：派拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦碳青酶烯類(lèi)抗生素：亞安培南（泰能）頭霉素類(lèi)抗生素：頭孢西丁（頭霉素）2023/7/3耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）產(chǎn)多種水解酶是鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的主要機(jī)制，而舒巴坦可以抑制細(xì)菌產(chǎn)生的多種β-內(nèi)酰胺酶和多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的同時(shí)，它還可以直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，從而顯示出它對(duì)不動(dòng)桿菌的獨(dú)特殺菌作用。理論如此，臨床研究[5]也證實(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦敏感性較高。2023/7/3多重耐藥結(jié)核分枝桿菌隨著結(jié)核分枝桿菌株的多重耐藥的抵抗出現(xiàn)，新的有效的治療方法急需來(lái)解決這種菌株引起感染的情況。β-內(nèi)酰胺酶是證明結(jié)合分枝桿菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素抵抗的關(guān)鍵因素。很少有動(dòng)力去檢查β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素抗分支桿菌的效果，β-內(nèi)酰胺類(lèi)穩(wěn)定性藥物已經(jīng)產(chǎn)生，還有β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合制品都在體外的敏感性測(cè)定的試驗(yàn)中結(jié)核分枝桿菌的抑制起到有效的作用。能夠被舒巴坦，他唑巴坦所抑制。2023/7/3傳播途徑接觸傳播，包括直接接觸、間接接觸和共同媒介傳播飛沫傳播，飛沫核（>5μm）在空氣中1m內(nèi)移動(dòng)到易感人群的口、鼻、眼黏膜中2023/7/3痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者飛沫傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備接觸傳播2023/7/3資料顯示高危場(chǎng)所：ICU

銅綠假單胞、鮑曼不動(dòng)桿菌

其他病房大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌

高危人群嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病人、免疫力低下病人、氣管插管者、血管導(dǎo)管和使用人工材料者

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多重耐藥菌（MDRO）感染后果--病死率增加--醫(yī)療花費(fèi)增加--嚴(yán)重影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量2023/7/3發(fā)生MDR0時(shí)怎么辦？

多重耐藥警示點(diǎn)1、所有進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的化驗(yàn)單，必須注意是否是多重耐藥菌。監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)2、醫(yī)生下醫(yī)囑

上報(bào)、處理3、護(hù)理組：接觸隔離措施、預(yù)防

案例2023/7/3監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)臨床科室及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本；及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷。微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到多重耐藥菌株，及時(shí)發(fā)出書(shū)面報(bào)告，并加蓋“多重耐藥菌株，請(qǐng)隔離，請(qǐng)?zhí)幚怼钡募t章；同時(shí)第一時(shí)間通知病區(qū)與院感科，并做好記錄。2023/7/32023/7/3醫(yī)囑反饋、上報(bào)臨床醫(yī)師接到“多重耐藥菌株”報(bào)告或院感監(jiān)控專(zhuān)職人員隔離反饋單后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)并及時(shí)開(kāi)出“接觸隔離”醫(yī)囑。并嚴(yán)格做好手衛(wèi)生和接觸隔離工作。確診為醫(yī)院感染者，24小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2023/7/3

醫(yī)生醫(yī)囑認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物使用指導(dǎo)原則，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏用藥。使用抗生素必須有效控制感染，盡量使用窄譜抗生素，避免超療程用藥，病原菌不明或沒(méi)有其他有效抗生素時(shí)，限制使用廣譜抗生素。

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手衛(wèi)生+標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防2023/7/3標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防診療護(hù)理時(shí)，帶帽子口罩?？赡芙佑|病人傷口、血液、體液、分泌物及引流液時(shí)，戴手套。可能污染工作服時(shí)，穿隔離衣?？赡墚a(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩及防護(hù)鏡。2023/7/3手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員（含護(hù)理員與保潔員）直接接觸病人前后進(jìn)行操作前后接觸病人使用物品或處理其分泌物、排泄物

必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒通過(guò)正確有效的洗手降低皮膚表面致病菌的數(shù)量

2023/7/3標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加強(qiáng)診療環(huán)境的管理：病人直接接觸的物品（如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、便盆、輸液架等）專(zhuān)人專(zhuān)用并及時(shí)消毒；病人接觸的物體、醫(yī)療設(shè)施表面，每班用1000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒。拖布、抹布專(zhuān)用，使用后消毒。被血液、體液污染處立即消毒。不能專(zhuān)用的輪椅擔(dān)架等物品，每次使用后，清洗消毒。疑似有感染爆發(fā)時(shí)，增加清潔消毒的頻次。2023/7/3標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防凡有該類(lèi)病人手術(shù)時(shí)，手術(shù)單上必須注明，手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。凡該類(lèi)病人轉(zhuǎn)科，必須提前通知所在科室，做好消毒隔離工作。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，耐萬(wàn)古霉素金葡菌感染者連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔24小時(shí))方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。2023/7/3衛(wèi)生部昨日發(fā)出指南，確定多重耐藥菌患者盡量單間隔離。多重耐藥菌指對(duì)臨床使用的三類(lèi)及三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌，“超級(jí)細(xì)菌”就是一種。2011年01月27日02:03新京報(bào)

2023/7/3接觸隔離1：?jiǎn)伍g隔離盡量選擇單間隔離，同類(lèi)MDRO感染或定植患者安置在同一房間。沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同護(hù)士在床頭放置“接觸隔離”標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）

護(hù)理時(shí)最后護(hù)理該類(lèi)病人。2023/7/3接觸隔離3：穿戴相關(guān)防護(hù)用品個(gè)人防護(hù)用品手套、隔離衣、面罩或口罩

穿戴相關(guān)防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專(zhuān)人診療護(hù)理（含護(hù)工及保潔工）2023/7/3接觸隔離4：環(huán)境清潔與消毒物表清潔消毒不重視，細(xì)菌污染更嚴(yán)重！呼叫按鈕床頭桌床上托盤(pán)床架和控制器…….2023/7/3嚴(yán)格處理醫(yī)療廢棄物銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，置入運(yùn)轉(zhuǎn)箱中，規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。標(biāo)本用防滲漏密閉容器運(yùn)送2023/7/32023/7/3加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理嚴(yán)格按照權(quán)限開(kāi)處方，聯(lián)合用藥以及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免有于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生藥劑科積極開(kāi)展臨床藥師查房，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。2023/7/3加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理舉辦各種形式的抗菌藥物合理使用和分級(jí)使用的知識(shí)培訓(xùn)，每季度對(duì)各臨床科室對(duì)抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，提出整改意見(jiàn)。檢驗(yàn)科每季度公布ICU、呼吸科、兒科、血液科、燒傷科等重點(diǎn)科室前五位的耐藥菌名稱(chēng)和耐藥率。每季度向全院公布常見(jiàn)細(xì)菌菌株及藥敏情況2023/7/3加強(qiáng)監(jiān)督與考核醫(yī)務(wù)處定期進(jìn)行病例抽查、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)藥事查房、召開(kāi)合理用藥工作小組會(huì)議，對(duì)拒不合理用藥，違反“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”者，予以公示并處罰。院感科定期對(duì)臨床科室多重耐藥菌控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋指導(dǎo)，對(duì)多重耐藥菌的患者進(jìn)行跟蹤，直至解除隔離。2023/7/3加強(qiáng)監(jiān)督與考核院感科定期組織召開(kāi)由院長(zhǎng)或常務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科、門(mén)診部、臨床科室及檢驗(yàn)科等部門(mén)參加的聯(lián)席會(huì)議，并做好記錄。不認(rèn)真落實(shí)多重耐藥菌控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的臨床科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2023/7/3案例5B神經(jīng)外科58床尤麗娜多重耐藥菌感染2023/7/3處理措施MDR感染管理科專(zhuān)職人員登記醫(yī)院感染管理科臨床干預(yù)監(jiān)督指導(dǎo)通知病房監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護(hù)士，查看隔離消毒工作落實(shí)情況病房護(hù)理醫(yī)務(wù)人員2023/7/3病房護(hù)理病人床頭卡，病歷本粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）隔離病房?jī)?nèi)探視陪護(hù)和控制人員流動(dòng)解除床旁隔離病人兩次標(biāo)本送檢陰性間隔24小時(shí)/次）周?chē)锲?、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜、門(mén)把手等）須每天清潔消毒終末消毒病房和病人所用醫(yī)療器具病房護(hù)理2023/7/3醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員

先診療其他病人，最后診療MDR感染的病人接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境（如床欄桿）有明顯接觸時(shí)，需加穿隔離衣接觸病人中：診療器械專(zhuān)用（如體溫計(jì)、血壓計(jì)等），需共用的設(shè)備要做好用后消毒接觸病人后：離開(kāi)病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品如手套、隔離衣等脫下，按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，認(rèn)真進(jìn)行手衛(wèi)生合理使用抗菌藥物2023/7/3耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專(zhuān)人診療護(hù)理限制，減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313嚴(yán)格遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡同左同左隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專(zhuān)用，用后應(yīng)清洗與滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌