第二章醫(yī)院外部環(huán)境第二章醫(yī)院外部環(huán)境醫(yī)院管理學(xué)第一節(jié)醫(yī)院外部環(huán)境與利益相關(guān)方一、醫(yī)院外部環(huán)境分析的重要性

中國(guó)加入WTO后以及醫(yī)療市場(chǎng)的開放，國(guó)家鼓勵(lì)更多私人和外商投資醫(yī)院，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更為激烈。同時(shí)開放的經(jīng)濟(jì)要參與全球的競(jìng)爭(zhēng)，必然會(huì)給醫(yī)院造成復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，決策者不再具有關(guān)于環(huán)境因素的足夠信息，難以預(yù)測(cè)外部環(huán)境的變化。這種環(huán)境的不確定性、復(fù)雜性和多變性也增加了醫(yī)院進(jìn)行決策的難度。第一節(jié)醫(yī)院外部環(huán)境與利益相關(guān)方一、醫(yī)院外部環(huán)境分析的重要性(一)醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)的變遷(二)消費(fèi)者研究(三)市場(chǎng)的供求狀況利益相關(guān)者共同利益最大化

是現(xiàn)代企業(yè)的必然選擇

第一節(jié)醫(yī)院外部環(huán)境與利益相關(guān)方二、利益相關(guān)方(者）

概念：是指所有受到影響或能夠影響一個(gè)組織的決定、政策和運(yùn)行的人或團(tuán)體。提出背景：1、在20世紀(jì)60年代，2、進(jìn)入20世紀(jì)80年代，3、到九十年代中期，第一節(jié)醫(yī)院外部環(huán)境與利益相關(guān)方二、利益相關(guān)方(者）1、在20世紀(jì)60年代，斯坦福大學(xué)研究小組給出的利益相關(guān)者的定義是：對(duì)企業(yè)來說存在這樣一些利益群體，如果沒有他們的支持，企業(yè)就無法生存。人們開始認(rèn)識(shí)到，企業(yè)存在的目的并非僅為股東服務(wù)，在企業(yè)的周圍還存在許多關(guān)系到企業(yè)生存的利益群體；

二、利益相關(guān)方3.醫(yī)院利益相關(guān)方的特征醫(yī)院與各個(gè)利益相關(guān)方的關(guān)系是動(dòng)態(tài)的、變化的。各個(gè)利益相關(guān)方與醫(yī)院關(guān)系的緊密程度不同，可以分為主要和次要相關(guān)方。主要相關(guān)方：患者、供應(yīng)商、雇員和投資方；次要相關(guān)方：一般的社會(huì)人群、行業(yè)組織等。第一節(jié)醫(yī)院外部環(huán)境與利益相關(guān)方二、利益相關(guān)方3.醫(yī)院利益相關(guān)方的特征主要和次要相關(guān)方可以在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。醫(yī)院與不同的利益相關(guān)方作用方式不同。患者是醫(yī)療服務(wù)的需求方；藥品生產(chǎn)企業(yè)則是供應(yīng)商。醫(yī)院在處理各種利益相關(guān)方關(guān)系的時(shí)候，應(yīng)該針對(duì)不同的對(duì)象采取不同的策略和方法。第一節(jié)醫(yī)院外部環(huán)境與利益相關(guān)方二、利益相關(guān)方3.醫(yī)院利益相關(guān)方的特征不同的利益相關(guān)方擁有不同類型和程度的權(quán)利。政府影響醫(yī)院的準(zhǔn)入政策；醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門通過醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平影響醫(yī)院的成本、收入；而藥品和醫(yī)療器械的供應(yīng)商通過供應(yīng)品的價(jià)格影響醫(yī)院的運(yùn)行成本。第一節(jié)醫(yī)院外部環(huán)境與利益相關(guān)方二、利益相關(guān)方4.醫(yī)院利益相關(guān)方的分析方法第一節(jié)醫(yī)院外部環(huán)境與利益相關(guān)方所有者和股東銀行和其它債權(quán)人供應(yīng)商購(gòu)買者和顧客廣告商管理人員雇員工會(huì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手地方及國(guó)家政府管制者媒體公眾利益群體政黨和宗教群體以及軍隊(duì)其它二、利益相關(guān)方4.醫(yī)院利益相關(guān)方的分析方法第一節(jié)醫(yī)院外部環(huán)境與利益相關(guān)方NGO，英文“non-governmentorganization”一詞的縮寫，是指在特定法律系統(tǒng)下，不被視為政府部門的協(xié)會(huì)、社團(tuán)、基金會(huì)、慈善信托、非營(yíng)利公司或其他法人，不以營(yíng)利為目的的非政府組織。不是政府，不靠權(quán)力驅(qū)動(dòng)；也不是經(jīng)濟(jì)體，尤其不靠經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)。她的原動(dòng)力是志愿精神。是公民社會(huì)興起的一個(gè)重要標(biāo)志。NPO，非營(yíng)利組織,英文全稱是Non-ProfitableOrganization(簡(jiǎn)稱NPO)香港樂施會(huì)、美國(guó)福特基金會(huì)、英國(guó)救助兒童會(huì)、無國(guó)界衛(wèi)生組織、綠色和平組織

三、醫(yī)院主要的外部環(huán)境因素及其作用（見下表）第二節(jié)醫(yī)院的政策環(huán)境特征：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)及資本準(zhǔn)入醫(yī)療服務(wù)的人員和技術(shù)準(zhǔn)入及政策醫(yī)療服務(wù)的籌資政策醫(yī)療保障政策一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌

我國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革從第一產(chǎn)業(yè)到第二產(chǎn)業(yè)逐步推進(jìn)，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)并不涉及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。在20世紀(jì)80年代，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域是否存在市場(chǎng)曾經(jīng)在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)內(nèi)外引起了很大的爭(zhēng)論，有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)是政府投資興辦的一項(xiàng)社會(huì)福利事業(yè)，由國(guó)家計(jì)劃指導(dǎo)，不存在市場(chǎng)機(jī)制。但是，原材料價(jià)格上漲、消耗品價(jià)格上漲、醫(yī)療器械價(jià)格上漲等，價(jià)格變化使醫(yī)院難以擺脫市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的影響。醫(yī)院難以維持“面向市場(chǎng)，背靠政府”的雙重社會(huì)經(jīng)濟(jì)角色。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌90年代中后期，醫(yī)療市場(chǎng)的概念逐漸得到了普遍的認(rèn)同和接受。2000年，“優(yōu)質(zhì)、高效、低價(jià)”的清遠(yuǎn)模式在全國(guó)得到宣傳和推廣，“以患者為中心”，“患者選醫(yī)生”等一系列以患者為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)模式在各地出現(xiàn)。返回二、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)及資本準(zhǔn)入十一屆三中全會(huì)后第一個(gè)有關(guān)有關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域中非公經(jīng)濟(jì)類型醫(yī)院的文件是衛(wèi)生部1980年9月2日印發(fā)的《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告的通知》，其中總結(jié)了我國(guó)個(gè)體開業(yè)醫(yī)生的歷史情況及當(dāng)時(shí)出現(xiàn)的一些新問題，并明確表示：“仍然要允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)的政策”。文件規(guī)定了可以申請(qǐng)個(gè)體行醫(yī)的三個(gè)條件。返回醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)及資本準(zhǔn)入1983年10月13日國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)文教行政財(cái)務(wù)工作的幾點(diǎn)意見》中明確提出“多渠道籌集資金”，“除中央財(cái)政外，地方、部門、廠礦企業(yè)、農(nóng)村社隊(duì)、黨派團(tuán)體和廣大群眾等社會(huì)各方面投入力量興辦文教科學(xué)衛(wèi)生事業(yè)”。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)及資本準(zhǔn)入1985年4月25日國(guó)發(fā)（1985）62號(hào)《國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告的通知》再次提出為解決醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的現(xiàn)象，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、支持個(gè)體開業(yè)行醫(yī)、允許在職醫(yī)務(wù)人員業(yè)余服務(wù)。相關(guān)政策的出臺(tái)，使各地個(gè)體開業(yè)醫(yī)生和個(gè)體診所重新得到發(fā)展。

1993年我國(guó)第一家中外合作醫(yī)院廣東東莞東華醫(yī)院在廣東省東莞市建成。返回三、醫(yī)療服務(wù)的人員和技術(shù)準(zhǔn)入及政策1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》于0994.2.26由國(guó)務(wù)院發(fā)布，自1994.9.1起施行。

“條例”主要講醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宗旨：救死扶傷、防病治病、為公民健康服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置、審批、登記的條件和程序，以及監(jiān)督管理、處罰的有關(guān)規(guī)定。

三、醫(yī)療服務(wù)的人員和技術(shù)準(zhǔn)入及政策2.《中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》（簡(jiǎn)稱《職業(yè)醫(yī)師法》）1998.6.26國(guó)家主席令發(fā)布，1999.5.1起施行。

主要講醫(yī)師的職責(zé)、考試與注冊(cè)、職業(yè)規(guī)則、考核與培訓(xùn)、法律責(zé)任。我國(guó)實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試制度，從而迅速提高了我國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍從業(yè)人員的技術(shù)水平。三、醫(yī)療服務(wù)的人員和技術(shù)準(zhǔn)入及政策3.《護(hù)士管理辦法》1993.3.26衛(wèi)生部發(fā)布，1994.1.1實(shí)施。

《護(hù)士條例》，2008.1.23國(guó)務(wù)院發(fā)布，2008.5.12施行，（護(hù)士管理辦法》同時(shí)廢止。

其中規(guī)定了我國(guó)對(duì)護(hù)理服務(wù)的從業(yè)人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)考試、執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)等管理制度。三、醫(yī)療服務(wù)的人員和技術(shù)準(zhǔn)入及政策4.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》于2002.4.4國(guó)務(wù)院發(fā)布，自2002.9.1實(shí)施。

主要是為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)發(fā)展。三、醫(yī)療服務(wù)的人員和技術(shù)準(zhǔn)入及政策5.《傳染病防治法》1998.2.12全國(guó)人大通過，2004.8.28全國(guó)人大常委會(huì)修訂。

6.《藥品管理法》，1984.9.20五屆人大通過，2006.5.28九屆人大修訂，2006.12.1起施行。醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。目前我國(guó)正在完善有關(guān)的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，就影響臨床醫(yī)療安全和人群社會(huì)倫理的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包括從業(yè)人員的技術(shù)資格、設(shè)施條件、必需設(shè)備，以及其他必備的工作條件。四、醫(yī)療服務(wù)的籌資政策財(cái)：財(cái)政補(bǔ)償相關(guān)政策稅：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的稅收政策價(jià)：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策返回五、醫(yī)療保障政策我國(guó)在1951年公布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保障條例》，開始實(shí)行面向企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。次年，公布了《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，標(biāo)志著我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療制度的開始。討論：公費(fèi)醫(yī)療的弊端？返回總結(jié)：醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)不合理的過快上漲。據(jù)上海市統(tǒng)計(jì)，1983-1993年上海醫(yī)療費(fèi)用平均遞增31.8%，超過同期國(guó)民生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率16.1個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲超過了國(guó)家和居民個(gè)人的承受能力。改革醫(yī)療服務(wù)支付模式成為控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的必要措施。改革的結(jié)果：第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的具有社會(huì)共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療費(fèi)用支付制度。討論：第三方支付制度好處

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定內(nèi)容：基本醫(yī)療服務(wù)目錄、藥品目錄、定點(diǎn)醫(yī)院、可以使用職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)量，以及在不同級(jí)別的醫(yī)院報(bào)銷的比例。第三方支付制度好處減輕了被服務(wù)者的費(fèi)用支付壓力，增加了醫(yī)療服務(wù)的可得性。患者自覺控制費(fèi)用的意識(shí)增強(qiáng)（要求減少不必要的檢查、治療）。第三節(jié)醫(yī)院的社區(qū)環(huán)境一、社區(qū)1.概念：社區(qū)是人們共同生活或活動(dòng)的一定的區(qū)域，是聚集在某一地域中的社會(huì)群體、社會(huì)組織所形成的一種生活上相互關(guān)聯(lián)的社會(huì)實(shí)體。2.形成的原因：基于特定的生活、生產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)、文化等因素。3.生活在不同社區(qū)的人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)有不同的要求。廠區(qū)的社區(qū)，醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象以青壯年為主，對(duì)兒科和老年病服務(wù)的需求較少，但是可能存在以職業(yè)病為特色的特殊醫(yī)療服務(wù)需求。風(fēng)景名勝旅游地點(diǎn)，存在大量旅游者構(gòu)成的流動(dòng)人口，創(chuàng)傷急救是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)所必須考慮的。

4.對(duì)社區(qū)人群醫(yī)療服務(wù)需求的評(píng)價(jià)和分析應(yīng)從以下方面著手：社會(huì)人口學(xué)特征患者的支付能力對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求日益多元化培養(yǎng)積極的社區(qū)關(guān)系二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概念：由社區(qū)全科醫(yī)生為主體的衛(wèi)生組織所從事的一種社區(qū)定向的衛(wèi)生服務(wù)。以家庭為單位，以一定的社區(qū)人群為工作對(duì)象，以社區(qū)人群健康為工作目標(biāo)特點(diǎn)：著眼于全體，服務(wù)內(nèi)容有醫(yī)療、疾病預(yù)防、健康教育和康復(fù)服務(wù)。2.

意義3.

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供需特征需求特征：P27供給特征：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求特征有限的人群和有限的病源、病種需求多樣化、個(gè)體化和家庭化預(yù)防性、干預(yù)性和公共衛(wèi)生服務(wù)的需求增加第三方付費(fèi)的制度安排影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給特征“小而精”的社區(qū)服務(wù)組織在需求約束下，社區(qū)服務(wù)組織的規(guī)模效益受到影響。“通科化”的社區(qū)醫(yī)生，能夠使用各種常規(guī)的技術(shù)、藥品和儀器設(shè)備完成各種常見病的治療、預(yù)防，對(duì)危重病重應(yīng)能作到鑒別病情、及時(shí)轉(zhuǎn)診。公共衛(wèi)生服務(wù)比重增加服務(wù)內(nèi)容多樣化、個(gè)體化和家庭化社區(qū)環(huán)境對(duì)供方行為有一定的約束作用，社區(qū)居民和社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都相對(duì)穩(wěn)定，流動(dòng)性小。4.我國(guó)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在問題及對(duì)策社區(qū)衛(wèi)生人力與群眾需求不相適應(yīng)穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償渠道沒有解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度尚不能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展多部門干預(yù)防礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展

《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)務(wù)院二○○六年二月二十一日）基本原則

——堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性。

——堅(jiān)持政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)社會(huì)參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

——堅(jiān)持實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴(kuò)建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

——堅(jiān)持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合。

——堅(jiān)持以地方為主，因地制宜，探索創(chuàng)新，積極推進(jìn)。完善發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策措施（一）制訂實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（二）加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入。（三）發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保障中的作用。（四）落實(shí)有關(guān)部門職責(zé)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。第四節(jié)行業(yè)變化及技術(shù)環(huán)境生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展自然科學(xué)技術(shù)的移植為臨床醫(yī)學(xué)提供了更多的手段和方法循證醫(yī)學(xué)臨床路徑醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估循證醫(yī)學(xué)是一種以治療患者為目的，不斷獲得有關(guān)重要的病因診斷、治療、預(yù)后及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)，是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值的有機(jī)結(jié)合。返回臨床路徑定義：共同點(diǎn)：多專業(yè)協(xié)調(diào)、按時(shí)間順序排列、目的在控制和改良品質(zhì)、以服務(wù)對(duì)象為中心設(shè)計(jì)?？蛇_(dá)到的遠(yuǎn)期效果：P31返回醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估（一）概念：產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代的美國(guó)，90年代逐漸引入我國(guó)。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是指在特定條件下，通過收集現(xiàn)有的或特殊設(shè)計(jì)的調(diào)查資料，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并將研究結(jié)果反饋給相關(guān)部門，從而制定相應(yīng)的政策措施，規(guī)范和影響醫(yī)學(xué)技術(shù)的傳播和利用。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估

（二）引入醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的原因：不同的政策條件，刺激技術(shù)采納和使用的因素發(fā)揮著不同程度的作用。同時(shí)，各個(gè)方面在作出評(píng)價(jià)時(shí)往往處于兩難境地，例如，患者一方面抱怨新技術(shù)的使用費(fèi)用昂貴，另一方面在集資患病時(shí)又希望使用最新的技術(shù)。同時(shí)