微生物檢驗(yàn)流程與質(zhì)量控制盧先雷主要內(nèi)容常見(jiàn)標(biāo)本的檢驗(yàn)流程血培養(yǎng)（無(wú)菌體液培養(yǎng)）痰培養(yǎng)（以及其他呼吸系統(tǒng)標(biāo)本）尿培養(yǎng)糞便培養(yǎng)質(zhì)量控制人員能力試劑與儀器（包括儀器校準(zhǔn)、各項(xiàng)鑒定試驗(yàn)、藥敏試驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控）環(huán)節(jié)控制（全程質(zhì)控）首代分離培養(yǎng)基質(zhì)量控制常見(jiàn)標(biāo)本的檢驗(yàn)流程血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程樣本接收推片法制片染色鏡檢血培養(yǎng)儀增菌陽(yáng)性培養(yǎng)液涂片一級(jí)報(bào)告首代培養(yǎng)目標(biāo)菌落選取鑒定藥敏綜合報(bào)告痰培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程樣本接收痰液洗滌壓片法制片染色鏡檢肉眼篩選分類鏡下篩選痰液消化痰液接種首代培養(yǎng)目標(biāo)菌落選取鑒定藥敏綜合報(bào)告尿培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程樣本接收沉渣涂片離心鏡下篩選染色鏡檢首代培養(yǎng)（菌落計(jì)數(shù)）目標(biāo)菌落選取鑒定藥敏綜合報(bào)告糞便培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程樣本接收鏡下篩選（糞便常規(guī)）壓片法制片染色鏡檢選擇性增菌培養(yǎng)首代培養(yǎng)目標(biāo)菌落選取鑒定藥敏綜合報(bào)告其他標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)化操作流程《實(shí)用臨床微生物檢驗(yàn)與圖譜》衛(wèi)生部規(guī)范化操作流程圖質(zhì)量控制概念狹義質(zhì)量控制：對(duì)試劑和儀器的控制廣義質(zhì)量控制：對(duì)所有影響試驗(yàn)結(jié)果可靠性的因素進(jìn)行的全面質(zhì)量控制試驗(yàn)人員技術(shù)能力的控制——操作的標(biāo)準(zhǔn)化與試驗(yàn)結(jié)果判讀的標(biāo)準(zhǔn)化試劑的保存與正確使用儀器的正確使用、定期維護(hù)與校準(zhǔn)鑒定試劑陰陽(yáng)性結(jié)果的典型性與試劑的穩(wěn)定性考察藥敏試驗(yàn)（紙片、板卡、試條、培養(yǎng)基等）的室內(nèi)質(zhì)控嚴(yán)格但合理的首代分離培養(yǎng)基質(zhì)控措施流程中不同環(huán)節(jié)試驗(yàn)之間的相互印證質(zhì)量控制中的重點(diǎn)人員能力的培訓(xùn)、考核與權(quán)限的授予流程中不同環(huán)節(jié)試驗(yàn)之間的相互印證首代分離培養(yǎng)基質(zhì)控措施藥敏試驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制人員能力的

培訓(xùn)、考核與權(quán)限的授予在所有影響因素中，人的因素居于首位臨床微生物檢驗(yàn)是一個(gè)智力因素占首要地位的行業(yè)，是真正意義上的診斷學(xué)。在歐美從屬于臨床病理的范疇基礎(chǔ)知識(shí)的扎實(shí)程度、臨場(chǎng)實(shí)踐能力的高低、自主學(xué)習(xí)能力的強(qiáng)弱直接影響工作質(zhì)量的好壞個(gè)人能力在報(bào)告質(zhì)量中有直接而明顯的體現(xiàn)人員能力的

培訓(xùn)、考核與權(quán)限的授予在微生物室對(duì)后進(jìn)人員的培訓(xùn)考核是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，對(duì)于人才梯隊(duì)的形成和特殊能力的傳承有著重要意義根據(jù)每個(gè)人員能力的層次分別授予對(duì)應(yīng)等級(jí)的權(quán)限對(duì)于控制微生物室整體質(zhì)量，防范錯(cuò)誤的發(fā)生，提高報(bào)告質(zhì)量有確定的意義流程中不同環(huán)節(jié)試驗(yàn)

之間的相互印證建立全程質(zhì)控的觀點(diǎn)對(duì)于提高微生物檢驗(yàn)質(zhì)量意義重大通過(guò)不同環(huán)節(jié)試驗(yàn)結(jié)果之間的推衍和反證可及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些錯(cuò)誤的存在，并及時(shí)進(jìn)行糾正可防止錯(cuò)誤報(bào)告的發(fā)出不同環(huán)節(jié)之間的推衍與反證可讓我們發(fā)現(xiàn)平時(shí)質(zhì)控中難以發(fā)現(xiàn)的失控現(xiàn)象，便于我們制訂相應(yīng)的規(guī)則堵住漏洞，對(duì)于工作的持續(xù)改進(jìn)有著重要的意義首代分離培養(yǎng)基質(zhì)控措施目前國(guó)內(nèi)有超過(guò)家商品成品培養(yǎng)基制造商，由于生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)單，技術(shù)壁壘較低，有無(wú)研發(fā)實(shí)力的公司都來(lái)趟這趟渾水，導(dǎo)致成品培養(yǎng)基市場(chǎng)非?；靵y，質(zhì)量良莠不齊首代分離培養(yǎng)基是制約微生物檢驗(yàn)陽(yáng)性率的門戶，分離到細(xì)菌是一切成功檢驗(yàn)的前提條件。其質(zhì)量的好壞直接影響微生物檢驗(yàn)的整體質(zhì)量。在“檢驗(yàn)中”階段，所有影響因素中，該因素所占的比重最大藥敏試驗(yàn)質(zhì)控過(guò)程控制結(jié)果控制藥敏試驗(yàn)過(guò)程控制擴(kuò)散法試驗(yàn)方法與條件推薦培養(yǎng)基：普通營(yíng)養(yǎng)要求細(xì)菌使用水解酪蛋白瓊脂（）平板肺鏈?zhǔn)褂煤d羊血的含血嗜血桿菌使用培養(yǎng)基淋球菌使用含生長(zhǎng)因子（不含半胱氨酸）補(bǔ)充劑的培養(yǎng)基平皿大小：最小，通常使用平板瓊脂厚度±菌液濃度（約×）涂布方法：無(wú)菌棉簽浸透菌液后稍微擠干，棉簽與平板呈°左右的傾角密集左右來(lái)回涂布，完成一遍后旋轉(zhuǎn)°后再涂，如此三次，最后繞邊緣一次紙片之間最佳間距，不得低于培養(yǎng)溫度；℃；重疊時(shí)不超過(guò)個(gè)碟子氣體環(huán)境：普通細(xì)菌大氣環(huán)境；嗜血桿菌、淋球菌、肺鏈置環(huán)境培養(yǎng)時(shí)間：小時(shí)測(cè)量方法透射光葡萄球菌利奈唑胺苯唑西林萬(wàn)古霉素腸球菌萬(wàn)古霉素反射光測(cè)量其他細(xì)菌與藥物時(shí)變形桿菌忽略環(huán)內(nèi)的遷徙生長(zhǎng)測(cè)量肉眼可見(jiàn)的明顯抑菌區(qū)忽略環(huán)邊緣的微弱生長(zhǎng)環(huán)內(nèi)生長(zhǎng)現(xiàn)象大腸藥敏，被腸球菌污染銅綠假單胞菌耐藥亞群特殊處理方法當(dāng)受測(cè)抑菌環(huán)與旁邊的融合時(shí)，選擇完整部分測(cè)量當(dāng)受測(cè)抑菌環(huán)部分變形時(shí)，選擇正常部分測(cè)量擴(kuò)散法藥敏影響因素培養(yǎng)基值營(yíng)養(yǎng)程度（腸球菌能生長(zhǎng)）厚度抗生素拮抗劑含量（用監(jiān)控）鈣鎂離子含量、鋅離子含量（用氨基糖苷類和亞胺配能結(jié)果監(jiān)控）菌懸液濃度高抑菌環(huán)縮小濃度低則擴(kuò)大細(xì)菌純度氣體環(huán)境普通細(xì)菌放時(shí)由于碳酸的影響，藥物活性受到影響，形成假敏感或假耐藥苛養(yǎng)菌放普通環(huán)境生長(zhǎng)不良，導(dǎo)致假敏感培養(yǎng)時(shí)間粘液性銅綠需小時(shí)測(cè)量方法稀釋法試驗(yàn)方法與條件推薦培養(yǎng)基：普通營(yíng)養(yǎng)要求細(xì)菌使用補(bǔ)充陽(yáng)離子肉湯肺鏈?zhǔn)褂煤瑑鋈隈R血的肉湯嗜血桿菌使用肉湯厭氧菌和微需氧菌使用布氏肉湯淋病奈瑟菌推薦強(qiáng)化作瓊脂稀釋法菌液濃度（×）：初始菌液（約×）鹽水稀釋倍，加入菌液到含有雙倍濃縮的肉湯的微孔板中（或預(yù)先用標(biāo)準(zhǔn)濃度的肉湯稀釋后再加到微孔中）接種后應(yīng)充分混勻，但不能有氣泡產(chǎn)生靜置培養(yǎng)培養(yǎng)溫度；℃氣體環(huán)境：所有細(xì)菌（包括苛養(yǎng)菌）均置大氣環(huán)境；厭氧菌置厭氧環(huán)境；微需氧菌置微需氧環(huán)境；淋菌瓊脂稀釋法置培養(yǎng)時(shí)間：小時(shí)結(jié)果讀?。阂?jiàn)后面的幻燈：常量稀釋法藥敏試驗(yàn)的參考方法：將標(biāo)準(zhǔn)接種物加入含対倍稀釋抗生素的肉湯管中.過(guò)夜培養(yǎng).即是能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的含最低抗生素的濃度的那一管所標(biāo)示的濃度值.104cfu/ml4210.50.250.120mg/ml微量肉湯稀釋法微量肉湯稀釋法

結(jié)果讀取技巧磺胺類藥物容易出現(xiàn)弱生長(zhǎng)，只要滿足以上抑菌率即可視為未生長(zhǎng)真菌藥敏三唑類藥物容易出現(xiàn)拖尾現(xiàn)象（即低濃度孔易出現(xiàn)弱生長(zhǎng)），判讀時(shí)以對(duì)照孔為參照，＞的抑菌率即可視為未生長(zhǎng)大于三孔不同梯度濃度的抗生素測(cè)試中，出現(xiàn)的高濃度生長(zhǎng)，而低濃度不生長(zhǎng)現(xiàn)象叫跳孔。造成跳孔的主要原因，菌懸液乳化不充分，細(xì)菌分散不足，以及藥敏卡某些孔被污染跳孔的解決方法：根據(jù)其他藥理學(xué)特征類似的抗生素的敏感性以及分析其他同類不同種抗生素的敏感性進(jìn)行推斷性修正修正低濃度——耐藥修正高濃度——敏感肉湯稀釋法注意事項(xiàng)生長(zhǎng)緩慢微生物（形成肉眼可見(jiàn)生長(zhǎng)＞周）不適合用法在肉湯中發(fā)育不良的微生物不適合用粘液性銅綠假單胞菌——只能用擴(kuò)散法，小時(shí)觀察結(jié)果淋病奈瑟菌——無(wú)肉湯稀釋法藥敏指南注意微弱生長(zhǎng)導(dǎo)致的假敏感（結(jié)果需要修正）例如銅綠對(duì)磺胺、四環(huán)素、頭孢噻肟曲松鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南肺克、陰溝、變形桿菌對(duì)呋喃妥因稀釋法藥敏影響因素培養(yǎng)基值營(yíng)養(yǎng)程度抗生素拮抗劑含量鈣鎂離子含量（鈣；鎂μ）菌懸液（×）接種效應(yīng)濃度高抬高濃度低壓低細(xì)菌純度氣體環(huán)境所有需氧細(xì)菌均放普通大氣環(huán)境。如果放，由于碳酸的影響，藥物活性受到影響，形成假敏感或假耐藥培養(yǎng)時(shí)間真菌需小時(shí)奴卡菌需天法值標(biāo)注于試條的光面試條毛面貼于上操作程序按照擴(kuò)散法標(biāo)準(zhǔn)操作涂布接種貼上試條并培養(yǎng)小時(shí)讀取抑菌濃度并按標(biāo)準(zhǔn)解釋

肺炎鏈球菌

青霉素結(jié)果讀取藥敏試驗(yàn)結(jié)果控制藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)；全球性每年更新非強(qiáng)制性學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（全球標(biāo)準(zhǔn)）建立在基礎(chǔ)上年更新一次官方機(jī)構(gòu)，標(biāo)準(zhǔn)帶有強(qiáng)制性法國(guó)標(biāo)準(zhǔn)；梅里埃產(chǎn)品習(xí)慣采用的以外的標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)；歐洲應(yīng)用比較廣泛的標(biāo)準(zhǔn)歐洲標(biāo)準(zhǔn)……..藥敏解釋標(biāo)準(zhǔn)()藥敏指南

藥敏文件常見(jiàn)菌()**厭氧菌()積累抗菌譜()分枝桿菌,奴卡菌,以及其他需氧放線菌酵母樣真菌法()真菌紙片擴(kuò)散法()低頻分離菌與苛養(yǎng)菌()* 解釋標(biāo)準(zhǔn)

覆蓋的細(xì)菌類別腸桿菌科銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌其他非腸道桿菌葡萄球菌屬腸球菌屬流感嗜血桿菌與副流感桿菌淋病奈瑟菌肺炎鏈球菌Β溶血鏈球菌草綠色鏈球菌腦膜炎奈瑟菌厭氧菌不同細(xì)菌適用的藥敏方法部分細(xì)菌同時(shí)具有擴(kuò)散法標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)，但具有擴(kuò)散法標(biāo)準(zhǔn)的藥物相對(duì)較少部分細(xì)菌（某些藥物）只有標(biāo)準(zhǔn)其他非腸道細(xì)菌所有藥物葡萄球菌萬(wàn)古霉素、托達(dá)霉素腸球菌托達(dá)霉素肺鏈除苯唑西林以外的其他β內(nèi)酰胺類Β溶血鏈球菌除青霉素、氨芐青霉素、頭孢吡肟、噻肟、曲松外的其他β內(nèi)酰胺類草綠色鏈球菌除頭孢吡肟、噻肟、曲松外的其他β內(nèi)酰胺類厭氧菌所有藥物淋菌只有擴(kuò)散法和瓊脂稀釋法，無(wú)肉湯稀釋法標(biāo)準(zhǔn)少見(jiàn)菌和苛養(yǎng)菌的特殊藥敏參考方法：乏養(yǎng)菌與顆粒鏈菌——稀釋法嗜水氣單胞菌復(fù)合群——稀釋法與擴(kuò)散法弧菌屬細(xì)菌（霍亂除外）——稀釋法與擴(kuò)散法芽孢桿菌屬（炭疽除外）——稀釋法空腸大腸彎曲菌——稀釋法與擴(kuò)散法棒狀桿菌——稀釋法（可用的藥物標(biāo)準(zhǔn)比標(biāo)準(zhǔn)提供的多）；豬紅斑丹毒似菌——稀釋法組苛養(yǎng)性桿菌——稀釋法卡他莫拉菌——稀釋法產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌——稀釋法巴斯德菌——稀釋法其他，如乳桿菌、片球菌、無(wú)色藻菌——稀釋法分枝桿菌,奴卡菌,以及

其他需氧放線菌藥敏參考方法：結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群——比例法緩慢生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌——稀釋法快速生長(zhǎng)分枝桿菌——稀釋法奴卡菌等需氧放線菌——稀釋法,,;真菌藥敏用于酵母樣真菌的稀釋法藥敏——只有氟康唑、伊曲康唑和氟胞嘧啶有解釋標(biāo)準(zhǔn)，其他藥物的測(cè)試結(jié)果報(bào)告用于酵母樣真菌的擴(kuò)散法藥敏——只有氟康唑有解釋標(biāo)準(zhǔn)用于絲狀真菌的稀釋法藥敏——只有操作方法，報(bào)告值，但無(wú)解釋標(biāo)準(zhǔn)藥敏試驗(yàn)質(zhì)量控制要點(diǎn)意義：保障藥敏結(jié)果的可靠性——準(zhǔn)確性和精密度控制環(huán)節(jié)要點(diǎn)（重要的五大環(huán)節(jié)）：*質(zhì)控：人員操作能力質(zhì)控：菌液濃度（比濁）質(zhì)控：培養(yǎng)基質(zhì)量質(zhì)控：藥敏試劑（紙片或試卡板）、讀取藥敏結(jié)果的儀器設(shè)備*質(zhì)控：異常結(jié)果的發(fā)現(xiàn)與修正參照指南：文件*質(zhì)控：人員標(biāo)準(zhǔn)操作指南：擴(kuò)散法參照文件；法參照文件考核內(nèi)容：基本操作步驟的熟練程度結(jié)果的正確讀取人員：操作步驟的熟練程度按照標(biāo)準(zhǔn)程序操作，能在分鐘內(nèi)完成單個(gè)分離菌的藥敏試驗(yàn)操作操作過(guò)程：菌落的挑取手法菌液的配制操作與菌液混勻操作擴(kuò)散法中菌液涂布操作法中菌液的稀釋操作儀器法中儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作手法菌懸液純度和濁度的驗(yàn)證性操作；人員：結(jié)果的正確讀取抑菌環(huán)的正確測(cè)量——忽略邊緣的微弱生長(zhǎng)環(huán)內(nèi)生長(zhǎng)的檢測(cè)——污染菌的發(fā)現(xiàn)或耐藥亞群的分離確認(rèn)值的正確讀取包括跳孔現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)與糾正微弱生長(zhǎng)孔的發(fā)現(xiàn)與結(jié)果修正（磺胺、四環(huán)、氯霉素、氨曲南…）拖尾現(xiàn)象的正確忽略（磺胺、真菌）生長(zhǎng)不良的確認(rèn)與補(bǔ)救措施（重做、延長(zhǎng)）質(zhì)控：菌液濁度控制目測(cè)法控制內(nèi)容：主要是濁度的感知能力參照物：硫酸鋇比濁管，對(duì)應(yīng)×參考方法：菌液稀釋后菌落計(jì)數(shù)法允許誤差：××儀器法控制內(nèi)容：同上校準(zhǔn)品：硫酸鋇比濁管參考方法：同上允許誤差：同上質(zhì)控：培養(yǎng)基質(zhì)量控制值營(yíng)養(yǎng)程度：不加血的情況下就能支持的生長(zhǎng)抗生素拮抗劑含量：使用監(jiān)測(cè)，擴(kuò)散法有抑菌環(huán)出現(xiàn)，并且環(huán)內(nèi)只允許微量小菌落出現(xiàn)；法抑菌率＞鈣鎂離子含量：鈣、鎂μ鋅離子含量：亞胺配能結(jié)果在允許范圍內(nèi)質(zhì)控：藥敏試劑質(zhì)控提供擴(kuò)散法和稀釋法的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)散法標(biāo)準(zhǔn)適合于紙片擴(kuò)散法稀釋法標(biāo)準(zhǔn)適合于微量肉湯稀釋法、瓊脂稀釋法，以及法內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)菌株質(zhì)控頻率各種藥物的控制范圍擴(kuò)散法質(zhì)控菌株非苛養(yǎng)菌：腸桿菌科大腸；非發(fā)酵菌銅綠；葡萄球菌金葡；加酶抑制劑抗生素質(zhì)控產(chǎn)大腸苛養(yǎng)菌：嗜血桿菌流感，流感用于補(bǔ)充，彌補(bǔ)某些不能檢測(cè)的藥物；淋菌用；肺鏈用擴(kuò)散法控制范圍點(diǎn)擊放大稀釋法質(zhì)控菌株非苛養(yǎng)菌：腸桿菌科；葡萄球菌；腸球菌；非發(fā)酵菌；加酶抑制劑抗生素質(zhì)控苛養(yǎng)菌：嗜血桿菌，流感用于補(bǔ)充；淋菌用；肺鏈、其他鏈球菌，以及腦膜炎球菌藥敏質(zhì)控用；用于淋菌瓊脂稀釋法質(zhì)控其他低頻分離菌：根據(jù)相應(yīng)的文件規(guī)定。一般都是選用上述質(zhì)控菌株中的某些稀釋法控制范圍點(diǎn)擊放大自動(dòng)化藥敏儀器的質(zhì)控主要是光學(xué)部件讀取數(shù)據(jù)時(shí)的準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性——由儀器內(nèi)置自檢部件按規(guī)定時(shí)間間隔自動(dòng)進(jìn)行，如果自檢不能通過(guò)，儀器會(huì)報(bào)警通知人工處理，人工校正仍然過(guò)不了的應(yīng)及時(shí)停用，并通知廠家工程師維修其次是儀器軟件的定期升級(jí)。由于與標(biāo)準(zhǔn)每年或每隔幾年就會(huì)進(jìn)行更新一次，儀器藥敏判讀軟件也應(yīng)作相應(yīng)更新升級(jí)。有的更新需要同時(shí)更新鑒定板卡上的抗生素濃度設(shè)置，需要注意的是更新后軟件應(yīng)與相應(yīng)試劑配套，否則會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果的產(chǎn)生。自動(dòng)化藥敏儀器的質(zhì)控需要注意的是在儀器光學(xué)部件維修后和軟件更新后都必須進(jìn)行連續(xù)天的質(zhì)控，只有天內(nèi)均合格儀器才能進(jìn)入正常使用程序質(zhì)控頻率

需要連續(xù)質(zhì)控的天數(shù)

試驗(yàn)方法改變或備注藥敏紙片更換新產(chǎn)品或新批號(hào)

使用新廠家產(chǎn)品

培養(yǎng)基(制備瓊脂平板)更換新產(chǎn)品或新批號(hào)

使用新廠家產(chǎn)品

接種物制備

改變接種物制備方法使用具有自己質(zhì)控規(guī)則的設(shè)備進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作