目錄1、高血壓定義2、血壓的正確測量3、高血壓的危害4、高血壓的發(fā)病機(jī)制5、高血壓的診斷與治療6、特殊人群高血壓的處理7/22/20231高血壓規(guī)范化診療高血壓的定義:一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。動脈壓的持續(xù)升高可導(dǎo)致靶器官如心臟、腎臟、腦和血管的損害，并伴有全身的代謝性改變高血壓的新定義：高血壓是一個處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟、腎臟、腦和血管結(jié)構(gòu)和功能改變新定義包括（有或無）危險因子、早期標(biāo)志和靶器官損傷；更精確地反映了高血壓造成的心血管系統(tǒng)和其他器官的生理異常一、高血壓的定義7/22/20232高血壓規(guī)范化診療H型高血壓的定義

當(dāng)血中同型半胱氨酸水平高于10mol/l時稱為高同型半胱氨酸血癥。伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱為H型高血壓

C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓）主要危害的心血管（冠心?。?，H型高血壓主要危害腦血管

2008.11.14柳葉刀亞洲卒中論壇

美國伊利諾伊大學(xué)流行病學(xué)教授，哈佛大學(xué)遺傳室主任徐希平教授首次根據(jù)歐美與亞太地區(qū)的心腦血管事件流行病學(xué)差異提出7/22/20233高血壓規(guī)范化診療二、血壓的正確測量血壓測量方法：分為直接血壓測量及間接血壓測量臨床上常采用間接方法在上臂肱動脈部位測量血壓直接血壓測量是用一種特制的導(dǎo)管穿刺周圍動脈，再送入主動脈，然后經(jīng)換能器顯示血壓的數(shù)值特點(diǎn)：1、準(zhǔn)確，技術(shù)要求高

2、有一定的創(chuàng)傷，病人往往不易接受，不宜廣泛使用，僅在特殊情況下使用7/22/20234高血壓規(guī)范化診療血壓測量儀1、水銀柱式血壓計:①1896年意大利Riva-Rocci發(fā)明②與柯氏音聽診法一起，③組成了目前臨床測量血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法④原理為重力作用，準(zhǔn)確便于調(diào)整2、氣壓表式血壓計：①輕便，容易攜帶②機(jī)械裝置易于老化，常難以保證讀數(shù)正確。③通常讀數(shù)偏低④必須定期與水銀柱式血壓計進(jìn)行校準(zhǔn)3、電子血壓計：①袖帶充氣后儀器自動顯示或打印血壓讀數(shù)。

②BHS及AAMI國際標(biāo)準(zhǔn)。

③方便自我測量血壓。

④手動充氣——半自動式、全自動式。

⑤袖帶充氣加壓部位——上臂式、手腕式、指套式7/22/20235高血壓規(guī)范化診療血壓測量規(guī)范檢查室溫度適當(dāng)（21oC左右），安靜無噪音測量前30分鐘內(nèi)避免受寒、用力、疼痛、疲勞、進(jìn)食、吸煙和飲咖啡等，應(yīng)排空膀胱檢查前5分鐘內(nèi)不要做體位變動，安靜休息，精神放松被測量者取坐位，雙足平放在地面，胳膊放在桌面上，手掌向上裸露被測上臂，肘部（袖帶氣囊中點(diǎn)）應(yīng)與胸第四肋間隙水平使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊寬度應(yīng)為被測量者上臂長度的80%，氣囊的長/寬之比至少為2:1將袖帶平展縛在被測者上臂，松緊能容下兩個手指。袖帶下緣應(yīng)在肘彎皺折上2.5cm聽診器胸件的放置胸件置于肘窩肱動脈處，壓力應(yīng)適中7/22/20236高血壓規(guī)范化診療血壓測量步驟估計最大充氣水平：

快速充氣，同時觸摸橈動脈搏動，橈動脈搏動消失后，將汞柱升高30mmHg，再緩慢放氣至橈動脈恢復(fù)搏動時的汞柱值，即為估計的收縮壓值

在此值的基礎(chǔ)上增加30mmHg，即為最大充氣水平快速、平穩(wěn)充氣至最大充氣水平緩慢放氣獲取舒張壓讀數(shù)后，繼續(xù)恒定速率放氣20mmHg，然后快速放氣至零。如需進(jìn)行第二次讀數(shù)，充氣應(yīng)間隔2分鐘7/22/20237高血壓規(guī)范化診療讀取血壓值的要點(diǎn)：血壓數(shù)值應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)如水銀面在二個刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取較上一刻度值眼睛應(yīng)與水銀柱凸面的頂端相平行血壓單位用毫米汞柱（mmHg）讀數(shù)應(yīng)精確到2mmHg讀數(shù)只能是2、4、6、8、0等偶數(shù)放氣速度——2mmHg/秒7/22/20238高血壓規(guī)范化診療首次測量時，應(yīng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)為準(zhǔn)記錄時應(yīng)同時注明時間、體位、上臂、袖帶號等如在肱動脈以外其他部位測量血壓，應(yīng)另加以注明連續(xù)測量血壓，中間應(yīng)隔2分鐘。取兩次的平均值如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則應(yīng)相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值有時在柯氏音第1期與第2期之間出現(xiàn)較長的聽診間歇，可能造成收縮壓讀數(shù)偏低，應(yīng)注意達(dá)到最大充氣水平首先聽到的連續(xù)兩個規(guī)律的聲音為收縮壓測壓前不要詢問患者以前的血壓水平，防止慣性判斷7/22/20239高血壓規(guī)范化診療不正確的血壓測量方法對測量結(jié)果的影響不正確的血壓測量方法對測量結(jié)果的影響環(huán)境溫度過低讀數(shù)偏高坐姿不當(dāng)讀數(shù)偏高上臂位置低于心臟水平讀數(shù)偏高袖帶過窄或過短讀數(shù)偏高袖帶過松讀數(shù)偏低袖帶內(nèi)襯以較厚的衣物聽診不清楚，讀數(shù)偏高充氣壓過高讀數(shù)偏高充氣速度慢或不均勻血液滯留在前臂，讀數(shù)不清楚或聽診中斷放氣過慢舒張壓讀數(shù)偏高或聽診中斷放氣過快讀數(shù)不準(zhǔn)確放氣后立即充氣前臂充血，讀數(shù)不準(zhǔn)確聽診器胸件塞在袖帶下舒張壓讀數(shù)偏高7/22/202310高血壓規(guī)范化診療血壓測量方法診所偶測血壓

是目前臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法

由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測量

最好選擇符合計量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計測量家庭自測血壓動態(tài)血壓監(jiān)測

7/22/202311高血壓規(guī)范化診療自我測量血壓受測者在家中或其它環(huán)境里給自己測量血壓自測血壓可以提供日常生活狀態(tài)下的血壓信息推薦135/85mmHg為正常上限參考值以下情況不宜采用家庭自測血壓：

導(dǎo)致病人焦慮

導(dǎo)致病人自行改動治療方案的自我測量血壓推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計自測血壓有利于提高治療依從性7/22/202312高血壓規(guī)范化診療動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）2011年英國高血壓指南：所有診室血壓在140/90mmHg以上懷疑高血壓的患者，都必須進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，對診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診2014年5月30日，歐洲高血壓學(xué)會（ESH）發(fā)布了《動態(tài)血壓監(jiān)測實(shí)踐指南》2015年動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識7/22/202313高血壓規(guī)范化診療ABPM的臨床應(yīng)用識別白大衣高血壓現(xiàn)象（包括未經(jīng)治療的WCH、經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的白大衣效應(yīng)、經(jīng)過治療而歸因于白大衣效應(yīng)的假性難治性高血壓）識別MH識別異常的24小時血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡/餐后低血壓等）評估療效（評估24小時血壓控制情況、識別真正的頑固性高血壓）7/22/202314高血壓規(guī)范化診療優(yōu)點(diǎn)和局限性優(yōu)點(diǎn)：可提供個體在日常生活環(huán)境中的血壓狀況，可以了解血壓的正常晝夜節(jié)律（特別是檢出夜間非杓型血壓）可識別白大衣高血壓（WCH）和隱匿性高血壓（MH）可用于評估降壓藥物的24小時療效，監(jiān)測24小時內(nèi)血壓過度降低現(xiàn)象是比OBPM更強(qiáng)的心血管疾病發(fā)病和死亡的預(yù)測因子局限性：在活動時測量的血壓可能不準(zhǔn)確每小時血壓均值的重復(fù)性不佳可能引起不適，尤其在夜間受成本影響，部分患者不愿重復(fù)使用7/22/202315高血壓規(guī)范化診療動態(tài)血壓監(jiān)測診斷標(biāo)準(zhǔn)受測者處在日常生活狀態(tài)下。一般監(jiān)測24小時測壓間隔時間：白天20分鐘,夜間30分鐘推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時<130/80mmHg

白天<135/85mmHg

夜間<120/70mmHg血壓節(jié)律：夜間血壓均值比白晝血壓均值降低＞10%

異常血壓節(jié)律：減弱的杓型血壓（1—10%）、超杓型血壓（＞20%）、反杓型血壓、夜間高血壓（＞120/70mmHg）、晨間高血壓（≥135/85mmHg）血壓負(fù)荷：血壓超過某個閾值水平的次數(shù)百分比：白晝：140/90mmHg、夜間：120/80mmHg7/22/202316高血壓規(guī)范化診療三、高血壓的危害全國3億高血壓患者--2014年《中國心血管病報告》全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)

1.中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素

2.中國人群冠心病發(fā)病的危險因素

3.增加心力衰竭和腎臟疾病的危險亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)我國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位7/22/202317高血壓規(guī)范化診療發(fā)病率(%)所占比例(%)1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南現(xiàn)實(shí)：我國人群高血壓的

發(fā)病率、知曉率、服藥率、控制率7/22/202318高血壓規(guī)范化診療我國高血壓控制率極低！血壓控制率（%）7/22/202319高血壓規(guī)范化診療高血壓是心腦血管疾病首位危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國心血管病危險因素隊列研究(CMCS)7/22/202320高血壓規(guī)范化診療2008年2020年腦卒中280萬腦卒中達(dá)370萬

我國腦卒中的發(fā)病率

--以每年8.7%的速度增加

8.7%/年20年來降壓降脂降糖逐年加強(qiáng)，中國腦卒中發(fā)生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一個以前可能被忽略的重要危險因素7/22/202321高血壓規(guī)范化診療對比觀察美國中國腦卒中年死亡數(shù)16萬150萬高血壓32%19%高膽固醇血癥36%3%糖尿病24%10%葉酸維生素缺乏率0.6%60%血漿Hcy水平約10-12mol/L約15mol/L

HCY是我國腦卒中發(fā)生率明顯高于西方的“隱形殺手”心腦血管病的中國現(xiàn)象

1、中國人高血壓、高血脂、高血糖患病率低于美國，但腦卒中患病率卻遠(yuǎn)高于美國！2、近50年來，美國腦卒中和冠心病大幅下降，中國卻大幅攀升3、美國冠心病遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于腦卒中，中國腦卒中卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于冠心病7/22/202322高血壓規(guī)范化診療中國新指南，重視中國特點(diǎn)我國高血壓人群伴有HHCY比例高達(dá)75%降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中HHCY是腦卒中的獨(dú)立危險因素，顯著增加高血壓患者血管事件風(fēng)險HHCY檢測具臨床診斷、篩查和防治價值干預(yù)的界值是≥10μmol/L固定復(fù)方制劑“依那普利/葉酸片，具有降低心腦血管事件風(fēng)險的優(yōu)效性

——《中國高血壓防治指南2010》7/22/202323高血壓規(guī)范化診療HCY：“二十一世紀(jì)的膽固醇”Hcy水平對心腦血管事件影響薈萃研究表明：1、Hcy每升高5mol/L腦卒中的風(fēng)險升高59%，缺血性心臟病的風(fēng)險增加32%2、Hcy每降低3mol/L腦卒中發(fā)病風(fēng)險會降低24%，心臟病發(fā)病風(fēng)險降低16%7/22/202324高血壓規(guī)范化診療四、高血壓的發(fā)病機(jī)制1、交感神經(jīng)活性亢進(jìn)2、腎性水鈉潴留3、腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活4、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常5、胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)6、高Hcy對心血管損傷發(fā)病機(jī)制尚不明確7/22/202325高血壓規(guī)范化診療五、高血壓的診斷與治療1、診斷：

非同日（一般間隔2周），三次，測得收縮壓≥140mmHg或／和舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓2、分級：分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和90

當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn)7/22/202326高血壓規(guī)范化診療3、影響病人預(yù)后的因素心血管病的危險因素靶器官的損害合并的臨床情況·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男125,女120g/m2·頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）·

踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）

·估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

腦血管?。喝毖阅X卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ佬慕g痛冠脈動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病：糖尿病腎病

腎功能受損(血肌酐)男性＞133μmol/l女性＞124μmol/l蛋白尿＞300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L餐后血糖：≥11.1mmol/L糖化血紅蛋白6.5%《2011年中國高血壓防治指南》7/22/202327高血壓規(guī)范化診療4、高血壓病的危險分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級收縮壓140-159舒張壓90-99

2級160-179100-1093級≥180≥110I.無其它危險因素低危

中危

高危II.1-2個危險因素中危中危

很高危III.≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危

很高危IV.并存臨床情況很高危很高危很高危危險定義：10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險低?；颊?lt;15%中?；颊?5%~20%高?；颊?0%~30%很高危患者>30%7/22/202328高血壓規(guī)范化診療5、治療策略在危險分層的基礎(chǔ)上作出治療決策很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療低危病人：對患者進(jìn)行較長時間的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療7/22/202329高血壓規(guī)范化診療

6、降壓目標(biāo)一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)7/22/202330高血壓規(guī)范化診療7、非藥物治療內(nèi)容 目標(biāo)減少鈉攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤規(guī)律運(yùn)動 每周3~5次中量運(yùn)動控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙 堅決戒煙限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力7/22/202331高血壓規(guī)范化診療8、降壓藥物治療五類主要降壓藥：利尿劑β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

藥物治療的原則：小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療7/22/202332高血壓規(guī)范化診療降壓藥物的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身五類降壓藥及其低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥五類降壓藥之間總體差別較小，但對特定的并發(fā)癥，可能有較大差別CCB或利尿劑預(yù)防腦卒中的作用較強(qiáng)，ACEI或ARB對靶器官保護(hù)作用較好，β-受體阻斷劑則對預(yù)防心臟事件作用較強(qiáng)些CCB與ACEI聯(lián)合與其它聯(lián)合治療方案相比，可更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥發(fā)生7/22/202333高血壓規(guī)范化診療不同藥物不良反應(yīng)不盡相同，個體差異明顯最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因?yàn)榛颊邔@種簡單治療的依從性較好需要關(guān)注藥物的副作用，副作用是依從性差的首因?qū)τ谘獕狠p度升高、總體心血管風(fēng)險偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療最初血壓為2級或3級、或者總體心血管風(fēng)險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療多數(shù)病人需應(yīng)用兩種或更多的藥物才能降壓達(dá)標(biāo)7/22/202334高血壓規(guī)范化診療降壓治療：優(yōu)選藥物亞臨床器官損害左室肥厚ACEI、CCB、ARB無癥狀動脈粥樣硬化CCB、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床事件

卒中病史任何一種降壓藥物心肌梗死病史β-阻滯劑、ACEI、ARB心絞痛β-阻滯劑、CCB心衰利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、ARB房顫（復(fù)發(fā)性）ACEI、ARB房顫（持續(xù)性）β-阻滯劑，非二氫吡啶類CCB腎衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿劑外周動脈疾病CCB臨床情況老年人單純收縮期高血壓利尿劑、CCB代謝綜合征ACEI、ARB、CCB糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、β-阻滯劑7/22/202335高血壓規(guī)范化診療聯(lián)合治療方案推薦參考優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑7/22/202336高血壓規(guī)范化診療各種降壓藥物的絕對與相對禁忌證

絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征/糖耐量異常/妊娠醛固酮拮抗劑腎衰/高鉀血癥袢利尿劑β-阻滯劑哮喘/房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動脈疾病/代謝綜合征/糖耐量異常/運(yùn)動員和體力活動較多的患者/慢性阻塞性肺病CCB(二氫吡啶類)快速型心律失常/心衰CCB(維拉帕米/地爾硫卓)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)/心衰ACEI妊娠/血管神經(jīng)性水腫/高鉀血癥/雙側(cè)腎動脈狹窄ARB妊娠/高鉀血癥/雙側(cè)腎動脈狹窄7/22/202337高血壓規(guī)范化診療轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診處理難治療的高血壓9、.藥物治療開始后病人的隨診開始抗高血壓藥物治療高危及很高危中危及低危1.每1-3個月隨診一次。2.監(jiān)測血壓及各種危險因素。3.強(qiáng)化各種改善生活方式的措施。1.每3-6個月隨診一次。2.監(jiān)測血壓及危險因素。3.強(qiáng)化各種改善生活方式的措施。治療3月后未達(dá)到降壓目標(biāo)1.增加隨訪次數(shù)。2.若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物。3.若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥。4.更加積極認(rèn)真地改善生活方式。有明顯副作用1.改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療。2.減少劑量，加用另一類藥物。7/22/202338高血壓規(guī)范化診療六、特殊人群高血壓的處理1、老年高血壓2、兒童與青少年高血壓3、妊娠期高血壓4、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓5、急性腦卒中的血壓處理6、難治性高血壓7、代謝性高血壓8、圍術(shù)期高血壓7/22/202339高血壓規(guī)范化診療1、老年高血壓臨床特點(diǎn)：（1）收縮壓增高，脈壓增大，腦卒中的發(fā)生率高（2）血壓波動大，血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓增多體位性低血壓定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降＞20mmHg,或舒張壓下降＞10mmHg餐后低血壓定義為：餐后2h內(nèi)每15min測量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（3）血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高7/22/202340高血壓規(guī)范化診療老年人降壓目標(biāo)血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如果能夠耐受應(yīng)降至140/90mmHg以下對于80歲以上老年人，降壓目標(biāo)應(yīng)在150/90mmHg

目前尚不清楚血壓降至140/90mmHg以下是否有更大收益對于降壓耐受性好的患者，應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療7/22/202341高血壓規(guī)范化診療老年人理想降壓藥物的選擇常用五大類降壓藥均可選用，對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥血壓控制不理想者，α受體阻滯劑亦可應(yīng)用

收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度，如何處理目前沒有明確證據(jù)，建議：舒張壓＜60mmHg，收縮壓＜150mmHg，觀察暫不用藥物治療收縮壓在150-179mmHg，可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥收縮壓≥180mmHg，則給予小劑量降壓藥治療7/22/202342高血壓規(guī)范化診療2、兒童及青少年高血壓血壓特點(diǎn)和流行現(xiàn)狀：以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為血壓輕中度升高，沒有明顯臨床癥狀主要與遺傳、胎兒生長發(fā)育、母親妊娠高血壓、肥胖和攝鹽過多有關(guān)。50%的兒童高血壓伴有肥胖血壓明顯升高者多為繼發(fā)性。80%左右為腎性43%的兒童高血壓20年后發(fā)展為成人高血壓，而兒童血壓正常人群發(fā)展為成人高血壓比例僅為9.5%最突出的靶器官損害為左心室肥厚，占兒童高血壓的10-40%7/22/202343高血壓規(guī)范化診療診斷標(biāo)準(zhǔn)

與成人血壓測量不同，兒童與青少年常規(guī)測量坐位右上臂肱動脈血壓選擇合適的袖帶非常重要，氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40%，長度至少包繞上臂圍的80%，氣囊寬度與長度的比值至少為1:27/22/202344高血壓規(guī)范化診療

國際上統(tǒng)一采用P90、P95、P99作為兒童及青少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)一般認(rèn)為：學(xué)齡前兒童血壓≥

110/70mmHg

學(xué)齡兒童血壓≥

120/80mmHg13歲以上的青少年血壓≥

140/90mmHg7/22/202345高血壓規(guī)范化診療兒童及青少年高血壓的治療非藥物治療：控制體質(zhì)量，延緩BMI的上升；增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動時間；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，建立健康飲食習(xí)慣藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害，糖尿病，非藥物治療6個月以上無效者用藥原則：從單一用藥、小劑量開始ACEI或ARB類和鈣離子拮抗劑類在標(biāo)準(zhǔn)劑量下不良反應(yīng)較少，通常作為首選利尿劑作為二線藥物常與其他藥物合用，解決水鈉儲留及腎性繼發(fā)高血壓α及β受體阻滯劑多用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥7/22/202346高血壓規(guī)范化診療3、妊娠高血壓

患病率：患病率占孕婦的5-10%。其中70%是與妊娠有關(guān)，30%為妊娠期前即存在的高血壓

分類：慢性高血壓、妊娠期高血壓、先兆子癇慢性高血壓：妊娠前即存在或妊娠前20周內(nèi)出現(xiàn)的高血壓妊娠期高血壓：妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓可恢復(fù)正常先兆子癇：發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴有臨床蛋白尿（24h尿蛋白≥300㎎）重度先兆子癇：血壓≥160/100mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室異常，常合并胎盤功能異常可并存出現(xiàn)：如妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并子癇7/22/202347高血壓規(guī)范化診療妊娠高血壓治療的策略

輕度妊娠高血壓：降壓不宜過于積極1、非藥物治療：限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松2接受非藥物治療后，血壓≥150/100mmHg時開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130-140/80-90mmHg血壓輕度升高的先兆子癇者，其子癇發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化及胎兒狀況重度妊娠合并高血壓建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，密切觀察血壓、腱反射和不良反應(yīng)，確定終止妊娠時機(jī)7/22/202348高血壓規(guī)范化診療妊娠高血壓治療原則目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在FDA的安全性評價中為B級證據(jù)，其余均為C級證據(jù)ACEI、ARB、腎素抑制劑有致畸作用，禁用于妊娠高血壓患者。對有妊娠計劃的慢性高血壓患者，一般于計劃妊娠6個月前停用妊娠早期原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量妊娠20周后可選藥物常用靜脈藥物包括拉貝洛爾、硫酸鎂。硫酸鎂是嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物7/22/202349高血壓規(guī)范化診療

口服藥物包括7/22/202350高血壓規(guī)范化診療4、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）導(dǎo)致血壓升高的機(jī)制不明確治療原則：改善和糾正因睡眠呼吸暫停所致的間歇性低氧血癥和高碳酸血癥，有效控制血壓，減少心腦血管事件發(fā)生治療包括改變生活方式、口腔矯正器、五官科手術(shù)和持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），CPAP是目前治療OSAS的首選7/22/202351高血壓規(guī)范化診療OSAS的藥物治療7/22/202352高血壓規(guī)范化診療5、急性腦卒中的血壓處理急性腦卒中降壓缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)，建議：急性缺血性腦卒中溶栓前血壓控制＜185/110mmHg

急性缺血性腦卒中發(fā)病24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓降壓的合理目標(biāo)：24h血壓降低約15%，有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于腦卒中后24h開始降壓7/22/202353高血壓規(guī)范化診療收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg,要考慮持續(xù)靜脈滴注給藥，積極降壓收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg,并有顱內(nèi)壓增高證據(jù)者，考慮監(jiān)