血液透析中的抗凝問題1ppt課件抗凝是血液透析順利進行的必要保證2ppt課件MHD患者存在凝血亢進和血小板的活化，從而導致機體處于高凝狀態(tài)。3ppt課件患者血液與穿刺針、靜脈內(nèi)插管、血路管及透析器膜等體外循環(huán)裝置的內(nèi)表面相接觸，而這些表面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血，尤其在動、靜脈壺內(nèi)，血液與空氣接觸更易發(fā)生凝血。4ppt課件血透的凝血過程血漿蛋白附著于血透管路內(nèi)表面→血小板發(fā)生黏附、聚集→產(chǎn)生血栓素A2→激活凝血級聯(lián)反應→凝血酶形成→纖維蛋白沉積5ppt課件透析抗凝是血液透析技術的重要組成部分。適當?shù)目鼓粌H能減少透析器凝血和患者失血，而且保證了透析的充分性。6ppt課件保證體外循環(huán)的血液不發(fā)生凝固阻止纖維蛋白原附著于透析膜使清除率下降避免過度抗凝、引起或加重出血7ppt課件編號同義名

因子I纖維蛋白原因子II 凝血酶原因子III 組織凝血激酶因子IV Ca2+因子V 前加速素因子VII 前轉(zhuǎn)變素因子VIII 抗血友病因子因子IX 血漿凝血激酶因子X Stuart-Prower因子因子XI前質(zhì)血漿凝血激酶因子XII 接觸因子因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子按國際命名法編號的凝血因子8ppt課件

XXa（V+Ca2+）

凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白

變化方向催化方向凝血過程的三個階段簡圖1階段：即因子X激活成Xa；2階段：因子II激活成Ia3階段：因子I轉(zhuǎn)變成Ia9ppt課件評估患者凝血功能、有無出血傾向選擇合適的抗凝方法10ppt課件全血凝血試驗部分凝血活酶時間（WBPTT）活化凝血時間（ACT）試管法凝血時間（LWCT）11ppt課件全血部分凝血活酶時間（WBPTT）具體方法：取血標本0.4ml，加入肌動蛋白FS試劑用以加速凝血過程，置入37°C水浴箱中30秒，而后每5秒鐘傾斜一次試管直至血液凝固。12ppt課件活化凝血時間（ACT）具體方法：采集血液標本0.4ml于試管中，加入硅藻土來加速凝血過程，余操作同前。其重復性要低于WBPTT。13ppt課件試管法凝血時間（LWCT）具體方法：在常溫下采血0.4ml放入玻璃試管中，每30秒鐘反轉(zhuǎn)試管一次直至血液凝集，記錄時間。14ppt課件

血液透析抗凝血時間的目標值

檢測指標基礎值（秒）

常規(guī)肝素應達目標

小劑量肝素

應達目標血透中

血透結(jié)束時血透中

血透結(jié)束時

WBPTT

60-85

秒+80%（120-140）

+40%（85-105）

+40%（85-105）

+40%（85-105）

ACT

120-150秒

+80%（200-250）

+40%（170-190）

+40%（170-190）

+40%（170-190）

L-WCT

4-8分

20-30

9-16

9-16

9-16

15ppt課件

肝素量及輸注速度需根據(jù)不同患者、不同肝素半衰期、不同敏感性來調(diào)整，密切監(jiān)測凝血時間16ppt課件抗血栓形成作用強出血危險性小局限于透析器中監(jiān)測簡便易行無不良反應有拮抗藥物理想的抗凝劑（方法）17ppt課件

肝素肝素鈉系自豬的腸黏膜或牛肺中提取精致的一種硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽。屬黏多糖類物質(zhì)。平均分子量12000?？鼓龣C理：主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。18ppt課件無論肝素還是低分子肝素本身沒有抗凝作用，必須依賴患者體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ，才能具有抗凝療效。19ppt課件

XXa（V+Ca2+）

凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白

變化方向催化方向凝血過程的三個階段簡圖1階段：即因子X激活成Xa；2階段：因子II激活成Ia3階段：因子I轉(zhuǎn)變成Ia20ppt課件

肝素抗凝血液透析關鍵技術防止體外循環(huán)凝血的標準方法21ppt課件

肝素抗凝方法

常規(guī)肝素持續(xù)注入法常規(guī)肝素間歇注入法小劑量肝素抗凝法局部肝素化法低分子肝素化法22ppt課件

肝素持續(xù)輸注法給予首劑肝素量，全身肝素化（如2000u）持續(xù)向動脈管路內(nèi)輸注肝素每小時監(jiān)測凝血時間（WBPTT、ACT、LWCT）透析結(jié)束前1小時停止肝素輸注23ppt課件

肝素間歇給藥法給予首劑肝素量（如4000u）每小時監(jiān)測凝血時間如果WBPTT或ACT少于基礎值150%或LWCT未超過20分鐘，則追加肝素1000~2000u，30分鐘后再測凝血時間24ppt課件25ppt課件增加首劑量減少首劑量26ppt課件

肝素輸注速度平均約1200u/h可波動在500~3000u/h27ppt課件透析器預沖透析器中留有氣泡肝素輸注管路未預沖或預沖不充分肝素應用肝素首劑量不足肝素泵啟動延遲肝素管路上的夾子未打開血管通路血流量不足管路過度再循環(huán)由于血流量不足或機器報警而頻繁中斷血流操作過程中引起凝血的因素28ppt課件

促凝血的因素低血流量高血細胞比容高超濾率血液制品輸入脂肪制劑輸入使用動靜脈壺（空氣暴露、氣泡形成）29ppt課件

凝血征象透析中血液發(fā)黑透析器中有陰影或黑色條紋動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫、凝塊血液迅速充滿傳感監(jiān)測器動脈端口血凝塊30ppt課件

小劑量肝素抗凝法適應癥：低、中度出血危險的患者肝素的首次劑量750U（波動在300-2000u）3分鐘后復測WBPTT或ACT劑量為600U/h（波動在200-2000u）監(jiān)測WBPTT或ACT選擇持續(xù)靜脈注入直至血透結(jié)束。31ppt課件

局部體外肝素抗凝法不給首劑肝素動脈段持續(xù)注入肝素靜脈段持續(xù)注入魚精蛋白維持透析器內(nèi)LWCT為30分鐘左右32ppt課件

局部肝素化每小時肝素量（mg）=0.003×QB×60(QB為血流量/min)肝素與魚精蛋白比例

ARF為1:1

CRF為1:1.2~1.533ppt課件

硫酸魚精蛋白

可分解肝素與抗凝血酶Ⅲ的結(jié)合，從而消除其抗凝作用。注射后0.5-1分鐘即能發(fā)揮止血效能。作用持續(xù)約2小時。用法用量：緩慢靜推。一般以每分鐘0.5ml的速度靜推，在10分鐘內(nèi)注入量以不超過50mg為度。34ppt課件注意事項反跳現(xiàn)象肝素-魚精蛋白復合物不穩(wěn)定，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白分解速度快于肝素，使得游離出的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血35ppt課件魚精蛋白可引起過敏反應心動過緩血壓下降呼吸困難36ppt課件

低分子量肝素抗凝法抗凝機理：主要抑制Ⅹa活性適應癥：高、中度出血危險者37ppt課件

XXa（V+Ca2+）

凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白

變化方向催化方向凝血過程的三個階段簡圖1階段：即因子X激活成Xa；2階段：因子II激活成Ia3階段：因子I轉(zhuǎn)變成Ia38ppt課件透析時間≤4小時,Hct＜30%,劑量為60IU/Kg;透析時間≤4小時,Hct≥30%,劑量為80IU/Kg;(透析前一次靜脈注射,不需追加劑量)透析時間＞5小時,上述總量的2/3透析前用,1/3劑量在透析2.5小時后應用39ppt課件LMWH的種類差別明顯，可歸為3類7種：達肝素鈉—法安明、吉派林、齊征；那曲肝素—速碧凝、立邁青、尤尼舒；依諾肝素鈉—依諾肝素、克塞。40ppt課件

達肝素鈉（法安明）抗凝機理：從豬腸粘膜提取的低分子肝素鈉，平均分子量為5000;主要通過抗凝血酶（AT）而增強其對凝血因子Ⅹa和凝血酶的抑制，從而發(fā)揮其抗血栓形成的作用;對血小板功能和血小板粘附性的影響比肝素小。41ppt課件

肝素相關并發(fā)癥

出血肝素過量或使用不當引起處理魚精蛋白中和42ppt課件

肝素相關并發(fā)癥血小板減少、肝素相關性抗體形成I型:血小板數(shù)量減少的發(fā)生為時間和劑量依賴方式II型:是抗肝素-血小板因子4復合物IgG抗體形成所致43ppt課件

肝素相關并發(fā)癥脂代謝紊亂：長期使用普通肝素抗凝劑可導致高脂血癥骨質(zhì)疏松：可能與肝素在骨組織中蓄積影響骨礦化有關。44ppt課件普通肝素對骨代謝影響

1、堿性磷酸酶（BALP）活性下降；

2、骨鈣素（OSC）活性下降；

3、抗酒石酸磷酸酶（TRACP）活性下降45ppt課件

肝素相關并發(fā)癥高血鉀是由肝素引起的醛固酮合成抑制引起，其可通過胃腸道機制促進排鉀46ppt課件

藥物相互作用與下類藥物合用，可加重出血危險：香豆素及其衍生物，可導致嚴重的因子Ⅸ缺乏而致出血；阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥；包括甲芬那酸、水楊酸等均能抑制血小板功能，并能誘發(fā)胃腸道潰瘍出血；右旋糖酐等可能抑制血小板功能；腎上腺皮質(zhì)激素易誘發(fā)胃腸道潰瘍出血。47ppt課件

藥物相互作用肝素并用碳酸氫鈉、乳酸鈉等糾正酸中毒的藥物可促進肝素的抗凝作用。肝素可與胰島素受體作用，從而改變胰島素的結(jié)合和作用。已有肝素導致低血糖的報道。下列藥物與本品有配伍禁忌：卡那每素、阿米卡星、柔紅霉素、乳糖酸紅霉素、硫酸慶大霉素、氫化考的松琥珀酸鈉、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、萬古霉素、頭孢孟多、頭孢氧哌唑、氯喹、氯丙嗪、異丙嗪、麻醉性鎮(zhèn)痛藥。48ppt課件普通肝素的缺點低分子肝素優(yōu)點

易引起出血并發(fā)癥不易引起出血并發(fā)癥相對生物半衰期短相對生物半衰期長引起骨質(zhì)疏松，抑制骨形成引起骨質(zhì)疏松的副作用小促進骨吸收具有良性降脂作用影響脂質(zhì)代謝細胞保護作用干擾血小板功能對血小板影響小49ppt課件

心包炎近期外科手術凝血系統(tǒng)疾病血小板減少顱內(nèi)出血活動性出血急性腎功能衰竭肝素使用禁忌癥無肝素透析適應征50ppt課件

肝素生理鹽水肝素濃度為3000IU/L的生理鹽水沖洗和浸泡透析管路和透析器30分鐘；透析前應用不含肝素的生理鹽水沖洗透析管路和透析器51ppt課件高血流量52ppt課件每30分鐘關閉管路動脈端口，用100~250ml生理鹽水沖洗透析器一次目的是觀察凝血情況和減少透析器凝血發(fā)生注意液體平衡定時生理鹽水沖洗53ppt課件增加沖洗頻率減少透析器使用時間增大血流量避免輸注血制品、脂肪制劑54ppt課件其他抗凝方法

55ppt課件局部枸櫞酸抗凝法（RCA）

Regionalcitrateanticoagulation適應癥：高危出血傾向的患者機理：在體外循環(huán)中降低血中的鈣離子濃度，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶而發(fā)揮抗凝作用。56ppt課件通過經(jīng)動脈管路輸注枸櫞酸鈉與鈣結(jié)合，并使用無鈣透析液以降低體外循環(huán)中離子鈣。因為低離子鈣濃度的血液回輸體內(nèi)危險，應從外周靜脈回補氯化鈣，補充丟失的離子鈣。57ppt課件優(yōu)于無肝素透析之處不需高血流量少凝血發(fā)生58ppt課件主要缺點：需兩路液體輸注（枸櫞酸和氯化鈣）監(jiān)測血鈣濃度代謝性堿中毒發(fā)生注意：必須用無鈣的碳酸氫鹽透析液59ppt課件

局部枸櫞酸抗凝

用11.5%葡萄糖溶液稀釋90ml枸櫞酸(濃度為46.7%)溶液配制成原液(132mmol/L)用生理鹽水100ml稀釋5支10%氯化鈣(每支10ml),稀釋濃度為3.33%應用輸液泵將枸櫞酸溶液輸入動脈管路,將氯化鈣輸入靜脈管路60ppt課件當血流量200ml/min,枸櫞酸輸注速度為270ml/h,氯化鈣輸注速度為30ml/h透析30分鐘或必要時監(jiān)測血漿總鈣濃度,維持其在正常范圍監(jiān)測WBPTT或ACT(應延長100%)透析結(jié)束時,同時終止兩路輸注61ppt課件

前列腺素抗凝法在臨床上不作為常規(guī)使用，僅用于對肝素過敏或由肝素引起血小板減少的患者。不良反應主要有低血壓、皮膚潮紅、惡心、嘔吐、胃痙攣、腹部不適、心動過緩62ppt課件應用方案起始劑量5ng/kg·min酌情每20分鐘增加劑量1ng/kg·min最大劑量10~20ng/kg·min63ppt課件機理升高腺苷酸環(huán)化酶活性促使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）增加抑制血小板粘、聚集，防止血栓形成64ppt課件

抗血小板藥物（阿斯匹林、非甾體類抗炎藥等）應用可減少肝素用量?？蓪垢嗡匾鸬难“逡蜃?的釋放，減少中和肝素效應抗血小板藥物65ppt課件絲氨酸蛋白酶抑制劑作用于凝血/纖溶過程和血小板聚集過程，在體外