兒科學PROTEIN-ENERGYMALNUTRITION(PEM)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2營養(yǎng)不良新定義營養(yǎng)不良（malnutrition）新定義：傳統(tǒng)的營養(yǎng)不良主要指營養(yǎng)不足，營養(yǎng)不良新定義應(yīng)包括營養(yǎng)缺乏（undernutrition）和營養(yǎng)過剩（overnutrition）或營養(yǎng)失衡的總稱。此定義的內(nèi)涵是強調(diào)超重和肥胖也是營養(yǎng)不良疾病，必須高度重視。3ppt課件流行病學全球主要存在四大營養(yǎng)缺乏性疾病包括蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、鐵缺乏癥、維生素A缺乏癥、碘缺乏癥。其中在我國患有營養(yǎng)不足的五歲以下兒童人口高達１２５０萬，僅次于印度，居全世界第二位。５歲以下兒童生長發(fā)育遲緩率為１０％左右，低體重率約為７％，維生素A缺乏和邊緣型缺乏分別為11.7%和39%，貧血患病率達22％，尤其是貧困鄉(xiāng)村地區(qū)貧血患病率高達46%，且城鄉(xiāng)差別巨大。4ppt課件流行病學5ppt課件WHO，2008年1990年至2006年(970萬）之間5歲以下兒童死亡率下降近1/4(ARI)(腹瀉)圍產(chǎn)期HIV麻疹瘧疾其他18%15%40%營養(yǎng)不良33%23.5%5.4%8.3%3.9%6ppt課件定義PEM定義PEM是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒，特征為體重不增、體重下降、漸進性消瘦或水腫、皮下脂肪減少或消失，常伴全身各組織臟器不同程度的功能低下及新陳代謝失常，常伴多種微量營養(yǎng)素缺乏。7ppt課件PEM常伴多種微量營養(yǎng)素缺乏，可能導(dǎo)致兒童生長障礙、抵抗力下降、智力發(fā)育遲緩、學習能力下降等后果，對其成年后的健康和發(fā)展也可產(chǎn)生長遠的不利影響。8ppt課件9ppt課件營養(yǎng)不良食物攝入不足或不充分食物吸收不足食物供給不足

飲食習慣不良foodfaddism精神因素代謝異常疾病病因10ppt課件→負氮平衡→總蛋白↓→膠體滲透壓↓→水腫

蛋白質(zhì)不足病理、生理改變白蛋白↓酶功能↓→代謝低下

Ig↓→免疫低下11ppt課件能量不足→→糖原消耗→→低血糖

相對總水量↑→→水電解質(zhì)紊亂脂肪消耗→→血膽固醇↓→→肝細胞營養(yǎng)不良→→細胞內(nèi)K+到細胞外↓低滲狀態(tài)↓腎濃縮功能↓↓尿量↑比重↓12ppt課件

營養(yǎng)素缺乏組織器官功能障礙膳食供給不足(原發(fā))疾病(繼發(fā))↓↑↓組織器官功能改變↓形態(tài)改變→體內(nèi)貯存下降→組織營養(yǎng)不足→生化改變13胸腺、淋巴組織萎縮,Ig↓

抑制與煩鬧不安便秘或腹瀉、納差血壓下降，脈細弱14臨床表現(xiàn)（重度）

輕中度營養(yǎng)不良沒有明顯癥狀和體征生長曲線監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良最重要的工具體重不增（能量不足）→→體重下降→→<-2SD發(fā)生偏離長期、嚴重→→身長不增、或緩慢15臨床類型（重度）消瘦型能量供應(yīng)不足為主浮腫型蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主消瘦-浮腫型介于兩者之間16ppt課件17ppt課件18ppt課件診斷標準診斷營養(yǎng)不良的基本測量指標為身長和體重。5歲以下兒童營養(yǎng)不良的分型和分度如下。19ppt課件

W/age<中位數(shù)-2SD

中度:

W/age<中位數(shù)-(2SD～3SD)

重度:W/age<中位數(shù)-3SD

低體重Underweight20ppt課件

L/age<中位數(shù)-2SD

中度:L/age<中位數(shù)-(2SD～3SD)

重度:

L/age<中位數(shù)-3SD

生長遲緩Stunting

21ppt課件W/L<中位數(shù)-2SD

中度:

W/L<中位數(shù)-(2SD～3SD)

重度:W/L<中位數(shù)-3SD消瘦Wasting22ppt課件

在同一個兒童上述分型和分度可不一致，可是其中任一型和度的組合。人體測量并不能代表機體功能的測定，

應(yīng)避免僅用個人身體的大小來評價營

養(yǎng)狀況,應(yīng)考慮其他因素,如遺傳。人體測量方法用于營養(yǎng)評價

結(jié)論應(yīng)謹慎。注意PEM常見實驗室檢查指標*血生化指標意義血紅蛋白，紅細胞計數(shù)，平均紅細胞體積；平均紅細胞血紅蛋白；平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCV，MCH，MCHC）脫水和貧血程度；貧血類型（鐵缺乏；葉酸和維生素B12缺乏；溶血；瘧疾）血糖低血糖癥電解質(zhì)和酸堿平衡鈉低鈉血癥；脫水類型鉀低鉀血癥氯，pH，碳酸氫鹽代謝性堿中毒或代謝性酸中毒總蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，（前）白蛋白蛋白缺乏程度肌酐腎功能C反應(yīng)蛋白（CRP），淋巴細胞計數(shù)，血清學，厚/薄血涂片細菌、病毒感染或瘧疾大便檢查寄生蟲、*MullerO,KrawinkelM:Malnutritionandhealthindevelopingcountries,CMAJ,2006173(3):279–286.2005CanadianMedicalAssociation.Reprintedwithpermissionofthepublisher24ppt課件住院重度營養(yǎng)不良的治療住院重度營養(yǎng)不良兒童治療時間表*

*WorldHealthOrganization:Managementofseveremalnutrition:amanualforphysiciansandotherseniorhealthcareworkers,Geneva,1999,WorldHealthOrganization

25ppt課件整個治療分3個階段：

1.第一階段：調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境問題處理低體溫保暖；監(jiān)測體溫低血糖癥監(jiān)測血糖；口服（或靜脈）葡萄糖脫水口服補液（低鈉、低鉀）糾正脫水微量營養(yǎng)素缺乏補充銅、鋅、鐵、葉酸、多種維生素感染抗生素、抗瘧治療，即使無典型臨床癥狀電解質(zhì)失衡補充充足的鉀和鎂初始營養(yǎng)保持低蛋白質(zhì)和容量負荷組織恢復(fù)營養(yǎng)支持高能量密度、高蛋白、含所有基本營養(yǎng)素，易于吞咽和消化的飲食刺激通過精神運動刺激預(yù)防饑餓產(chǎn)生的長期的社會心理效應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)盡早尋找導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的原因，預(yù)防應(yīng)包括家庭和社區(qū)的共同參與26ppt課件2.第二階段：糾正微量營養(yǎng)素的缺乏營養(yǎng)素開始/持續(xù)時間補充劑量*維生素A第一天

>12月：200000IU；6～12月：100000IU；0～5月：50000IU；葉酸第一天5mg/d至少持續(xù)到2周1mg/d鋅至少持續(xù)到2周2mg/d銅至少持續(xù)到2周0.3mg/kg/d鐵+至少持續(xù)到2周3mg/kg/d*最近1個月內(nèi)未補充維生素A的患兒

+僅在體重開始增加時補充電解質(zhì)/礦物質(zhì)/維生素聯(lián)合對嚴重營養(yǎng)不良患兒的治療是有效的，可替代電解質(zhì)/礦物質(zhì)溶液和葉酸的補充，但在第一天仍應(yīng)該給予大劑量維生素A和葉酸的補充，并在體重開始增加時補充鐵劑27ppt課件開始喂養(yǎng)在病情穩(wěn)定階段，患兒可以進食后應(yīng)馬上進行喂養(yǎng)，給予充足的能量和蛋白質(zhì)，以維持患兒基本的生理過程.1）少吃多餐低滲透壓和低乳糖的食物；2)口服或鼻胃管飼喂食（禁止腸外制劑）；能量補充100kcal/（kg·d）;蛋白質(zhì)1~1.5g/（kg·d）;液體130ml/（kg·d）（嚴重水腫時給予100ml/（kg·d）液體量包括牛奶）；3）母乳喂養(yǎng)的患兒，鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但要確保各種營養(yǎng)素達到其需要量

28ppt課件3.第三階段：追趕性生長

時間（天）頻率ml/（kg·次）14小時/次1614小時/次1924小時/次22注：給予患兒22ml/kg/次之后每次增加10ml。29ppt課件（1）過渡時期的喂養(yǎng)：1）在初始的48小時采用每100ml含能量100kcal、蛋白質(zhì)2.9g的牛奶進行喂養(yǎng)；2）之后在連續(xù)的喂養(yǎng)中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余。大約當進食量達到30ml/（kg·次）(200ml/（kg·d）)時會出現(xiàn)食物剩余。3）每4小時一次連續(xù)監(jiān)測，如果呼吸頻率增加幅度〉5次/分，脈搏增加幅度〉25次/分，減少每次的喂養(yǎng)量，30ppt課件（2）過渡后期的喂養(yǎng)：1）每100ml含能量100kcal、蛋白質(zhì)2.9g的牛奶(至少4小時/次)不限量喂食；2）能量150～220kcal/（kg·d）；3）蛋白質(zhì)4～6g/（kg·d）；４）母乳喂養(yǎng)的患兒，鼓勵繼續(xù)進行母乳喂養(yǎng)（注意：母乳并不能為生長追趕提供足夠的能量和蛋白質(zhì)）。31ppt課件（3）過渡期后評估體重增長水平的監(jiān)測：1）在每日清晨喂食前測量患兒體重；2）每周以g/kg/d的形式計算并記錄體重增長情況。如果體重增長：A差（<5g/（kg·d））