圍手術期抗菌藥物預防性應用的

基本原則

麻醉科羅遠新1目錄不同手術預防性應用抗生素的推薦用法過敏性休克的搶救措施外科手術預防用藥基本原則41232（一）外科手術預防用藥目的預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。3（二）外科手術預防用藥基本原則：

圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。4

手術切口類別切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術）手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等Ⅲ類切口（污染手術）造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術51.清潔手術（Ⅰ類切口）：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。6

2.清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。7

3.污染手術（Ⅲ類切口）：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。

8

4.污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。9（三）抗菌藥物品種選擇

1.根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。10（三）抗菌藥物品種選擇

4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。6.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。11（三）抗菌藥物給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2小時開始給藥。12（三）抗菌藥物給藥方案2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。13目錄不同手術預防性應用抗生素的推薦用法過敏性休克的搶救措施外科手術預防用藥基本原則412314不同手術預防性應用抗生素的推薦用法手術部位術前抗生素β內(nèi)酰胺過敏者胃十二指腸手術頭孢曲松鈉克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）膽道手術頭孢曲松鈉克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）闌尾切除術（未穿孔）頭孢曲松鈉+甲硝唑克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）結(jié)直腸手術術前：進行腸道準備的患者，新霉素1g口服，紅霉素1g于下午5點、晚上10點各口服一次手術當天：頭孢曲松鈉+甲硝唑術前：進行腸道準備的患者，新霉素1g口服，紅霉素1g于下午5點、晚上10點各口服一次手術當天：克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）黃宇光，姚尚龍等.麻醉口袋書［M］．15不同手術預防性應用抗生素的推薦用法手術部位術前抗生素β內(nèi)酰胺過敏者頭頸部手術未涉及粘膜，體內(nèi)無植入物無需預防性使用抗生素未涉及粘膜，體內(nèi)有植入物頭孢唑啉克林霉素涉及口腔、竇部或咽部粘膜，頸部大切口，腮腺手術，下頜骨切開復位內(nèi)固定術頭孢曲松鈉+甲硝唑克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）黃宇光，姚尚龍等.麻醉口袋書［M］．16不同手術預防性應用抗生素的推薦用法手術部位術前抗生素β內(nèi)酰胺過敏者腹壁疝修補術單純疝氣，無嵌頓無需預防性使用抗生素單純疝氣，嵌頓頭孢唑啉+甲硝唑克林霉素復雜疝、復發(fā)疝、急診疝頭孢曲松鈉+甲硝唑克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）婦產(chǎn)科手術經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮切除術頭孢替坦克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）恥骨陰道懸吊術頭孢唑啉或環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星經(jīng)陰道取卵術頭孢替坦克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）剖宮產(chǎn)頭孢唑啉克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素1.5mg/kg）黃宇光，姚尚龍等.麻醉口袋書［M］．17不同手術預防性應用抗生素的推薦用法手術部位術前抗生素β內(nèi)酰胺過敏者泌尿外科手術膀胱鏡檢低風險：無需預防性使用抗生素高風險：環(huán)丙沙星未知膀胱鏡下治療或上尿路檢查環(huán)丙沙星未知經(jīng)直腸前列腺活檢環(huán)丙沙星未知經(jīng)皮腎臟手術頭孢唑啉環(huán)丙沙星開腹或腔鏡手術（涉及腸道操作的泌尿外科，詳見結(jié)腸手術建議）頭孢唑啉克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）植入假體手術（包括人工陰莖手術）（頭孢唑啉或萬古霉素）+（氨曲南或慶大霉素）克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）黃宇光，姚尚龍等.麻醉口袋書［M］．18不同手術預防性應用抗生素的推薦用法手術部位術前抗生素β內(nèi)酰胺過敏者胸部手術任何肺葉切除和植入術萬古霉素、頭孢曲松鈉、甲硝唑萬古霉素、左氧氟沙星、甲硝唑非肺移植手術（不涉及食管）頭孢唑啉萬古霉素非肺移植手術（涉及食管）頭孢曲松鈉+甲硝唑克林霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）心臟手術萬古霉素+頭孢唑啉萬古霉素+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）血管手術切口位于腹股溝或下肢萬古霉素+頭孢唑啉（萬古霉素或克林霉素）+（環(huán)丙沙星或慶大霉素）其他血管手術頭孢唑啉克林霉素黃宇光，姚尚龍等.麻醉口袋書［M］．19β-內(nèi)酰胺抗生素中,青霉素類和頭孢菌素類以其高效低毒在臨床上得到廣泛應用,但其過敏反應尤其是青霉素的過敏反應居各類藥物之首。青霉素過敏者頭孢菌素類藥物的交叉反應性5%-10%。青霉素的皮試確實有預測價值，但是頭孢菌素皮試的預測價值爭議很大，目前還沒有循證證據(jù)支持頭孢皮試篩選價值。熟練掌握急救措施、詳細的詢問患者病史、密切觀察用藥后的情況，時刻保持緊惕20目錄不同手術預防性應用抗生素的推薦用法過敏性休克的搶救措施外科手術預防用藥基本原則412321過敏性休克的搶救措施1.切斷過敏源：立即停止所有可疑藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器；2.保持呼吸道通常：立刻給予吸氧處理，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管；3.盡早建立靜脈通路。4.抗休克治療：（1）腎上腺素：肌肉注射，成人0.2-0.5mg（1:1000），小兒0.01mg/kg（1:1000），每5-15分鐘重復給藥一次直到臨床癥狀改善。22過敏性休克的搶救措施

出現(xiàn)低血壓休克或?qū)Τ跏贾委煹募∪庾⑸淠I上腺素無反應，可給予1:10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射；如持續(xù)存在低血壓，可給予腎上腺素1-5ug/kg.min（兒童0.1-1ug/kg.min）持續(xù)靜脈