重癥監(jiān)護(hù)科

楊友生CRRT在ICU的應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)科

楊友生CRRT在ICU的應(yīng)用1血液凈化的基本概念就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。這個過程稱為血液凈化療法。血液凈化的基本概念就是把血液引出體外，2

CRRT的概念

ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎替代治療CRRT的概念ContinuousR3

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替長時間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時/日持續(xù)進(jìn)行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996Anyextracorporealbloodpu4由于近年來這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療（ContinuousBloodPurification,CBP）更為貼切。由于近年來這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解5歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego召開第一屆國際CRRT會議歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療6腎臟的排泄功能清除廢物清除多余的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡腎臟的分泌功能

調(diào)節(jié)血壓(腎素,高血壓蛋白原酶)控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)(速紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(激活維生素D)

腎臟的排泄功能清除廢物腎臟的分泌功能調(diào)節(jié)血壓(腎素,高7分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion對流作用Convection吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion液體轉(zhuǎn)8FluidRemoval

脫水FluidRemoval

脫水9因壓力梯度差做成的液體移動超

濾

作

用正壓負(fù)壓因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用正壓負(fù)壓10

影響超濾的因素1.總壓力梯度差2.透析器特性(例如超濾系數(shù)) 影響超濾的因素1.總壓力梯度差11

透析器內(nèi)的脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)的壓力(正壓)及透析液區(qū)域內(nèi)的壓力(負(fù)壓)。制造出來的壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中的液體進(jìn)入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。超濾脫水

跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域 透析器內(nèi)的脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)的壓力(正壓)及12SoluteRemovalbyDiffusion

彌散作用清除溶質(zhì)

SoluteRemovalbyDiffusion

彌13溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域

擴(kuò)散/彌散作用溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/14彌散作用紅細(xì)胞RedBloodcell碳酸氫鹽Bicarbonate肌肝Créatinine氯Chlorure鉀Potassium尿素UreaBlood

Membrane

FiltrateAssociatedwith?

Dialysate

?彌散作用紅細(xì)胞碳酸氫鹽Bicarbonate肌肝Créati15血透是通過彌散原理清除毒素血透是通過彌散原理清除毒素16

當(dāng)增加血流速或透析液流速時，細(xì)小的溶質(zhì)(低分子量)的擴(kuò)散置換能力便會增強(qiáng)，但對較大的溶質(zhì)(較高分子量)來說，提高流速卻沒有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于簿膜的特性。

擴(kuò)散溶質(zhì)清除與分子大小增加溶質(zhì)大小

血流速或透析液流速溶質(zhì)清除 當(dāng)增加血流速或透析液流速時，細(xì)小的溶質(zhì)(低分子量)的擴(kuò)散置17影響彌散作用的因素

1.

血流速2.透析液流速3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性影響彌散作用的因素 18SoluteRemovalbyConvection

對流作用清除溶質(zhì)

SoluteRemovalbyConvection

19在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨著之通過半透膜，這種方法即為對流

在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓20溶質(zhì)隨水流動,“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)溶質(zhì)隨水流動,“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)21CRRT(CBP)在ICU中的應(yīng)用課件22對流作用RedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate對流作用RedBloodCellBicarbonateC23Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血液濾過治療更接近人體生理ReplacementAccessReturnEffluen24影響對流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜。2.增加超濾出來的容量。

影響對流作用的因素增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:25彌散與對流的比較◆透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過；◆應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式；◆透析無法達(dá)到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果；◆血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定；◆因此，臨床中多使用血液濾過模式。彌散與對流的比較◆透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過；26吸附作用

Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)發(fā)生在膜表面的吸附如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層

份子粘附在膜的表面或深層吸附作用Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:(例27CRRT種類SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）

緩慢連續(xù)超濾CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液濾過CVVHD（ContinuousVenoVenousHemodialysis）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析CVVHDF（ContinuousVenoVenous

Hemodiafiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過CRRT種類SCUF（SlowContinuousUl28SCUFSlowContinuousUltrafiltrationTherapyOptionsPRISMA治療選項(xiàng)緩慢連續(xù)超濾血液流入血液回輸

廢液SCUFTherapyOptionsP治療選項(xiàng)緩慢連續(xù)超濾29血液進(jìn)入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量減少緩慢連續(xù)超濾

SCUF血液進(jìn)入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量緩慢連30CVVHD

ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析血液回輸

透析液廢液血液流入TherapyOptions治療選項(xiàng)CVVHD

ContinuousPS連續(xù)靜脈-靜脈血液透31血液透析透析液出口透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析透析液出口透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回32

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介質(zhì)BLOOD血Dialysate透析液血液透析彌散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶體滲透壓改變BLOOD血Dialysate血液透析晶體滲透壓改變33CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA治療選項(xiàng)CVVH

Continuous

Veno-Venous

34血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過35UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介質(zhì)UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液BLOOD血Replace-ment補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液血液濾過對流清除Haemofiltration-convectiveclearance晶體滲透壓不受影響UreaUreaUltrafiltrateBLOOD36ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置換液輸注位置濾器前稀釋pre-dilution減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低30%ReplacementAccessReturnEffluen37置換液輸注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器后稀釋post-dilution濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30%置換液輸注位置ReplacementAccessReturn38CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項(xiàng)CVVHDF

ContinuousPS連續(xù)靜脈-靜脈血液39置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)40血液透析濾過

彌散+對流清除

UreaKCrH2OPO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD

血Replace-ment補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液Dialysate透析液Ultrafiltrate超濾液-彌散與對流的連合功效

combinedeffectsofdiffusionandconvection-超濾液率>透析液率

Ultrafiltrateflowrate>dialysateflowrate-比較復(fù)雜的技術(shù)

Technicallymorecomplex需更多資源Moreresourceintensive介質(zhì)血液透析濾過

彌散+對流清除

UreaUr41置換液置換液42透析液/置換液和血液里的電解質(zhì)成份

血液透析液鉀

鉀

鈉

鈉

氯

氯

正離子

負(fù)離子

負(fù)離子

正離子

鈣

鈣

鎂鎂乙酸

碳酸氫

碳酸氫

蛋白質(zhì)

有機(jī)離子透析液/置換液和血液里的電解質(zhì)成份血液透析液鉀鉀鈉43置換液種類與來源碳酸鹽配方：

優(yōu)點(diǎn)：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時調(diào)整配方缺點(diǎn)：成品較貴；現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會出現(xiàn)人為錯誤和污染；國家政策限制乳酸鹽配方

優(yōu)點(diǎn)：有成品，有效期相對較長（一般為6個月）缺點(diǎn)：不適于肝功能異?；驀?yán)重代謝性酸中毒的的患者置換液種類與來源碳酸鹽配方：乳酸鹽配方44常用置換液配方（一）

注意：有

標(biāo)記為必要時另加成份。

治療當(dāng)中要根據(jù)

病人病情增減離子成份

。1.血液濾過置換液配方：

Optiouh配方（ml）Port配方（ml）金寶聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液北京阜外醫(yī)院置換液配方中山醫(yī)一院置換液配方林格液3000

AK100Ultra/200Ultral均可聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液.

5%葡萄糖1001000250

生理鹽水

300022502000無菌注射用水

5007505%碳酸氫鈉（或11.2乳酸鈉）（或8.4%碳酸鈉）200（2100）250

（150）18018010%氯化鈣7.510550%硫酸美1.61.61.510%氯化鉀

1.5ml/l

常用置換液配方（一）注意：有標(biāo)記為必要時另加成份。1.血45常用置換液配方（二）

注意：有

標(biāo)記為必要時另加成份。Optiouh配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）上海長征醫(yī)院配方Na+130147135135mmol/LK+40-13.02.0mmol/LCa2+1.5(5.1)0.71.871.875mmol/LMg2+3.20.750.75mmol/LCl109115109.5108.5mmol/LHCO3-2836乳酸鹽33.753375mmol/L葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l1.5g/L滲量濃度292.0mOsm/l290.0mOsm/L2、配方成分

常用置換液配方（二）

注意：有標(biāo)記為必要時另加成份。Op46CRRT在急性腎衰時的應(yīng)用重癥ARF病人在進(jìn)行傳統(tǒng)的IHD時，腎臟損害會加重，尤其在需要清除大量水分時比較一致的看法，ARF合并以下情況

心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定

嚴(yán)重負(fù)荷量過重

腦水腫

高分解代謝

需要大量補(bǔ)充液體CRRT在急性腎衰時的應(yīng)用重癥ARF病人在進(jìn)行傳統(tǒng)的IHD時47

水分迅速減少組織器官血供障礙血漿滲量驟然下降血壓平穩(wěn)障礙加重或誘發(fā)肺水腫生理代償機(jī)制加重或誘發(fā)心衰血/膜反應(yīng)SIRSIHD對血流動力學(xué)影響水分迅速減少48CRRT在非ARF疾病的應(yīng)用SIRSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎體外循環(huán)手術(shù)消除各類水腫（心力衰竭）CRRT在非ARF疾病的應(yīng)用SIRS49CRRT在非ARF疾病的應(yīng)用控制高熱及高代謝；無尿，仍然給予藥物及營養(yǎng)；肝性腦病藥物或毒物中毒CRRT在非ARF疾病的應(yīng)用控制高熱及高代謝；50CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質(zhì)清除率高

能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量51