醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)解讀2020/12/171ppt課件國際醫(yī)院評審概述2020/12/172ppt課件精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”7、降低病人和醫(yī)務(wù)人員的損傷和感染風(fēng)險。

實施醫(yī)院評審的目的1、對質(zhì)量服務(wù)指標(biāo)的實現(xiàn)程度進行評價；2、建立一個結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果的最優(yōu)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；3、不斷地改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；4、以提升醫(yī)療服務(wù)的管理水平與績效；5、為醫(yī)療機構(gòu)、管理人員和醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的策略與“最佳措施”（bestpractices）的培訓(xùn)和咨詢服務(wù)；6、增加公眾對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信任；2020/12/175ppt課件4以健康為中心管理能力持續(xù)改進病人權(quán)利持續(xù)改進臨床質(zhì)量持續(xù)改進護理質(zhì)量持續(xù)改進以病人為中心國際醫(yī)院評價體系評價內(nèi)容結(jié)構(gòu)圖2020/12/176ppt課件評價程序是一個動態(tài)的和循證的過程。5organizations，NGO）發(fā)起，以同行評議的方式對醫(yī)院進行評價，以判斷該機構(gòu)與預(yù)先制定標(biāo)準(zhǔn)的實現(xiàn)程度。目前，在國際上醫(yī)院評審（HealthcareOrganizationAccreditation）一般是由非政府組織（non-governmental評審主要是針對醫(yī)療機構(gòu)的整體能力與績效，而不是醫(yī)務(wù)人員個人。其評審標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個2020/12/177ppt課件評審主體專業(yè)協(xié)會，如：醫(yī)院、醫(yī)療、護理、大學(xué)院系大學(xué)院系自愿會員制協(xié)會衛(wèi)生服務(wù)慈善機構(gòu)私立保險公司衛(wèi)生部國家美國、加拿大、澳大利亞、德國、荷蘭、捷克共和國南非（斯泰倫博斯大學(xué)）、英國HAP（布里斯托爾大學(xué)）菲律賓英國HQS（倫敦的國王基金中心）德國、捷克共和國法國、意大利、荷蘭、捷克共和國

6不同國家醫(yī)院評審的主體情況2020/12/178ppt課件

國家 日本 臺灣 加拿大 印度澳大利亞 美國

評審目標(biāo)關(guān)注醫(yī)院功能，以學(xué)術(shù)角度進行中立評審鼓勵醫(yī)院各自發(fā)展專長、特色、社區(qū)角色定位及特殊功能，平衡醫(yī)療資源發(fā)展患者安全，減少患者在醫(yī)院潛在的不良事件促進衛(wèi)生系統(tǒng)持續(xù)質(zhì)量改進和確保患者安全提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保證病人安全鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、國際患者安全目標(biāo)和各種可衡量指標(biāo)等來展現(xiàn)其不斷的、可持續(xù)發(fā)展的改進

7各個國家和地區(qū)醫(yī)院評審體系評審目標(biāo)的不同側(cè)重點2020/12/179ppt課件8開始時間

1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 1996 1997 1998

國家和地區(qū)美國(JCAHO)加拿大澳大利亞(ACHS)美國(AAAHC)臺灣澳大利亞(QIC)新西蘭，中國英國(HAP)英國(HQS)，US(NCQA)南非芬蘭，韓國，印度尼西亞阿根廷，西班牙捷克共和國，日本澳大利亞(AGPAL)，巴西，巴埃納國際，波蘭，瑞士個數(shù)

1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3 2 2 51999法國，馬來西亞，荷蘭，泰國，贊比亞52000年全球?qū)嵤┽t(yī)療機構(gòu)評審計劃的國家和地區(qū)2020/12/1710ppt課件醫(yī)院評審指標(biāo)的建立2020/12/1711ppt課件1、指標(biāo)的重要性A.指標(biāo)的臨床意義（Clinicalsignificance）：該指標(biāo)是否反映了醫(yī)療質(zhì)量的重要問題，這些問題是否會直接影響患者的預(yù)后。B.政策重要性（Policyimportance）:該指標(biāo)是否反映了患者、政府和社會所關(guān)注的重要問題。C.干預(yù)的敏感性（Susceptibilitytointervention）:該指標(biāo)的變化是否與醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)，改善醫(yī)療服務(wù)能否正面影響該指標(biāo)的變化。評價指標(biāo)建立的依據(jù)2020/12/1712ppt課件112、指標(biāo)的科學(xué)性（Thescientificsoundnessofeachindicator.ithadtobescientificallysound）A.指標(biāo)的表面效度（Facevalidity）表面效度是指所要測量的東西,是被試或外行看來是有效的測驗.B.指標(biāo)的內(nèi)容效度（Contentvalidity）內(nèi)容效度是指所測量的內(nèi)容是否代表它應(yīng)該測量的內(nèi)容.內(nèi)容效度范圍應(yīng)明確；取樣應(yīng)有代表性。2020/12/1713ppt課件12A.計算該指標(biāo)所需的數(shù)據(jù)是否可得；B.該指標(biāo)所提供信息的價值是否大于搜集、統(tǒng)計和報告該指標(biāo)的成本。3、指標(biāo)的可行性（Thefeasibilityofanindicator.ithadtobepotentiallyfeasible）。2020/12/1714ppt課件舉例：手術(shù)部位感染率A.手術(shù)部位感染的發(fā)生將增加患者的痛苦，可能導(dǎo)致患者傷口裂開、重新手術(shù)、延長住院時間、敗血癥、甚至死亡（臨床意義）；B.減少手術(shù)部位感染對于降低醫(yī)療費用具有重要作用（政策重要性）；C.通過改善術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的醫(yī)療護理服務(wù)，特別是嚴(yán)格消毒，可以有效預(yù)防和減少手術(shù)部位感染的發(fā)生率（干預(yù)敏感性）；D.效度檢驗證實，該指標(biāo)反映了臨床醫(yī)療服務(wù)的一個重要方面，是監(jiān)測與評價臨床醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)（科學(xué)性）；E.該指標(biāo)所提供信息的價值大于搜集、統(tǒng)計和報告該指標(biāo)的成本（可行性）。2020/12/1715ppt課件我國10年醫(yī)院評審的歷史沿革2020/12/1716ppt課件

《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》1994.08《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1995.07

1996.11《關(guān)于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審 工作的通知》 《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》 《綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》1998.081989.11《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》暫停

2020/12/1717ppt課件55831001989－1998年全國醫(yī)院評審統(tǒng)計

三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院共評審：17708所

占1998年底我國 醫(yī)院總數(shù)的26.4%

14050摘自：中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院評審課題研究組.《我國醫(yī)院評審工作》研究報告.

中國醫(yī)院,2000,3(4):149-1512020/12/1718ppt課件總結(jié)與評估?為了對我國第一周期的醫(yī)院評審工作進行評估，受 衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中華醫(yī)院管理學(xué)會于1999年3月成 立了由20多位醫(yī)院管理專家組成的課題組，開展了

《我國醫(yī)院評審工作評估》的課題研究，對我國

1989~1998年醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作進行總 體評估。此項課題研究歷時1年，于2000年3月完成了《〈我國醫(yī)院評審工作評估〉研究報告》。2020/12/1719ppt課件主要成效是１.增強了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宏觀管理意識。２.促進了醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理。３.促進了醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、基礎(chǔ)建設(shè)和質(zhì)量管理。４.促進了醫(yī)院的精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。５.促進了醫(yī)院的專科建設(shè)、醫(yī)學(xué)科研和科技進步６.加速了醫(yī)院“硬件”設(shè)施更新，促進了房屋和設(shè)備條件的改善。７.通過醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審，也引起了各級政府、有關(guān)部門及社會各界對醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審的普遍關(guān)注，給予了充分理解和支持。2020/12/1720ppt課件存在的主要問題

評審工作問題嚴(yán)重程度(%)沒有很嚴(yán)重與嚴(yán)重有，但不嚴(yán)重1、浮夸、弄虛作假2、形式主義3、評審后工作滑坡5.06.34.757.052.838.036.237.250.8后果：產(chǎn)生一定的負(fù)面影響損害了醫(yī)院評審聲譽有違醫(yī)院評審的初衷2020/12/1721ppt課件問題與原因一.等級劃分的要求與聲勢造得過高

▲誘發(fā)醫(yī)院過強的“爭級上等”意識二.標(biāo)準(zhǔn)過于求全，某些方面定得過細(xì)，注重結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)▲難以適用中國各地比較復(fù)雜的情況三.醫(yī)院評審前缺少對評審標(biāo)準(zhǔn)解讀、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、理解

▲采用了“爭創(chuàng)”搞運動的突擊方式，做表面文章四.缺少經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)后專（兼）職的評審員隊伍▲對標(biāo)準(zhǔn)的理解與評判標(biāo)準(zhǔn)理解的差異五.普遍采用千分的打分制與執(zhí)行中的不規(guī)范▲表現(xiàn)出某些方面的不合理性，并放大了其負(fù)面效應(yīng)六.“爭創(chuàng)”運動后的醫(yī)院出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象▲評審臨時組織，缺乏對評審后醫(yī)院的長期有效監(jiān)管2020/12/1722ppt課件醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)制定（2009年1月至2010年7月）2020/12/1723ppt課件準(zhǔn)起草專家組成員，進行修改。2009.1.6根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司領(lǐng)導(dǎo)的委托，中國醫(yī)院協(xié)會評價評估部起草了醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（框架稿），發(fā)至在相關(guān)標(biāo)

2009.4.30根據(jù)發(fā)回的意見，并參考了14個省市衛(wèi)生廳局

的醫(yī)院評價的細(xì)則、JCl、日本、臺灣地區(qū)等文件，結(jié)合 衛(wèi)生部部醫(yī)院管理年及北京地區(qū)醫(yī)院定期評價八年經(jīng)驗，編寫了“醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（修改稿）”，供專家討論修改。

2009.5.7經(jīng)北京國二招會議討論，由起專家對“醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（第一修改稿）”進行修改與完善。醫(yī)院評價新標(biāo)準(zhǔn)起草過程說明2020/12/1724ppt課件衛(wèi)生部兩會馬曉偉副部長講話1月28日全國醫(yī)政工作會2月05日全國醫(yī)管工作會2010年新的形勢2月23日下午五部委電視電話會議《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》正式發(fā)布.2020/12/1725ppt課件新標(biāo)準(zhǔn)突出安全質(zhì)量2020/12/1726ppt課件?以國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、及衛(wèi)生 部等五部委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指 導(dǎo)意見》等文件為基點，根據(jù)衛(wèi)生管理法 律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，當(dāng)前衛(wèi)生部 醫(yī)政管理與醫(yī)療監(jiān)督管理工作的重點內(nèi) 容，?結(jié)合我國開展醫(yī)院評審與醫(yī)院管理年活動 的實踐經(jīng)驗，制定《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》2011/6/27。2020/12/1727ppt課件26標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。2020/12/1728ppt課件醫(yī)院評價新標(biāo)準(zhǔn)的修改思路主題是“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效”緊密結(jié)合新醫(yī)改方案吸取國內(nèi)、外醫(yī)院評價新理念和有效的經(jīng)驗保持與《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》與《2005-2009年醫(yī)院管理年活動方案》重點工作的連續(xù)性由醫(yī)院全指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢拗笜?biāo)，突出質(zhì)量與安全質(zhì)量指標(biāo)。內(nèi)容具體操作性較強2020/12/1729ppt課件醫(yī)院評價新標(biāo)準(zhǔn)的修改思路在各節(jié)標(biāo)準(zhǔn)中增加了質(zhì)量管理與持續(xù)改進的標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)：核心標(biāo)準(zhǔn)（否決）與激勵標(biāo)準(zhǔn)（加分增設(shè)：社會評價的要求。增設(shè)：質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，用于評審后的日常追蹤檢查與評診。2020/12/1730ppt課件新評審標(biāo)準(zhǔn)的特點?要求醫(yī)院與科室都要建立與健全“質(zhì)量與安全監(jiān) 控”機制和質(zhì)量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在 的問題。?充分發(fā)揮醫(yī)院自我評價的作用，促進醫(yī)院內(nèi)部 “醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”的持續(xù)改進活動。?將與設(shè)置與“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”直接相關(guān)條 款列為“核心條款”，要求全部達到“b”級以 上，計劃不超過總條款的8%左右。2020/12/1731ppt課件新評審標(biāo)準(zhǔn)簡介2020/12/1732ppt課件2020/12/1733ppt課件新評審標(biāo)準(zhǔn)簡介?本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。?第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對 三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我 評價與改進之用。?第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜 合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān) 測與追蹤評價。2020/12/1734ppt課件新評審標(biāo)準(zhǔn)簡介第一章第二章第三章第四章第五章第六章第七章醫(yī)院公益性醫(yī)院服務(wù)患者安全醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進醫(yī)院管理醫(yī)院運行、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)2020/12/1735ppt課件評審標(biāo)準(zhǔn)新增內(nèi)容第一章堅持醫(yī)院公益性一．醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。二．積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制。三．承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。四．應(yīng)急管理五．臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。六．科研及其成果。2020/12/1736ppt課件評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第二章醫(yī)院服務(wù)一、開展預(yù)約診療服務(wù)二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平五、完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、維護患者的合法權(quán)益七、加強投訴管理2020/12/1737ppt課件一、開展預(yù)約診療服務(wù)和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約?；颊哳A(yù)約就診比例★。（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，提高

（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2020/12/1738ppt課件二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2020/12/1739ppt課件

（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！铮ㄎ澹╅_展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。2020/12/1740ppt課件新評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第三章患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正 確執(zhí)行醫(yī)囑三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生 錯誤四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全六、建立臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全2020/12/1741ppt課件新評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進2020/12/1742ppt課件六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。合規(guī)范。★

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符2020/12/1743ppt課件（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（八）建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。反饋、改進和控制體系。

（九）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。2020/12/1744ppt課件七、麻醉管理與持續(xù)改進（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇★。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。2020/12/1745ppt課件第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十五、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進十六、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十一、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十二、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十三、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十四、放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十五、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進2020/12/1746ppt課件（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務(wù)。（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)療器材使用符合規(guī)范。二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進量控制，定期質(zhì)量評價。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。2020/12/1747ppt課件

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。二十二、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。

（四）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。2020/12/1748ppt課件二十一、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達標(biāo)。（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。2020/12/1749ppt課件新評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、整體護理與護理管理組織二、護理人力資源管理三、臨床護理管理四、護理質(zhì)量與安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測2020/12/1750ppt課件新評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務(wù)與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開管理十一、社會評價2020/12/1751p