護理管理與質量持續(xù)改進

蘭州大學第一醫(yī)院護理部

護理管理與質量持續(xù)改進蘭州大學第一醫(yī)院護理部護理管理跟質量持續(xù)改進1課件2醫(yī)院評審意義是政府履行監(jiān)管職能的重要抓手；是醫(yī)院管理的長效機制；確保質量、安全、服務、管理和績效得以持續(xù)改進的重要手段。醫(yī)院評審意義是政府履行監(jiān)管職能的重要抓手；3國家依法履行監(jiān)管職責醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)規(guī)范診療提高醫(yī)院科學管理水平增加醫(yī)院凝聚力提高醫(yī)院競爭力醫(yī)院評審意義國家依法履行監(jiān)管職責醫(yī)院評審意義4通過評審達到建立評審體系建立常態(tài)管理強化區(qū)域規(guī)劃明確重點界限通過評審達到建立評審體系5常態(tài)管理周期性評審衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審不定期重點檢查衛(wèi)生行政部門在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查（抗生素的檢查）常態(tài)管理周期性評審6爭級上等？級——規(guī)劃出（政府科學區(qū)域規(guī)劃）等——評審出醫(yī)改重要任務之一爭級上等？7從根本上改變評審理念（整體）醫(yī)院評審人人有責縱向----院長到清潔員橫向----職能處室到科班組

領導機關（打破壁壘、單一、孤立、習慣）從根本上改變評審理念（整體）8醫(yī)院評審標準起草思路“以人為本、以病人為中心”的服務理念，體現(xiàn)在：各種服務流程、制度建設、操作規(guī)范實施等相關條款對維護患者權益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款強調醫(yī)院管理永恒主題——醫(yī)療質量和醫(yī)療安全

加大過程質量管理指標權重——術后非預期再手術例數(shù)、麻醉復蘇管理例數(shù)、單病種診治過程及時性等醫(yī)院評審標準起草思路“以人為本、以病人為中心”的服務理念，體9醫(yī)院評審標準起草思路引導醫(yī)院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發(fā)展道路。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略設計的總體性、科學性、協(xié)調性通過有效的質量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)問題，促使醫(yī)院健康、可持續(xù)、良性發(fā)展。引導醫(yī)院運用科學的思維方式改進現(xiàn)有管理模式和習慣側重執(zhí)行力，強調執(zhí)行過程科學性、有效性強調管理設計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）醫(yī)院評審標準起草思路引導醫(yī)院走以內涵建設為主、內涵與外延相結10醫(yī)院目標

追求病人安全與醫(yī)療質量、以病人為中心、尊重病人權利、提供的醫(yī)療服務是病人所真正需要、適度而不浪費的（財務、醫(yī)療）。醫(yī)院目標11領導高度重視大力宣傳評審理念準確傳遞評審工作部署信息確立評審管理部門配備有能力人員（管理、技術咨詢、信息整合等）開展多種形式培訓，提高信息呈報準確性關注人物進度和問題解決情況領導高度重視大力宣傳評審理念12三個轉變三個提高1在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型向質量效益型23456提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效在管理規(guī)模上，要從粗放的行政化管理轉向精細化的信息管理提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平

提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調動醫(yī)務人員積極性三個轉變三個提高1在發(fā)展方式上，23456提高效率，13醫(yī)院評審暫行辦法評審原則：政府主導分級負責社會參與公平公正評審方針：以評促建以評促改評建并舉重在內涵1.評審原則和方針(圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心）醫(yī)院評審暫行辦法評審原則：評審方針：1.評審原則和方針(圍繞142.評審權限和組織機構：衛(wèi)生部負責全國評審的組織、領導、抽檢、質量控制及監(jiān)督管理各省衛(wèi)生行政部門負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作醫(yī)院評審暫行辦法2.評審權限和組織機構：醫(yī)院評審暫行辦法153.醫(yī)院評審的定義：

醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務達成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

周期性評審＋不定期重點檢查醫(yī)院評審暫行辦法3.醫(yī)院評審的定義：醫(yī)院評審暫行辦法164.周期性評審：

四個維度綜合評審醫(yī)院書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價醫(yī)院評審暫行辦法4.周期性評審：醫(yī)院評審暫行辦法17醫(yī)院評審暫行辦法5.不定期重點評價

評審周期內對醫(yī)院進行的抽查和檢查（不低于30%）醫(yī)院評審暫行辦法5.不定期重點評價186.評審標準相對統(tǒng)一衛(wèi)生部統(tǒng)一制定各級各類評審標準省級以上衛(wèi)生行政部門調整原則

內容只增不減，標準只升不降醫(yī)院評審暫行辦法6.評審標準相對統(tǒng)一醫(yī)院評審暫行辦法19醫(yī)院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規(guī)定新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療及構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當子啊變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；升級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規(guī)定新建醫(yī)20醫(yī)院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規(guī)定醫(yī)院在評審過程中有次啊咧情形之一的，應終止評審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為看，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；（二）違反評審紀律，財務不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形醫(yī)院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規(guī)定醫(yī)院在21醫(yī)院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規(guī)定醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，直接判定評審結論為不合格（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改兵力及有關檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規(guī)定醫(yī)院在22醫(yī)院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規(guī)定醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形醫(yī)院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規(guī)定醫(yī)院在23醫(yī)院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規(guī)定醫(yī)院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規(guī)定24醫(yī)院評審暫行辦法8.評審不合格對醫(yī)院等級的影響衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期醫(yī)院應當整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。醫(yī)院評審暫行辦法8.評審不合格對醫(yī)院等級的影響衛(wèi)生行政部門應25醫(yī)院評審標準綜合醫(yī)院評審標準和實施細則三級、二級、一級?？漆t(yī)院評審標準和實施細則婦產、兒童、心血管、腫瘤、口腔、眼科、傳染病、精神病等醫(yī)院評審標準綜合醫(yī)院評審標準和實施細則26評審原則評審為基服務醫(yī)改以點帶面寧缺毋濫統(tǒng)籌兼顧評審原則評審為基27評審內涵醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評審，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價（外部評價），以確定醫(yī)院等級的過程?！夺t(yī)院評審暫行辦法》。評審是醫(yī)療機構自我評價和接受外部同行評價的過程。根據既定標準精確評價自我表現(xiàn)，并制定方案改進醫(yī)療質量。評審內涵醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據醫(yī)療機構基本標準28評審的依據法律依據《醫(yī)療機構管理條例法》《醫(yī)療機構管理條例實施細則》《醫(yī)院評審暫行辦法》《醫(yī)療機構評審辦法》相關法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范…..評審標準體系醫(yī)院評審工作相關文件…..評審的依據法律依據29護理管理跟質量持續(xù)改進1課件30新醫(yī)院評審特點以病人為中心的理念體現(xiàn)可持續(xù)改進目標新醫(yī)院評審特點以病人為中心的理念312011年版醫(yī)院評審的特點標準的內容多元化醫(yī)療質量與安全（以病人為中心）：審查診療中涉及的人員、物品、環(huán)境安全性的系統(tǒng)保障，對診療決策過程與內容的審查。（整體）醫(yī)院公益性目標（醫(yī)改任務）醫(yī)療衛(wèi)生政策醫(yī)院運行管理（醫(yī)療為中心）教學與科研（三甲）2011年版醫(yī)院評審的特點標準的內容多元化322011年版醫(yī)院評審的特點政府主導的評審，兼具同行專家（評審員）的外部評價。分工與合作的整合理念：多學科、多部門?？鐚I(yè)，跨領域的合作。鼓勵醫(yī)院發(fā)展特色。2011年版醫(yī)院評審的特點政府主導的評審，兼具同行專家（評審33評審的指導原則以病人為中心注重醫(yī)療質量與安全：醫(yī)院內控機制與持續(xù)監(jiān)測機制（強大）注重評價診療服務：減少應付性額外表面文章，簡化操作，整合標準（相關）提高評價的專業(yè)性與一致性應用新的評價方法（追蹤評審的視角）提高評審專家的評審能力評審的指導原則以病人為中心34評審導向強調醫(yī)院的主動性只有醫(yī)院不斷自省，醫(yī)療質量與安全問題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改善要求醫(yī)院建立醫(yī)院質量與安全內控機制，及時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量與安全問題（直接、間接及潛在的）對監(jiān)測的異常值或現(xiàn)象，醫(yī)院應能及時發(fā)現(xiàn)，并采取措施，確保醫(yī)療質量與安全評審導向強調醫(yī)院的主動性35評審導向完整的評審視野：強調評價醫(yī)院整體質量架構以往只見樹木不見森林（部門、專業(yè)、特定要求）缺乏整體觀2011版全面性：一個中心----以病人為中心；

兩條主線----醫(yī)療質量與安全，醫(yī)院運行管理引導性：引導醫(yī)院以整體視角看標準，以功能引導專家思考評審視角評審導向完整的評審視野：強調評價醫(yī)院整體質量架構36評審導向標準品質提升團隊式評審兩條主線—醫(yī)療質量與安全，醫(yī)院運行管理分為管理、醫(yī)療與護理，追蹤評價臨床實景不再強調專家專業(yè)性分工，評價系統(tǒng)質量著重評價醫(yī)院內控機制運行情況，包括資料收集、分析、判斷等加強對評審專家的系統(tǒng)性訓練評審導向標準品質提升37開展評審的先決條件區(qū)域規(guī)劃評審計劃自評階段開展評審的先決條件38醫(yī)院在提交評審申請材料前，應開展不少于6個月的自評工作醫(yī)院在提交評審申請材料前，應39評審結果不必為分出ABC而刻意對照A、B字面打分容許部分項目僅達到D評審結果40評審員的工作原則有專家轉變成評審員以評審標準為主導以數(shù)據和案例為依據以醫(yī)院管理體系為著眼點獨立評審評審員的工作原則有專家轉變成評審員41評審員的關鍵產出采集現(xiàn)場評審指標的客觀數(shù)據確認醫(yī)院提供的原始數(shù)據的真實性現(xiàn)場評審指標的分級結果第三方評審數(shù)據分析的印證日常統(tǒng)計指標數(shù)據分析的印證現(xiàn)場評審的現(xiàn)場反饋報告評審員的關鍵產出采集現(xiàn)場評審指標的客觀數(shù)據42評審員管理體系評審員遴選評審員培訓評審員信息數(shù)據庫評審員績效考評體系評審員動態(tài)管理機制評審員管理體系評審員遴選43標準設計要求突出改革要求體現(xiàn)以人為本突出依法執(zhí)業(yè)體現(xiàn)以評促建突出質量安全體現(xiàn)內涵建設突出持續(xù)改進體現(xiàn)科學決策標準設計要求突出改革要求體現(xiàn)以人為本44評審標準本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標評審標準本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。45評審標準一、基本標準項目適用于所有三級綜合醫(yī)院二、核心標準項目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，切若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心（重點）標準”。三、可選標準項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目評審標準一、基本標準項目46評審標準項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%表3第一章至第六章評審結果評審標準項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條47評審結果表達標準評估結果表達ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無評審結果表達標準評估結果表達ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)48舉例：

診療活動中，至少同時使用姓名、性別兩個項目核對患者身份【C級標準】有標本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序制度—有制度臨床科室、藥房、供應室等有嚴格查對制度—有制度至少能同時使用2種患者身份識別方法—能有效執(zhí)行標本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食前，能讓患者或家屬陳述患者姓名—能有效執(zhí)行執(zhí)行查對制度正確率【B/A級標準】：除達到“C”外定期檢查標本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序是否正確,有＞6個月記錄—有監(jiān)管有結果定期檢查查對制度的落實情況—有監(jiān)管有結果不足之處有改進措施并落實有成效—有改進有結果執(zhí)行查對制度正確率≥95%舉例：

診療活動中，至少同時使用姓名、性別兩個項目核對患者身49如何使用持續(xù)質量改進管理工具如何使用持續(xù)質量改進管理工具50如何使用持續(xù)質量改進管理工具找到問題，周密計劃——實施PDCA管理的基礎整合問題優(yōu)先次序，恰當選擇管理方法問題優(yōu)先次序排序結果1結果2對質量安全影響大—————小解決問題現(xiàn)有條件易—————難干預措施所致負面影響小—————大干預措施消耗成本小—————大指標敏感性高—————低如何使用持續(xù)質量改進管理工具找到問題，周密計劃——實施PDC51如何使用持續(xù)質量改進管理工具是否恰當?shù)剡x擇管理工具深刻領會“以人為本、以病人為中心”服務理念院—科兩級質控組織建立有效地監(jiān)測指標掌握過程質量動態(tài)管理及監(jiān)測方法醫(yī)院信息系統(tǒng)對整體質量實施監(jiān)控及分析支持程度解決實際問題能力和效果數(shù)據采集、工具選擇、問題整合、提出建議、取得效果患者、員工滿意度信息分析能力和問題排序持續(xù)改進點所對應的指標（患者安全目標、單病種過程質量管理指標）如何使用持續(xù)質量改進管理工具是否恰當?shù)剡x擇管理工具52PDCA循環(huán)的體現(xiàn)持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求體現(xiàn)崗位職責與職能協(xié)調協(xié)作凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效凡事都應有責任部門、責任人、部門之間的協(xié)調和協(xié)作；安全質量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題；PDCA循環(huán)的體現(xiàn)持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求53以患者為中心追蹤方法多部門評審員要求高不斷學習評審標準以患者為中心評審標準54檢查方法1.追蹤檢查法2.逐項檢查3.文檔審查4.數(shù)據分析5.人員訪談6.明查與暗訪檢查方法1.追蹤檢查法55三種方法相結合三種方法相結合56檢查路徑與隨機調整標準抽樣與條款權重訪談是重要檢查手段檢查路徑與隨機調整57醫(yī)院評審方法DRG統(tǒng)計學評價以病人為中心的追蹤評價方法醫(yī)院評審方法DRG統(tǒng)計學評價58DRG統(tǒng)計學評價分組依據：

根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥，治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相似、醫(yī)療費用相近住院患者，分入若干病組。DRG統(tǒng)計學評價分組依據：59DRG統(tǒng)計學評價

指標意義總權重數(shù)表示醫(yī)院的“總產量”DRG數(shù)量表示該醫(yī)院的技術范圍病例組合指數(shù)（CMI）表示該醫(yī)院收治病例的平均技術難度時間效能指數(shù)表示該醫(yī)院同類病例的時間長短費用效能指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的費用高低低風險組死亡率中低風險組死亡率表示該醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率DRG統(tǒng)計學評價指標60以病人為中心的追蹤評價方法追蹤評價方法就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療、護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”以病人為中心的追蹤評價方法追蹤評價方法就是對患者在整個醫(yī)療過61追蹤評價方法的類型個體追蹤（患者追蹤）系統(tǒng)追蹤（藥物管理及感染控制）追蹤評價方法的類型62急診導管室病區(qū)手術室ICU門診門診病區(qū)檢驗科手術室麻醉科門診病區(qū)影像科手術室麻醉科ICU輸血科ICU營養(yǎng)科康復科門診入院腫瘤門診入院骨科門診入院胸痛藥劑科病理科急導病手I門門病檢手麻門病影手麻I輸I營康門診入院腫瘤門診入63個案追蹤個案追蹤64護理管理跟質量持續(xù)改進1課件65案例1醫(yī)療糾紛不良事件各種投訴

主管部門醫(yī)療處教育處護理部人事處黨辦院辦后勤保潔員案例166案例2醫(yī)療問題護理問題

藥事部門醫(yī)療處教育處護理部人事處設備部門后勤處實驗室案例267案例3院感問題藥事問題

藥事部門院感部門醫(yī)療處醫(yī)生教育處護理部護士手術室設備部門后勤處實驗室案例3藥事部門68追蹤實例----藥物管理追蹤實例----藥物管理69案例4院手衛(wèi)生問題

全員每一位員工后勤案例4全員每一位員工70感染追蹤入院前：病人免疫系統(tǒng)和感染狀態(tài)評估入院時：分診、隔離、信息通報員工防護：手套、口罩、手衛(wèi)生、隔離衣術前評估：生命體征、體檢手術室：無菌環(huán)境、設備、操作出院：出院指導、生命體征和癥狀評估、隨訪感染追蹤入院前：病人免疫系統(tǒng)和感染狀態(tài)評估71系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤72系統(tǒng)評估

績效系統(tǒng)評估績效73克服印象評定似像似不想就低不就高多維度多渠道多層次符合不是一個組檢查結果就能定專家在現(xiàn)場多次碰頭交流克服印象評定74護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.3有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄?！荆谩?.有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?.有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制2.聘用護理人員符合相關聘用的要求?！荆痢糠稀埃隆?，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)75傳統(tǒng)檢查方法聽匯報看材料一事一查不同的是專家要就自查材料進行研究制定檢查路徑傳統(tǒng)檢查方法聽匯報76認真閱讀自評報告依據標準找出檢查點設計檢查路徑認真閱讀自評報告77自評ABCD需要驗證必須有依據規(guī)章制度實施方法實施效果自評ABCD需要驗證78妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百張床位年報告≥10件。5.醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百張床位年報告≥15件。5.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據庫。2.每百張床位年報告≥20件。3.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點3.9.1有主79原則的話口號式的話空洞話匯報一定不要講原則的話口號式的話空洞話匯報一定80例如：我院實施以人為本的管理要講是怎么樣以人為本的例如：我院領導很重視護理工作要講是怎樣重視的例如：我院實現(xiàn)了同工同酬要講是如何怎樣實現(xiàn)的例如：81訪談指定訪談領導隨機抽取病區(qū)隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇醫(yī)生隨機選擇護士訪談82個案與系統(tǒng)追蹤追蹤每一個病人到責任護士追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程詢問病人及陪員個案與系統(tǒng)追蹤追蹤每一個病人到責任護士83追蹤折射出問題能感受到醫(yī)院是一種什么文化醫(yī)院整體管理狀況存在的問題醫(yī)生護士在處理不良事件中存在的問題醫(yī)院在精細化管理方面存在的問題醫(yī)療質量藥品管理存在的問題醫(yī)院領導層面護理管理存在的問題醫(yī)院信息化建設存在的問題醫(yī)院發(fā)展和理念存在問題醫(yī)院人力資源管理存在的問題通過護理管理標準復合可追蹤到追蹤折射出問題能感受到醫(yī)院整體醫(yī)生護士醫(yī)院在精細醫(yī)療質量醫(yī)院84追蹤護理單元加床與空床并存存在患者不安全因素反應出

發(fā)展方式規(guī)模擴張型轉變質量效益型1.醫(yī)院管理粗放，不計成本2.床位管理不科學造成資源不足與浪費并存重新設計醫(yī)院的管理方案追蹤反應出85如：有的護理單元空護士閑護士負荷過輕有的護理單元加床護士忙護士負荷過重反應

人力資源科學管理存在問題不能以患者為中心科學調配護士深層次問題反應建院理念員工管理價值觀如：有的護理單元空反應86如：不良事件上報追蹤化療藥物外滲冰箱腸穿孔床位數(shù)追蹤信息管理垃圾數(shù)據如：87社會評價醫(yī)院提供的前三位與投訴與不良事件是否一致是否持續(xù)改進社會評價88如：門診服務態(tài)度不好門診就診環(huán)境亂患者等候時間護士分診？職責員工心情？醫(yī)院文化患者疏導如：門診服務態(tài)度不好89

醫(yī)療糾紛

受理

調解

無賠償有賠償扣獎金醫(yī)療糾紛90

不良事件

無懲罰上報

登記不良事件91醫(yī)院評審任何結論的支撐點來自工作實際成效而不僅僅看文字材料追蹤到問題的根源為持續(xù)改進找到依據醫(yī)院評審任何結論的支撐點來自工作實際成效92追蹤法語傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點

以患者為中心，約定的服務標準依循系統(tǒng)整體的標準及過程合而為一，相互關連到整體

過去的部分功能焦點部門焦點是以形式每一部門為主依循部門鎖定標準及部門功能而沒有檢查到整體關系追蹤法語傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點過去的93追蹤方法學應用的意義質量安全醫(yī)療機構降低風險持續(xù)提升醫(yī)療質量與病人滿意度有機聯(lián)動維持高標準狀態(tài)醫(yī)療機構員工凝聚團隊共識與默契改善團隊溝通與運作模式病人改善病人安全改善病人照護質量改善就醫(yī)流程追蹤方法學應用的意義質量安全醫(yī)療機構醫(yī)療機構員工病人94注意要點認真梳理尋找差距立即行動改進完善從D向A過渡注重實際效果關注患者評價形成工作常態(tài)注意要點認真梳理從D向A過渡95第三章患者安全第五章護理管理與質量持續(xù)改進第三章96第三章患者安全考核重點患者權益——法律責任、自主能力受委托人作用——患者信任的人、法定代理人藥品及耗材管理——環(huán)節(jié)間有效銜接和管理并發(fā)癥防范——藥、械、操作等因素風險管理回歸社會——生活質量、健康教育醫(yī)護人員——安全執(zhí)業(yè)、授權執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)第三章患者安全考核重點97確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點3.1.2在診療98確立手術安全核查制度，防止發(fā)生錯誤評審標準評審要點3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【Ｃ】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4.手術安全核查項目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。確立手術安全核查制度，防止發(fā)生錯誤評審標準評審要點3.3.399臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點3.6.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【Ｃ】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！荆痢糠稀埃隆保⒂芯W絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點3.6.2嚴格執(zhí)行“100妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點3．9．2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3．9．2．1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人【Ｃ】1．建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網上自愿報告活動。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。3．嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保?．激勵措施有效執(zhí)行。2．使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》報告?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網絡對接。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點3．9．2有激101三級綜合醫(yī)院評審標準涉及

護理管理與持續(xù)改進第一章共4款核心標準2款第二章共5款核心標準1款第三章共13款核心標準3款第四章共46款核心標準2款第五章共53款核心標準2款第六章共7款核心標準1款共128款核心標準11款三級綜合醫(yī)院評審標準涉及護理管102第五章以外第一、二、三、四、六涉及護理標準75款核心標準9款涉及護理內容1、護士配置問題6、患者安全問題2、護士資質問題7、患者告知隱私問題3、培訓職責問題8、工作崗位職責問題4、應急方面問題9、醫(yī)療護理質量問題5、醫(yī)德醫(yī)風問題10、不良事件報告問題第五章以外103第五章評審專家重點評審護理管理第一、二、三、四、六章涉及護理標準75款核心標準9款評審護理管理不僅局限第五章會涉及其他章節(jié)中的護理內容評審其它工作也會涉及護理管理要盯住第五章也要盯住其它章涉及護理的條款第五章評審專家重點評審護理管理104第五章與其它章節(jié)之間緊緊圍繞護理管理與質量持續(xù)改進這個主題從不同角度提出一個問題從不同維度說明一個問題反應一個問題證實一個問題評審中發(fā)現(xiàn)問題反應醫(yī)院管理中系統(tǒng)問題第五章與其它章節(jié)之間緊緊圍繞105如：第一章堅持醫(yī)院公益性1.1.1.1第四章醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進4.5.8.24.8.1.24.7.1.44.9.1.1.2第六章醫(yī)院管理6.4.1.36.4.1.4

從不同角度從不同維度對護士配備有明確標準如：第一章堅持醫(yī)院公益性106醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準?！荆谩?.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.15∶1。3.病房護士與開放床位之比應不低于0.4∶1。4.在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥50%。5.全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于1％?！荆隆糠稀埃谩?，并1.臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2.護士中具有大專及以上學歷者≥50%。3.平均住院日≤12天。4.保持適宜的床位使用率≤93%。5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位107重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.9.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。4.9.1.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（★）4.9.1.1.2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求?！荆谩?.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例2%～5%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1。3.保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。4醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力?！荆隆糠稀埃谩?，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。2.科主任具有副高級專業(yè)技術職務任職資格。3.護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格?！荆痢糠稀埃隆保?.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.9.1重癥醫(yī)學108人力資源管理評審標準評審要點6.4.1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。6.4.1.3衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及其結構適應醫(yī)院規(guī)模任務的需要。【Ｃ】各級各類衛(wèi)生技術人員配比合理。（1）衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15∶1。（2）衛(wèi)技人員占全院總人數(shù)≥70%。（3）護理人員占衛(wèi)技人員總人數(shù)≥50%。（4）病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4∶1【Ｂ】符合“Ｃ”，并病房護士：實際開放床位≥0．6∶1。【Ａ】符合“Ｂ”，并人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要，與實際開放床位規(guī)模相一致。人力資源管理評審標準評審要點6.4.1建立健全以聘用制度和109評審標準評審要點5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。5.2.3.1根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護理人員總數(shù)與實際床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ護士與實際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術室護士與手術間之比不低于3∶1。2．有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3．護理人員專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。2．病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3．基于護理工作量配置護理人員?！荆痢糠稀埃隆保⒛軌蛞罁I(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。人力資源管理評審標準評審要點5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據收住110如：第三章患者安全3.7.1.13.7.2.13.8.1.13.8.2.13.9.1.13.9.2.13.9.3.1第四章醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進4.5.7.5第五章5.4.1.15.4.2.15.4.3.15.4.4.15.4.5.15.4.6.1從不同角度從不同維度對患者的醫(yī)療安全進行評審發(fā)現(xiàn)跌倒事件一戶處理不同步問題如：第三章患者安全111防范與減少患者意外事件發(fā)生

評審標準評審要點3.7.1對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！荆谩?．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6．相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！荆隆糠稀埃谩保?．有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據收集和分析。2．高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%?！荆痢糠稀埃隆保⒏呶；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。防范與減少患者意外事件發(fā)生

評審標準評審要點3.7.1對患112如：第三章患者安全3.7.1.13.7.2.13.8.1.13.8.2.13.9.1.13.9.2.13.9.3.1第四章醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進4.5.7.5第五章5.5.1.4.1

從不同角度從不同維度對患者的醫(yī)療安全進行評審發(fā)現(xiàn)一類切開感染感染上報問題討論改進問題

如：第三章患者安全113醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.20.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）【Ｃ】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據來源追蹤）。4.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并1.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數(shù)據來源追蹤。2.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.20.3按照《醫(yī)114整個評審標準

橫看是一章一章內容縱看是一個一個系統(tǒng)標準ABCD均有遞進關系章與章之間均有內在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關聯(lián)整個評審標準115（一）確立護理管理組織體系（二）護理人力資源管理（三）臨床護理質量管理與改進（四）護理安全管理（五）特殊護理單元質量管理與監(jiān)測（一）確立護理管理組織體系1165.1.1院領導履行對護理工作領導責任對護理工作實施目標管理協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位目標如何把時間還給護士？如何把護士還給病人？5.1.1院領導履行對護理工作領導責任117確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。【Ｃ】1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確?！荆隆糠稀癈”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并護理管理體系有效運行。確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.1院領導履行對118確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結?！荆谩?.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容?！荆隆糠稀癈”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結?！荆痢糠稀癇”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.1院領導履行對1195.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立？建立了對護理工作有什么幫助？對病人有什么好處？依法執(zhí)行護理人員準入如何做？5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）120垂直管理——理想目標半垂直管理——階段目標機動護士管理——當前目標垂直管理——理想目標121確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。5.1.2.1執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系?！荆谩坑薪⒆o理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理?！荆隆糠稀癈”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行?！荆痢糠稀癇”，并與相關科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制。確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)1225.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作依法執(zhí)行護理人員準入如何做護士質量就是護理質量無注冊護士不能護理病人（有）護士編配數(shù)低于1:0.45.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定123確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。5.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作?！荆谩?.按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護理人員準入管理。【Ｂ】符合“C”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查【Ａ】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)1245.1.3實施護理人員分級管理落實責任制明確臨床護理內涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程的責任制護理措施如何實施護士分級管理的？采取什么方法落實責任制措施的？5.1.3實施護理人員分級管理125確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.3實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。5.1.3.1實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范。【Ｃ】1.實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。2.護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并1.護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見。【Ａ】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.3實施護理人員126三級技術護士√護士長指導下，完成臨床護理工作√協(xié)助護士長做好病房管理√指導下級護理人員√全面了解患者病情，隨時調整護理計劃√負責危重患者護理√協(xié)助帶教完成帶教任務三級技術護士127護理管理跟質量持續(xù)改進1課件128護理管理跟質量持續(xù)改進1課件129護理管理跟質量持續(xù)改進1課件1305.2.1有護理人員管理規(guī)定實現(xiàn)崗位管理制度明確崗位設置崗位職責崗位技術能力要求和工作標準同工同酬5.2.1有護理人員管理規(guī)定131護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.2對各級護理人員資質進行嚴格審核?！荆谩?.有各級護理人員資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)1325.2.1護士崗位管理護理部要調研全院護理崗位設置人力資源部根據需要配人力財務要根據需要核定人力成本院長統(tǒng)籌考慮5.2.1護士崗位管理133你院到底有多少護理崗位？臨床崗位多少？管理崗位多少？門診崗位多少？其它崗位多少？每個崗位需要多少護士？機動班你院到底有多少護理崗位？134你院到底缺多少護士？每天多少重危病人？多少二級以下病人？全院需多少護士？以患者需要為中心積極協(xié)調你院到底缺多少護士？135要認真分析各崗位需求哪些崗位應設高職？原則能用低學歷的不用高學歷的如：手術接病人的崗位供應室一般工作崗位

送藥的崗位（護士外?。┮J真分析各崗位需求136護理技術難度大重要護理崗位一定要用高職如：重癥監(jiān)護室急診科產科新生兒科手術室·········依醫(yī)院情況定護理技術難度大137公開崗位要求公開崗位報酬人人皆知人人可競爭上崗公開崗位要求138崗位管理什么崗位什么報酬干什么崗位的工作拿什么崗位的報酬體現(xiàn)同工同酬崗位管理139體現(xiàn)忠誠度高多得多勞多得重勞重得護理量大多得護理難度大多得夜班多得節(jié)假日多得體現(xiàn)忠誠度高多得140逐步實現(xiàn)

護士從按身份管理轉變按崗位管理實現(xiàn)同工同酬逐步實現(xiàn)141崗位管理1、護理崗位管理規(guī)定2、護理崗位設定3、護理崗位說明書4、護理崗位準入標準5、護理崗位績效管理同工同酬6、護理崗位考核標準

建立長效機制促進優(yōu)質護理服務崗位管理142護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.2對各級護理人員資質進行嚴格審核?！荆谩?.有各級護理人員資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆保ψo理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)143護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.3有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄?！荆谩?.有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1.有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護理人員符合相關聘用的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)144護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬?！荆谩?.有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2.護理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩保⒙鋵嵅煌霉ば问降淖o理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！荆痢糠稀埃隆?，并1.護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護理人員每年離職率≤5%。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)145護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務?！荆谩坑凶o理人員相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并保障上述制度和規(guī)定得到落實?！荆痢糠稀埃隆?，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1有護理人員管理規(guī)1465.2.2護理人員資源配備與醫(yī)院的功能和任務一般有護理單元護理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案護士負荷要適當要科學要以患者為中心無忙閑不均緊急狀態(tài)叫之能應

應之能戰(zhàn)戰(zhàn)之能勝不能停留在文件上5.2.2護理人員資源147護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。5.2.2.1有護理單元護理人員人力配置的依據和原則?！荆谩?.按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2.護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3.每位護士平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆隆糠稀埃谩保⒚课蛔o理人員平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.2護理人力資源配備148護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。5.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！荆谩?.各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程?！荆隆糠稀埃谩保?.有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。2.對儲備人員有培訓、考核?！荆痢糠稀埃隆保⒂芯o急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.2護理人力資源配備149護理管理跟質量持續(xù)改進1課件150注意是與實際床位數(shù)與上班護士比1.有的護士已達到但產假病假事假人多實際護理病人床護比例達不到1≥0.42.加床數(shù)很多床護比例達不到1≥0.43.重病人增加護士分擔病人數(shù)少床護比例達不到1≥0.4面對時時變化的情況醫(yī)院應以患者為中心實施動態(tài)管理護士多聘做不到注意是與實際床位數(shù)與上班護士比151護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。5.2.3.1根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?.護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護理人員總數(shù)與實際床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ護士與實際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術室護士與手術間之比不低于3∶1。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護理人員專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保?.病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。2.病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3.基于護理工作量配置護理人員?！荆痢糠稀埃隆保⒛軌蛞罁I(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.3以臨床護理工作量152護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調配?！荆谩?.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕兆』颊咛攸c、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配。【Ａ】符合“Ｂ”，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.3以臨床護理工作量153檢查中發(fā)現(xiàn)臨床護士少管理問題突出檢查中發(fā)現(xiàn)154如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護士39為患者1位一級護理9名護士上班沒一護士負荷過輕不科學一病區(qū)可以但難以復制難以推廣如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護士155又如：一ICU病區(qū)11張床27位護士6位患者一病區(qū)46張床13位護士22位病人又如：156又如：《醫(yī)療機構血液透析基本標準》每臺血液透析機配備0.4名護士有的多配15名有的配7-10名又如：157護士數(shù)量不達標絕對不足要補足相對不足要改進管理從管理中要效益要人員護士數(shù)量不達標1585.2.4建立基于護理工作量、質量患者滿意度；并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度；并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合；實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性5.2.4建立基于護理工作量、質量患者滿意度；159護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.4建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。5.2.4.1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【Ｃ】1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護理人員意見?！荆隆糠稀埃谩保?.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【Ａ】符合“Ｂ”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.4建立基于護理工作1605.2.4如何考核如何將考核結果與護理熱源的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合方案結果護士如何實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得5.2.4161護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.4建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。5.2.4.1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【Ｃ】1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護理人員意見?！荆隆糠稀埃谩?，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.4建立基于護理工作1625.2.5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。醫(yī)院是否實施繼續(xù)教育培訓？是否能開展適應責任制整體護理培訓？培訓與實際工作是否統(tǒng)一？培訓的護士能不能上臨床護理病人？交叉學科知識的學習靠什么途徑？5.2.5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有163護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5.2.5.1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評?！荆谩?.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度2.有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經費列入年度預算。【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、內容詳實，效果明顯。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.5有護理人員在職繼164護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5.2.5.2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！荆谩?.根據醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員、2.有開展?？谱o理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1.根據臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機制?！荆痢糠稀埃隆保?.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o理人員培訓基地。2.根據評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2