內(nèi)科常用護(hù)理診斷

及護(hù)理措施

張婷護(hù)理診斷的排序首優(yōu)問(wèn)題是指會(huì)威脅生命，需要立即解決的問(wèn)題。中優(yōu)問(wèn)題指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問(wèn)題。次優(yōu)問(wèn)題指那些人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題。

一、心力衰竭（急性、慢性）氣體交換受損體液過(guò)多活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥洋地黃中毒焦慮有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量氣體交換受損休息與活動(dòng)半臥位或端坐位安靜休息，限制活動(dòng)量，減少活動(dòng)中的疲勞。給氧根據(jù)缺氧輕重調(diào)節(jié)氧流量，觀察用氧效果。遵醫(yī)囑用藥硝酸甘油注意滴速，監(jiān)測(cè)血壓，減少集體耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)保持環(huán)境安靜、舒適，給予易消化、富含維生素的飲食，避免過(guò)飽，勿用力排便。體液過(guò)多評(píng)估水腫程度準(zhǔn)確記錄出入量。飲食限制水鈉攝入，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食。使用利尿劑的護(hù)理觀察有無(wú)利尿劑的副作用低鉀血癥，利尿劑應(yīng)在早晨或日間服用為宜。輸液的護(hù)理控制輸液量和速度，防止快滴誘發(fā)急性肺水腫。皮膚預(yù)防壓瘡?；顒?dòng)無(wú)耐力評(píng)估心功能狀態(tài)四級(jí)，根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量?；顒?dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)若活動(dòng)中出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒用藥注意事項(xiàng)不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，教會(huì)病人自測(cè)脈搏，脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停并告訴醫(yī)師。洋地黃中毒最常見(jiàn)的心律失常是早搏，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律。胃腸道反應(yīng)，食欲不振，惡心，嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛，倦怠，視力模糊。焦慮提供良好的休息環(huán)境，給予心理支持允許病人自我發(fā)泄，或閱讀，聽(tīng)音樂(lè)等家庭社會(huì)支持有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)保護(hù)皮膚保持床單位柔軟、平整、干燥，定時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)病人更換體位，按摩骨突處，必要時(shí)用氣墊床，穿柔軟寬松的衣服，注意熱水袋水溫，防止?fàn)C傷。觀察皮膚情況觀察水腫部位及骨突處等常受壓部位。一旦發(fā)生壓瘡，積極行壓瘡護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)飲食宜清淡，易消化，富營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過(guò)飽。二、心律失常包括：竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)緩，早搏，房顫，室顫，房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征。活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥：猝死焦慮猝死合理休息嚴(yán)重心律失常者臥床休息，臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理。心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏或者陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速立即報(bào)告醫(yī)生。做好搶救準(zhǔn)備建立靜脈通路，備好搶救藥品及儀器。密切觀察病情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇。三、心臟瓣膜病包括：二尖瓣狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。體溫過(guò)高、氣體交換受損、活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥：心衰有感染的危險(xiǎn)焦慮其他潛在并發(fā)癥：房顫，亞急性感染性心內(nèi)膜炎，猝死等體溫過(guò)高觀察病情監(jiān)測(cè)體溫飲食與休息高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，臥床休息，限制活動(dòng)量，遵醫(yī)囑用藥及降溫觀察用藥后療效，記錄降溫效果。生活護(hù)理出汗多的病人勤換衣服，被褥，防止受涼。有感染的危險(xiǎn)日常生活中適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，注意防寒保暖，避免呼吸道感染，一旦發(fā)生感染，立即用藥治療。四、冠心病包括：心絞痛，心肌梗死疼痛活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥：心梗，心律失常，心衰知識(shí)缺乏生活自理缺陷疼痛疼痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息。心理護(hù)理安慰患者，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。給氧必要時(shí)氧氣吸入。觀察觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等。遵醫(yī)囑用藥?kù)o滴硝酸甘油時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓心率，控制滴速，以免引起低血壓。與病人交流，減少或避免誘因。知識(shí)缺乏告知患者疾病發(fā)作的誘因如勞累，情緒激動(dòng)，飽餐，寒冷，便秘等，囑其盡量減少或避免誘因。堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急，并讓家人知道位置，告知藥物保存方法，放于棕色瓶中，6個(gè)月更換1次，防止受潮、變質(zhì)而失效。洗澡時(shí)水溫適宜，不鎖門(mén)，讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，以防止意外。生活自理缺陷絕對(duì)臥床期間協(xié)助做好患者的口腔、飲食、衛(wèi)生、大小便護(hù)理等。逐漸過(guò)渡到坐位進(jìn)餐、洗漱、床邊坐便器。而后根據(jù)病情協(xié)助患者洗澡、上廁所。五、高血壓疼痛：頭痛有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：高血壓危象知識(shí)缺乏焦慮疼痛評(píng)估患者頭痛情況疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、是否伴有頭暈、耳鳴、惡心等癥狀。減少誘因保持病室安靜，保證充足的睡眠，頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭，避免勞累、情緒激動(dòng)，精神緊張，不規(guī)律服藥等。合理安排工作與休息。遵醫(yī)囑用藥監(jiān)測(cè)血壓，觀察藥物副作用。有受傷的危險(xiǎn)警惕低血壓反應(yīng)服藥后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)、立即平臥頭低足高位，以增加腦部血流量。改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。避免受傷上廁所或外出時(shí)有人陪伴，常用物品放在病人隨手可及的地方，防止摔傷。避免潛在的危險(xiǎn)因素避免劇烈運(yùn)動(dòng)，迅速改變體位，地面滑，病室內(nèi)有障礙物，廁所無(wú)扶手等，必要時(shí)加床檔。知識(shí)缺乏指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽低脂低膽固醇飲食，限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟等的攝入，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，防止便秘，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。改變不良生活方式保證充分睡眠，保持樂(lè)觀情緒。告訴病人有關(guān)降壓藥的名字，劑量，用法，注意事項(xiàng)，教育病人不可隨意更改劑量或停藥，指導(dǎo)病人定時(shí)測(cè)量血壓并記錄，定期門(mén)診復(fù)查。六、心肌炎活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥心衰，心律失常體溫過(guò)高焦慮七、心包炎氣體交換受損疼痛體溫過(guò)高活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量焦慮一、胃炎疼痛：腹痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥：上消化道大出血疼痛休息與活動(dòng)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，病情緩解時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，增?qiáng)機(jī)體抵抗力。熱敷用熱水袋熱敷胃部，緩解痙攣，減輕腹痛。遵醫(yī)囑用藥如飯前藥，及觀察藥物副反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)鼓勵(lì)病人少量多餐，給予高熱量高蛋白高維生素易消化飲食，避免過(guò)甜，過(guò)咸過(guò)辣的刺激性食物。變換食物的色香味，刺激患者食欲。提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，有利于病人食欲的增加。保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)改善情況，告知患者，以增強(qiáng)患者信心。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。知識(shí)缺乏告知疾病的病因，幫助患者尋找并及時(shí)去除發(fā)病因素。休息與活動(dòng)發(fā)病期間注意休息，減少活動(dòng)。飲食規(guī)律進(jìn)食，不可暴飲暴食。用藥避免使用對(duì)胃粘膜有刺激的藥物，知道病人正確服用抑酸及保護(hù)胃粘膜的藥物。二、消化性潰瘍包括：胃潰瘍，十二指腸潰瘍疼痛：腹痛潛在并發(fā)癥：上消化道大出血，穿孔，幽門(mén)梗阻，癌變。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏焦慮焦慮評(píng)估患者心理狀態(tài)耐心回答患者提出的問(wèn)題，解除患者緊張情緒，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。幫助患者放松如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力，聽(tīng)輕音樂(lè)，閱讀等。三、胃癌疼痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有感染的危險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力知識(shí)缺乏有感染的危險(xiǎn)堅(jiān)