精品文檔-下載后可編輯婦產(chǎn)科圍手術(shù)期間抗菌性藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況分析婦產(chǎn)科手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血,加之病人對手術(shù)恐懼產(chǎn)生的緊張情緒,術(shù)前后控制飲食等,使病人的抵抗力下降,成為易感染者,以致在正常狀態(tài)下不足以致病的弱毒微生物亦可成為病原微生物。婦產(chǎn)科手術(shù)又常需持續(xù)留置導(dǎo)尿管、安置引流管(條)等,這些均增加了感染機會。為避免發(fā)生感染,術(shù)時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程甚為重要,圍手術(shù)期合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,對降低術(shù)后感染率,也是十分必要的。這里僅討論預(yù)防用藥問題。

1婦產(chǎn)科手術(shù)對陰道內(nèi)菌群的影響

正常情況下,陰道內(nèi)有多種微生物寄生,包括需氧菌及厭氧菌,達26種以上。常見的G+球菌:表皮葡萄球菌等;G-桿菌:大腸桿菌等;厭氧菌:消化球菌等。菌群主要分布在陰道壁,部分在宮頸。正常情況下,寄殖菌群相互抑制,處于平衡狀態(tài)。當(dāng)內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,如手術(shù)創(chuàng)傷等,可致菌群失衡,毒力強的病原菌明顯增加,為術(shù)后感染提供了條件,而這類感染大多為多種細菌混合感染,以葡萄球菌屬、大腸桿菌等多見,在2/3以上的感染病例中可分離到厭氧菌,常見的為消化鏈球菌、消化球菌。臨床可表現(xiàn)為產(chǎn)褥感染、術(shù)后傷口感染、尿路感染、急性子宮內(nèi)膜炎、盆腔血栓性靜脈炎等。故對于某些婦產(chǎn)科手術(shù),特別是那些手術(shù)操作時間長、有潛在盆腔感染的手術(shù),經(jīng)陰道操作以及術(shù)后需較長時間保留各類引流管的手術(shù),預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物有積極意義。

2圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)證

術(shù)后感染的發(fā)生率與手術(shù)本身的清潔程度有密切關(guān)系。清潔手術(shù),術(shù)后感染發(fā)生率約為2%,清潔-污染或污染手術(shù),術(shù)后感染發(fā)生率可高達40%。我們不主張任何婦產(chǎn)科手術(shù)一律給予抗菌藥物,這失去了預(yù)防性應(yīng)用的意義,且濫用抗菌藥物不但增加了院內(nèi)耐藥菌株產(chǎn)生的可能性,而且使醫(yī)療費用不斷攀升。

3圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇

3.1圍手術(shù)期預(yù)防用藥的原則選擇預(yù)防性用藥時,應(yīng)注意以下兩個問題:(1)是否有適應(yīng)證?(2)應(yīng)用的抗菌藥物針對哪幾種致病菌,這些致病菌的敏感性如何?明確這兩個問題后,針對不同情況,應(yīng)選擇不同的藥物?？偟脑瓌t為:(1)運用殺菌劑;(2)安全有效,不良反應(yīng)少;(3)易于給藥,價格低廉。

3.2婦產(chǎn)科圍手術(shù)期常用的抗菌藥物

3.2.1頭孢唑啉第一代頭孢菌素,對G+菌及G-菌均有抗菌活性,但對G-菌作用則相對較差,對葡萄球菌、草綠色鏈球菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌和肺炎桿菌具有較強抗菌活性。本品肌注05g,1h后達血藥質(zhì)量濃度峰值32~42mg/L。20min內(nèi)靜脈滴注本品05g,血藥峰質(zhì)量濃度為118mg/L,有效質(zhì)量濃度持續(xù)8h,血清半衰期為90~120min。胎兒血藥濃度為母體的70%~90%,乳內(nèi)含量低微。

3.2.2哌拉西林為抗假單胞菌青霉素,抗菌作用較強。32mg/L哌拉西林可抑制約70%大腸桿菌、100%的奇異變形桿菌、81%的吲哚陽性變形桿菌和82%的綠膿桿菌。奈瑟菌素及多種厭氧菌對本品高度敏感。本品lg肌注1h達血藥峰質(zhì)量濃度522mg/L,1g靜脈推注和靜脈滴注的血藥質(zhì)量濃度分別為142mg/L、58mg/L,6h后分別為06mg/L、05mg/L。三種給藥途徑的清除率半衰期均為1h左右。

3.2.3硝苯咪唑類化學(xué)合成抗菌藥,對G+及G-厭氧菌具有良好治療作用,廣泛應(yīng)用于抗厭氧菌感染。常用的有甲硝唑和替硝唑等,前者價格低廉,療效良好,予以推薦。注意該類藥物孕3個月內(nèi)孕婦及乳母禁用。靜脈注射05g,10~20min后血藥峰質(zhì)量濃度約為50mgmL-1,蛋白結(jié)合率小于20%。甲硝唑的不良反應(yīng)以消化道癥狀最為常見,停藥后可自行消退。替硝唑?qū)捬跚蚓⒋嗳躅悧U菌及梭桿菌屬的作用較甲硝唑為強,不良反應(yīng)少而較輕微。

3.2.4紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類,對金葡菌、各組鏈球菌和G+桿菌均具有強大的抗菌活性,對除脆弱類桿菌和梭桿菌屬以外的各種厭氧菌具有相當(dāng)?shù)目咕饔?。?jīng)腸道吸收,250mg在給藥3~4h后達峰質(zhì)量濃度,平均為03mg/L。每12h靜滴1g,8h后血藥質(zhì)量濃度維持在4~6mg/L。

3.2.5慶大霉素由放線菌屬小單孢菌發(fā)酵產(chǎn)生,對G+和G-細菌包括綠膿桿菌都有良好抗菌作用。其MBC約為MIC的2倍。肌注后吸收迅速而完全,血藥質(zhì)量濃度高峰在30~60min到達。一般認為其有效血質(zhì)量濃度為4~8mg/L,不宜超過10mg/L,血半減期約2~3h。成人一次靜脈80mg(30min內(nèi)滴注),平均血質(zhì)量濃度為4~6mg/L,快速靜脈滴注后即刻血藥濃度可較高,但1h后血藥濃度與肌注相似。臨床其可與其他藥一起聯(lián)合運用于預(yù)防感染。

4預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時機

4.1清潔手術(shù)感染的主要細菌為表皮葡萄球菌、大腸桿菌、金葡菌等,可選用頭孢菌素類或青霉素類?？咕幬锉仨氃谖廴景l(fā)生之際或其后立即出現(xiàn)于組織中,并在組織及周圍血管中保持較高的抗菌藥物濃度,以殺滅可能已侵入的細菌。一旦傷口閉合,污染終止,就不需要繼續(xù)用藥。故應(yīng)在術(shù)前05h或麻醉開始時注入靜脈。

4.2清潔-污染和污染手術(shù)術(shù)前30min開始宜用頭孢唑啉1g加甲硝唑05g或哌拉西林2g靜脈滴注,術(shù)后同量,每6h1次,共4次。對青霉素過敏者可改用克林霉素600mg加慶大霉素80mg靜滴,術(shù)后同量,每6h1次(克林霉素)及每8h1次(慶大霉素),共24h。

4.3剖宮產(chǎn)術(shù)于夾住臍帶后靜注頭孢唑啉1g即可,如羊膜破裂時間較長(>18h)或反復(fù)陰道檢查至手術(shù)時間較長(>9h),術(shù)后可每8h1次,同量,再用2~3次。

4.4宮腔小手術(shù)如人流術(shù)(1~3個月)等,一般情況下,不必預(yù)防性運用抗菌藥物,但對于曾有慢性盆腔感染性疾病、淋病、多個的病人,可術(shù)前2小時口服多西環(huán)素200mg或羅紅霉素05g,術(shù)后多西環(huán)素1