第六章頸部手術(shù)第四節(jié)腮腺摘除術(shù)［適應(yīng)癥與禁忌癥］（1） 對(duì)常見(jiàn)的腮腺腫瘤,如混合瘤、黏液上皮瘤、腺癌等,僅進(jìn)行單純的腮腺混合瘤切除常易復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)后多易惡變,而且反復(fù)發(fā)作則惡變程度更高.因此,手術(shù)時(shí)應(yīng)將腫瘤與腮腺同時(shí)切除,位于腮腺淺葉的腫瘤可僅作腮腺淺葉切除術(shù),而位于腮腺深葉的腫瘤與惡性腫瘤應(yīng)將腮腺全部切除.（2） 腮腺腫瘤切除術(shù)中應(yīng)盡可能解剖與保留面神經(jīng),特別是顴支與下頜緣支對(duì)面部的功能與表情具有重要的作用（3） 全身性疾病不能耐受手術(shù)者為手術(shù)禁忌癥.［術(shù)前準(zhǔn)備］在進(jìn)行手術(shù)之前,可從腮腺導(dǎo)管口注射1%亞藍(lán)溶液2ml,使腮腺染成藍(lán)色,以便于在手術(shù)中識(shí)別與解剖面神經(jīng).也可以從導(dǎo)管口同時(shí)插入塑料管,這對(duì)手術(shù)中找尋腮腺導(dǎo)管更為容易.［麻醉與體位］可在局麻下施行手術(shù).對(duì)一些思想緊X難以合作的病員,最好采用氣管內(nèi)全麻.平臥位,頭偏向健側(cè).［手術(shù)步驟］步驟見(jiàn)圖〔圖6-4-1~8〕1、 切口通常采用"S〃形切口，即自耳屏前方直向下行，繞耳垂下方至顳乳突尖,再轉(zhuǎn)向下經(jīng)頜后區(qū),在下頜角下方1.5-2cm處轉(zhuǎn)向前行,止于舌骨平面，切開(kāi)皮膚,皮下組織和頸闊肌.2、 翻起皮瓣在腮腺筋膜的淺面,將皮膚與皮下組織瓣往前翻起,直至暴露腮腺的上、前、下緣為止.3、 暴露面神經(jīng)解剖分離面神經(jīng)的手術(shù)途徑有兩種：先暴露面神經(jīng)分支再解剖面神經(jīng)主干或先暴露面神經(jīng)主干,然后再解剖各分支.〔1〕從面神經(jīng)分支向主干解剖法：用彎蚊式止血鉗從腮腺淺葉前緣鈍性分離脂肪組織,在咬肌淺面易于找到面神經(jīng)分支，一般主X先尋找頰支或顴支,也有主X先找下頜緣支的.臨床實(shí)踐證明采取先暴露腮腺導(dǎo)管,找到面神經(jīng)頰支,再解剖各分支而達(dá)面神經(jīng)主干的方法較為可靠而穩(wěn)妥.在腮腺淺葉前上緣暴露面神經(jīng)各分支后,順神經(jīng)支走行的方向,用止血鉗逐一解剖面神經(jīng)各分支,同時(shí)翻起腮腺淺葉.暴露面神經(jīng)分支的方法如下：1） 頰支：面神經(jīng)頰支常有一主支平腮腺導(dǎo)管上方前行或斜向上前方越過(guò)導(dǎo)管.一般可在顴弓下方1－3cm處,相當(dāng)于耳垂至鼻翼根部與口角連線中點(diǎn)所作的連線上,用鈍分離法尋找腮腺導(dǎo)管,盡可能往前解剖導(dǎo)管至咬肌前緣轉(zhuǎn)入頰部處,雙重結(jié)扎后剪斷導(dǎo)管.向后上方提起已切斷的腮腺導(dǎo)管近心端,循已顯露的面神經(jīng)頰支往后分離,并仔細(xì)解剖面神經(jīng)其余的分支,逐步將腮腺淺葉向后翻起.2） 顴支：可在顴弓下方約1.5cm處尋找與顴弓下緣平行的顴支.3） 下頜緣支：可在暴露面神經(jīng)頰支與顴支至面神經(jīng)上、下二大支匯合處,再沿下支往前下方暴露下頜緣支；也可在下頜角上方,咬肌淺面腮腺前緣尋找下頜緣支；也可在下頜角后方約2cm處,于頸闊肌深面暴露面后靜脈,即可找到橫越該靜脈淺面或深面的面神經(jīng)下頜緣支.〔2〕神經(jīng)主干向分支解剖法：在顳骨乳突與外耳道軟骨下緣之間分離腮腺,并暴露胸鎖乳突肌,將肌肉往后牽引.此時(shí)即可清楚顯出二腹肌后腹的止端.在二腹肌后腹與外耳道軟骨所成交角的分角線上,尋找面神經(jīng)主干,然后用鈍分離法循主干仔細(xì)往前外下方向分離進(jìn)入腮腺的面神經(jīng)各分支,同時(shí)翻起腮腺.4、切除腮腺淺葉與腫瘤在分離面神經(jīng)的同時(shí),逐步將腮腺淺葉翻起至完全分離后,連同腫瘤一并整塊切除.在分離腮腺與解剖面神經(jīng)的過(guò)程中,常有斷裂的小血管出血.此時(shí)應(yīng)用蚊式止血鉗止血,但應(yīng)小心勿夾傷神經(jīng).在分離腮腺淺葉后緣的深面時(shí),注意勿損傷穿行其間的面后靜脈,頸外動(dòng)脈與其分支.5、切除腮腺深葉如果需同時(shí)切除腮腺深葉,應(yīng)繼續(xù)用彎蚊式止血鉗小心的從腮腺實(shí)質(zhì)中分離出面神經(jīng)主干與其分支.手術(shù)中可用神經(jīng)鉤輕輕牽引神經(jīng),便于分離,但勿牽拉過(guò)重,以免損傷神經(jīng).為了保護(hù)頜后凹深面的血管,手術(shù)宜仔細(xì),可以將腮腺深葉分段取出,直至腮腺組織完全切除為止.6、創(chuàng)口的處理沖洗創(chuàng)口、徹底止血、將皮瓣復(fù)位后,分層縫合皮下組織與皮膚,創(chuàng)口內(nèi)置橡皮引流條.用紗布或彈性繃帶將皮膚壓在切除腮腺的頜后凹內(nèi),加壓包扎,消除死腔.或可不做加壓包扎而采用負(fù)壓引流,2-3天拆除.［術(shù)后處理］（1） 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人在加壓包扎情況下,呼吸道是否通暢.（2） 術(shù)后24-48小時(shí)抽出引流條,繼續(xù)加壓包扎.如為負(fù)壓引流,術(shù)后3天拔出,視情況再考慮是否加壓包扎.（3） 酌情選用抗生素以預(yù)防傷口感染,可以考慮給予阿托品口服抑制唾液分泌.術(shù)后7天拆線.［并發(fā)癥的預(yù)防與處理］（1） 涎液皮下潴留或涎漏殘留的腺組織繼續(xù)分泌可致涎液潴留,自發(fā)破潰則形成涎漏.術(shù)中結(jié)扎或縫扎殘余腺體以與術(shù)后扎實(shí)的加壓包扎是最好的預(yù)防方法,一旦發(fā)生涎液皮下積存,可抽吸后繼續(xù)加壓包扎,一般2-3周后即有效.在此同時(shí)可口服小劑量阿托品，以抑制涎腺分泌?如無(wú)效而有涎漏形成，可考慮放射線治療，一般給予10-15Gy足矣,但對(duì)年輕人要慎用.（2） 面神經(jīng)功能減弱或麻痹輕柔操作可避免?但有些情況難免神經(jīng)創(chuàng)傷，如腫瘤緊貼面神經(jīng)或腫瘤位于腮腺深層組織時(shí)，神經(jīng)若非切斷，一般在3-6月以內(nèi)均能回復(fù)正常功能，少數(shù)損傷嚴(yán)重者時(shí)間會(huì)稍長(zhǎng)一些?為促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)可以予VitB］或VitB12,輔以紅外線理療等.（3） 耳垂麻木常見(jiàn)，時(shí)耳大神經(jīng)被切斷所致?有時(shí)耳大神經(jīng)雖在術(shù)中保留,但耳垂仍有麻木感,此乃因支配耳垂的耳大神經(jīng)末梢支被切斷所致.（4） 味覺(jué)性出汗綜合征〔Freysyndrome〕較常見(jiàn)，其發(fā)生率各家報(bào)告不一,有報(bào)告100%發(fā)生,大多數(shù)報(bào)告在70%左右?臨床表現(xiàn)為在進(jìn)食時(shí)術(shù)區(qū)某一部分有潮紅出汗現(xiàn)象?其發(fā)生的原因是司分泌的節(jié)后副交感神經(jīng)纖維長(zhǎng)入到被切斷的支配汗腺的節(jié)后交感神經(jīng)纖維中,于是當(dāng)味覺(jué)刺激或咀嚼活動(dòng)時(shí),副交感神經(jīng)興奮,就出現(xiàn)了術(shù)區(qū)皮膚出汗和潮紅現(xiàn)象?對(duì)此綜合征目前尚無(wú)有效的最佳治療方法，而患者對(duì)此現(xiàn)象也無(wú)迫切的治療要求.［手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與探討］1、 在腮腺的良性腫瘤中,來(lái)源于上皮組織的腫瘤如混合瘤比較常見(jiàn),其他還有來(lái)源于管狀組織的血管瘤與結(jié)締組織的纖維瘤、脂肪瘤等?后者可以單純切除腫瘤，而前者如僅作混合瘤的切除，復(fù)發(fā)率較高.關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，多數(shù)認(rèn)為是腫瘤的多中心性以與混合瘤的包膜不明顯而不易完整切除,同時(shí)瘤細(xì)胞常嵌入腫瘤包膜內(nèi)或從包膜缺如處突向鄰近的腺組織中?因此，應(yīng)將腮腺與腫瘤一并切除，但手術(shù)中應(yīng)保留面神經(jīng)?解剖面神經(jīng)的途徑應(yīng)根據(jù)腫瘤所在部位，大小，能否移動(dòng)以與手術(shù)中所發(fā)現(xiàn)的具體情況來(lái)選定，以既便于解剖又避免損傷面部神經(jīng)為原則.2、 面神經(jīng)主干的位置恒定,解剖標(biāo)志清楚，外耳道與腮腺之間的組織疏松,易于尋找主干?循主干的上下支可以完整分離神經(jīng).但是主干往往距皮膚的位置較深，可達(dá)3—4cm.在頜后凹內(nèi),腮腺后緣隨著頜后間隙凹凸不平,手術(shù)區(qū)甚窄,操作仍有一定困難,必需仔細(xì)分離,慎勿誤傷或切斷主干.3、 腮腺淺葉前緣較薄，面神經(jīng)周圍支居于腮腺與咬肌之間，位置表淺，手術(shù)區(qū)寬大，易于解剖分離.但周圍支距面神經(jīng)主干與上下支的距離較遠(yuǎn)，單純從某一支往深面分離，尋找面神經(jīng)主干仍有困難.因此，應(yīng)同時(shí)分離周圍支直達(dá)主干.在面神經(jīng)周圍支中，以顴支的位置最恒定，且比較粗大，易于發(fā)現(xiàn)而不易損傷.頰支由上下支合成多數(shù)分支，與腮腺導(dǎo)管關(guān)系密切，也可以依靠腮腺導(dǎo)管的解剖位置尋找頰支.即使損傷頰支中1—2小支，對(duì)顏面表情肌肉也無(wú)多大影響，較分離面神經(jīng)其他支更為安全.下頜緣支雖也有一定的解剖關(guān)系位置，但較其他各支的位置變異較大，且神經(jīng)纖細(xì)，在腮腺實(shí)質(zhì)中走行的距離較長(zhǎng)，分離追蹤至面神經(jīng)主干時(shí)，容易切斷.4、 鑒于腮腺Warthin瘤的組織來(lái)源和臨床病理特點(diǎn)，對(duì)瘤體位于腮腺后下部者，可采取在不損傷面神經(jīng)的前提下，保留腮腺導(dǎo)管與部分腺淺葉，切除包含腫瘤的腮腺后下部與其內(nèi)的淋巴結(jié)與面后靜脈的術(shù)式.如腫瘤位于耳屏前，或?yàn)槎喟l(fā)灶者，仍應(yīng)采取保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除常規(guī)術(shù)式.5、 位于腮腺深葉的腫瘤，應(yīng)同時(shí)作全腮腺切除術(shù)，而位于淺葉的腫瘤僅同時(shí)切除淺葉即可.但在切斷分離腺組織時(shí)，應(yīng)用止血鉗夾住腺組織予以縫合結(jié)扎，以免術(shù)后在創(chuàng)口內(nèi)繼續(xù)分泌唾液，造成積液或涎瘺，甚至繼發(fā)感染.6、 腮腺惡性腫瘤必需同時(shí)作全腮腺切除.此時(shí)往往需將粘連的面神經(jīng)與鄰近的淋巴結(jié)一并切除.面神經(jīng)切除后對(duì)功能的影響頗大，對(duì)于早期的以與低惡性腫瘤，如混合瘤惡變，鱗狀細(xì)胞癌等，可以保留沒(méi)有受累的神經(jīng)，而僅切除與腫瘤粘連的神經(jīng).術(shù)后再配合藥物或放療.一般未分化癌，復(fù)發(fā)的惡性腫瘤以與廣泛浸潤(rùn)的癌，均不應(yīng)保留面神經(jīng).7、 腮腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不很高?因此，不主X作預(yù)防性頸部淋巴結(jié)切除術(shù)?可在術(shù)后嚴(yán)密觀察.如果頸部淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移灶，則應(yīng)作頸淋巴結(jié)與腮腺腫瘤的聯(lián)合切除術(shù).8、 生長(zhǎng)在腮腺深葉的腫瘤，其后上方是外耳道下壁與顳骨乳突，前外側(cè)為下頜支，內(nèi)側(cè)后方是頸椎，腫瘤常向下頜支內(nèi)面延伸，可突向軟腭與咽側(cè)壁.在此種情況下，應(yīng)在下頜角體與下頜支相交處切斷下頜骨，但勿穿通口腔粘膜.繼將下頜支往外側(cè)牽引以暴露手術(shù)區(qū).切除腫瘤后，再?gòu)?fù)位固定切開(kāi)的下頜骨.如果癌腫已侵犯下頜支，則應(yīng)同時(shí)將下頜支切除.如腫瘤已侵犯頜后間隙的后上壁，可用骨鑿切除部分顳骨乳突或外耳道下壁.9、 切除深入頜后區(qū)并與周圍組織粘連的腫瘤時(shí)，應(yīng)特別仔細(xì)注意避免損傷其深面的頸內(nèi)動(dòng)、靜脈，以與舌咽、迷走、舌下和副神經(jīng).10、 在良性腫瘤行腮腺切除誤傷切斷面神經(jīng)支時(shí)，應(yīng)盡量爭(zhēng)取在術(shù)中吻合切斷的神經(jīng)支，以免造成相應(yīng)分支