兒童重癥哮喘王立波陸國平復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院1哮喘的發(fā)病機(jī)理引起哮喘的危險因素炎癥氣道高反應(yīng)

氣道阻塞

哮喘惡化的危險因素

癥狀遺傳因素環(huán)境因素哮喘病人正常人氣道炎癥過敏性炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀平滑肌功能缺陷急性炎癥慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥激素治療的應(yīng)答狀況時間哮喘炎癥過程BarnesPJ過敏避免接觸過敏原WHO過敏性疾治療的最佳方案

醫(yī)生和患者建立長期伙伴關(guān)系脫敏治療藥物治療哮喘治療藥物的分類

抗炎性藥物

緩解氣道痙攣藥物

糖皮質(zhì)激素?受體激動藥

抗白三烯藥M受體阻滯藥

細(xì)胞膜穩(wěn)定藥

茶堿類藥物

抗組胺藥哮喘治療的全身使用GCS局部ICS的特點高呼吸道局部活性低全身生物活性藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)二丙酸倍氯米松布地奈德都保布地奈德令舒丙酸氟替卡松氟尼縮松100-200100-200250-500100-200500–750>200–400>200–400>500-1000>200-500>750–1250>400>400>1000>500>1250β2受體激動劑

起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林非諾特羅丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅M膽堿能受體拮抗劑與β受體激動劑合用可相互增強(qiáng)療效，如異丙托溴銨，一般不單用應(yīng)用較大劑量β2激動劑不良反應(yīng)明顯，可換此類藥物，尤其是夜間哮喘及痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持續(xù)霧化吸入。氣霧吸入后5分鐘左右起效，約30分鐘作用達(dá)峰值，維持4-6小時磷酸二酯酶抑制劑-茶堿強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、擴(kuò)氣管重癥（24小時內(nèi)未用）：首劑4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h維持，有效濃度5-15ug/ml注意毒副作用：心率與心律，嘔吐全身循環(huán)全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“肝臟首過效應(yīng)”失活霧化吸入藥物微粒大小對氣道沉積及臨床療效的影響微粒大小無臨床效果被機(jī)體吸收代謝>5mm可獲得理想

臨床療效臨床效果不明確可被機(jī)體直接吸收產(chǎn)生全身副作用2-5mm<2mm臨床影響

沉積部位口咽大中小

支氣管毛細(xì)支氣

管及肺泡有效藥物微粒適用于直接進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)的藥物：如胰島素各種裝置的適用年齡種類適用年齡pMDI(氣霧劑)9歲以上pMDI+儲霧罐面罩嬰幼兒D.P.I(干粉劑)都保(Turbuhaler)6歲以上準(zhǔn)納器4歲以上碟劑(Diskhaler)6歲以上旋轉(zhuǎn)劑(Spinhaler)6歲以上Nebulizer(霧化器)噴射霧化（jetnebulizer）各種年齡超聲霧化各種年齡哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘呈急性重度發(fā)作(PEFR<50%預(yù)計值)對吸入2受體激動劑反應(yīng)差（PEFR增加<10%）持續(xù)時間長(12小時以上)急性重癥哮喘

危及生命的哮喘發(fā)作、并且對常規(guī)治療反應(yīng)較差、需要急診或住院治療的哮喘。出現(xiàn)以下一種或多種癥狀

心率、呼吸頻率增快，語言斷續(xù)或不能說話

輔助呼吸肌運動

動脈血氧飽和度＜91%-92%

奇脈（吸氣時收縮壓較呼氣時降低＞20mmHg）

氣峰流速(PEFR)或第1秒最大呼氣量(FEV1)＜50%預(yù)測值

EurRespirJ.2005Nov;26(5):812-8.

病理基礎(chǔ) 1.嚴(yán)重的支氣管痙攣

2.過度的粘液分泌

3.明顯的粘膜水腫

4.廣泛的氣道炎癥扭轉(zhuǎn)這些因素是重癥哮喘成功的關(guān)鍵誘發(fā)因素1.長期用β受體激動劑，未進(jìn)行抗炎治療2.吸入大量的過敏物質(zhì)3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4.強(qiáng)烈理化因子的激發(fā)5.脫水引起氣道分泌物干燥，痰栓阻塞氣道6.伴有各種并發(fā)癥高危因素曾經(jīng)有嚴(yán)重哮喘發(fā)作，需要氣管插管和機(jī)械通氣在過去1年，曾經(jīng)因哮喘發(fā)作而住院或急癥處理現(xiàn)在正在使用或剛停用口服糖皮質(zhì)激素近期沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素過分依賴于吸入2受體激動劑急重癥哮喘的重要特征肺過度充氣過度充氣彈性回縮力↓胸廓外向彈力↑氣流受限聲門狹窄解剖因素分泌物↑粘膜水腫動態(tài)壓縮臨床類型突發(fā)起病型3小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作主要為支氣管痙攣，支擴(kuò)藥能迅速緩解粘膜下大量中性粒細(xì)胞浸潤，氣道分泌物少觸發(fā)因素：暴露高濃度過敏物或刺激物，使用受體阻滯劑緩慢起病型進(jìn)行性氣道壁炎癥，分泌物聚積，支氣管痙攣未經(jīng)適當(dāng)治療，伴感染、過敏、刺激物吸入血氣分析Stage1氣道阻塞 PaO2 PaCO2 pHStage2V/Q比例失調(diào)

PaO2 PaCO2 pHStage3肺泡通氣下降

PaO2 PaCO2 pHStage4呼吸衰竭 PaO2 PaCO2

pHwood臨床評分標(biāo)準(zhǔn)項目 0分1分 2分1.PaO2(kPa)或

9.3~11.3inair<9.3inair<9.3in40%O2

SaO2或93~100%inair<93%inair<93%in40%O2

發(fā)紺未發(fā)紺發(fā)紺明顯發(fā)紺 2.呼氣音正常不對稱減弱或消失 3.輔助呼吸運動無 中度 極度費力 4.喘鳴音無 中度 明顯 5.腦功能 正常 嗜睡或煩躁 昏迷 ≥5分為呼吸功能不全;≥7分伴PaCO2>8.7kPa為呼吸衰竭呼吸微弱，面部青紫，不能平臥哮鳴音明顯減弱或消失心動過緩或血壓下降意識混亂或昏迷PEF低于最佳值的33%當(dāng)PaCO2正?；蛏?，PaO2＜60mmHg，且吸氧無明顯改善，PH下降致命性哮喘

（危及生命的哮喘，lifethreateningasthma）脆性哮喘

脆性哮喘(brittleasthma,BA)20年前已經(jīng)提出該病,近年來受到廣泛的重視"Ayres和Miles等主張把BA分為2類:I型脆性哮喘:積極治療,仍有持續(xù)性大幅度PEF變異為特征的反復(fù)哮喘發(fā)作II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情況下,突然出現(xiàn)急性哮喘發(fā)作1.呼吸衰竭2.自發(fā)性氣胸3.電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡4.肺炎、肺不張或支氣管擴(kuò)張癥5.肺氣腫、肺源性心臟病6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、氣道阻塞并發(fā)癥哮喘危重狀態(tài)的診斷和治療

2004

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會中華兒科雜志編輯委員會氧療持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑靜滴糖皮質(zhì)激素如甲強(qiáng)龍靜滴氨茶堿靜脈滴注硫酸鎂靜脈β2受體激動劑；腎上腺素霧化吸入抗膽堿藥，口服白三烯拮抗劑維持水電解質(zhì)和酸堿平衡（7.1），防治并發(fā)癥和病情惡化缺氧不能糾正，出現(xiàn)酸血癥，進(jìn)行機(jī)械通氣治療方法32初始病情評估病史、體檢、檢查結(jié)果(聽診、輔助呼吸肌的活動、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、氧飽和度、動脈血氣分析和其它檢查)起始治療吸入短效2激動劑，通常采用霧化法，每20min吸入一個劑量，共1h吸氧使氧飽和度90%(兒童95%)若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已服用糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作的癥狀嚴(yán)重，可全身用糖皮質(zhì)激素禁忌使用鎮(zhèn)靜藥再次病情評估需要時重復(fù)體檢、PEF、氧飽和度等中度發(fā)作

PEF為預(yù)計值或個人最佳值的60%～80%

體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動

每60min霧化吸入2激動劑和抗膽堿能藥物

考慮使用糖皮質(zhì)激素

持續(xù)治療1～3h，病情有所改善嚴(yán)重發(fā)作PEF<預(yù)計值或個人最佳值的60%體檢：靜息時癥狀嚴(yán)重，三凹征病史：高?；颊咂鹗贾委煕]有改善霧化吸入2激動劑和抗膽堿能藥物氧療全身糖皮質(zhì)激素治療考慮靜脈使用茶堿類藥物考慮靜脈使用2激動劑考慮靜脈使用鎂劑療效良好

末次治療后療效維持60min

體檢：正常

PEF>70%

沒有呼吸窘迫

氧飽和度>90%(兒童95%)1～2h內(nèi)療效不完全

病史：高危患者

體檢：癥狀輕～中度

PEF<70%

氧飽和度沒有改善1h內(nèi)療效差

病史：高?；颊?/p>

體檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡，意識模糊

PEF<30%

PaCO2>45mmHg

PaO2<60mmHg離院

繼續(xù)吸入2激動劑治療

多數(shù)患者可以考慮口服糖皮質(zhì)激素

患者的教育：正確服用藥物檢查活動計劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪住院治療（高危）霧化吸入2激動劑，或聯(lián)合抗膽堿能藥物

全身使用糖皮質(zhì)激素

氧療

可考慮靜脈使用茶堿類藥物

檢測PEF、氧飽和度、脈搏、血茶堿濃度住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合霧化吸入2激動劑和抗膽堿能藥物

靜脈使用糖皮質(zhì)激素

考慮靜脈注射2激動劑

考慮靜脈使用茶堿類藥物氧療,必要時進(jìn)行插管和機(jī)械

通氣出院如果PEF>預(yù)計值或個人最佳值的60%,并用口服或吸入藥物維持住重癥監(jiān)護(hù)病房

如果6～12h內(nèi)無改善，則轉(zhuǎn)入ICU改善沒有改善1.噴霧吸入短效受體機(jī)動劑，第一小時每20分鐘吸入1次2.吸氧，保持PaO260mmHg或SaO295%以上3.靜脈用糖皮質(zhì)激素?zé)o即刻反應(yīng)近期口服糖皮質(zhì)激素病情嚴(yán)重4.禁用鎮(zhèn)靜藥物初始治療第1小時每20分鐘一次，連用3次，然后每小時一次,根據(jù)喘息，逐漸延長用藥間隔。保持心率〈180次/分，無室性異位節(jié)律發(fā)生反復(fù)用藥時要監(jiān)測心血管功能和血鉀；吸入2受體激動劑吸入支氣管舒張劑：最有效的第一線緩解治療353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 時間(小時)FEV1改善率%聯(lián)合用藥沙丁胺醇異丙托溴銨噴射性霧化吸入用藥藥物藥品名英文名

劑型用法糖皮質(zhì)激素普米克令舒布地奈德Budesonide1mg/2ml0.5~1mg每天二次受體興奮劑舒喘靈溶液備勞特博利康尼沙丁胺醇非諾特羅特布他林Ventoline

Fenoterol

Terbutaline0.5%溶液2ml0.5%溶液2ml

2.5mg/ml2ml<4歲0.25ml4~8歲0.5ml8~12歲0.75>12歲1ml>6歲0.05~0.2ml/次<4次/日<6歲50g/kg/次<4次/日>20kg5mg/次<4次/日<20kg2.5mg/次<4次/日抗膽堿能藥愛全樂異丙托溴銨IpratropiumBromide0.025%溶液2.5ml

<2歲0.5ml，<4次/日>2歲1ml，<4次/日腎上腺素皮下注射無條件吸入型β2受體激動劑，或?qū)ξ胨傩Е?受體激動劑效果不佳藥物劑量：每次皮下注射1：1000腎上腺素0.01ml/kg，兒童最大不超過0.3ml/次。必要時每20分鐘一次，不能超過3次預(yù)防心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生吸氧30~50%氧濃度，濕化維持PaO260mmHg，

SaO2>95%研究表明：無慢性疾病的哮喘，高氧不會導(dǎo)致呼吸抑制甲基強(qiáng)的松龍：第一次劑量2mg/kg，

然后每6小時1次，每次1mg/kg；氫化可的松：每次4-8mg/kg,每6-8小時1次地塞米松（不首選）：每次0.2-0.3mg/kg,每6-8小時1次病情緩解后靜脈用糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量，繼而改用吸入普米克令舒每天0.5~1mg應(yīng)用糖皮質(zhì)激素全身激素的應(yīng)用指征重癥哮喘或持續(xù)狀態(tài)

大劑量沖擊近期內(nèi)曾用激素再復(fù)發(fā)慢性反復(fù)發(fā)作，其它藥已足量（重度慢性反復(fù)發(fā)作）喘息發(fā)作，其它藥物應(yīng)用受限脆性哮喘，季節(jié)性哮喘？5-7天應(yīng)激狀態(tài)（預(yù)防腎上腺功能不全）2-3天協(xié)助診斷7-14天開始治療時增強(qiáng)療效，加速緩解近期癥狀加重5-7天口服，qd其它1).保持呼吸道濕潤

補(bǔ)液,生理維持量1-1.5倍,PH>7.1

避免環(huán)境過分干燥2).控制感染

氣道分泌物增加、環(huán)境條件差

支原體、衣原體感染誘發(fā)哮喘

大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

用抗菌素有一定的合理性3).禁用鎮(zhèn)靜藥物用于吸入無效的危重患兒，副作用大，現(xiàn)已少用特布他林：負(fù)荷量10g/kg

維持量0.1g/kg.min

直至出現(xiàn)療效或副作用異丙腎上腺素：首劑0.1g/kg

以0.1g/kg.min為單位逐漸加量調(diào)整至出現(xiàn)療效或副作用最大量1g/kg.min靜脈用受體激動劑

靜注：每次2~4mg/kg+25%GS靜脈推注

Q6~8h，速度<0.2mg/kg/min

靜滴：負(fù)荷量4~6mg/kg，30分鐘內(nèi)滴入維持量每小時0.6~1mg/kg.靜滴茶堿類藥物抑制鈣離子介導(dǎo)的平滑肌收縮，擴(kuò)張支氣管用于6歲以上，對其他平喘治療無效的患兒MgSO4：每次25mg/kg+NS100mlIvgtt20~30分鐘可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、面色潮紅等副作用硫酸鎂機(jī)械通氣指征：1.持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難，哮鳴音和呼吸音明顯減弱2.呼吸肌極度疲勞3.血氣分析：PaO2<8kPa(60mmHg)100%O2PaCO2>6.65kPa(50mmHg)4.有并發(fā)征：氣胸，縱膈氣腫等機(jī)械通氣危重癥哮喘住院病死率<3%，收入ICU者稍高30%需要氣管插管和機(jī)械通氣，病死率大約8%功能殘氣量（FRC）增高，產(chǎn)生auto-PEEP產(chǎn)生auto-PEEP5152呼吸肌疲勞肺順應(yīng)性下降V/Q比例下降低氧血癥和CO2特征變化酸堿嚴(yán)重失衡和氣道失液左右心功能受損主要病理生理53減少呼吸做功防止呼吸肌疲勞加重，減輕氧耗增加通氣，改善CO2排除和氧氣吸入清除分泌物機(jī)械通氣的目的54對哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)高碳酸血癥不需要氣管插管無神志障礙NIPPV適應(yīng)證5556擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力，7cmH2OPEEPi可使小支氣管直徑增加1mm，中等大小支氣管擴(kuò)張2mm，明顯減輕氣道阻力萎陷的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，減少呼吸功減輕了胸內(nèi)負(fù)壓過度波動對血流動力學(xué)的不良影響應(yīng)注意高PEEPi與支氣管痙攣肺過度充氣相關(guān)，應(yīng)避免過高的吸氣壓治療作用57主要在全身情況惡化，心功能受損，呼吸心跳驟停、呼吸抑制、意識障礙有創(chuàng)呼吸適應(yīng)癥1、嚴(yán)重的呼吸困難或呼吸暫停；2、呼吸音減低到幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音；3、因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限；4、意識障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷；5、吸氧狀態(tài)下紫紺進(jìn)行性加重；6、PaCO2≥65mmHg58氣管導(dǎo)管口徑應(yīng)大控制性低通氣：吸氣峰壓和平臺壓應(yīng)盡可能低，潮氣量(8-10ml/kg)，允許性高碳酸呼吸頻率慢，吸呼比1:2-3，保證足夠的呼氣時間積極濕化氣道預(yù)防呼吸性堿中毒，防止心律失常等機(jī)械通氣事項59動態(tài)過度充氣(DHI)陷閉的氣量(Vtrap)+潮氣量(Vt)=高于功能殘氣量的吸氣末肺容量(VEI)60動態(tài)過度充氣的惡性循環(huán)61CPAP/PEEP對抗auto-PEEP消除吸氣肌所增加的呼吸做功縮短吸氣時間，減少Ti/Ttot擴(kuò)張萎陷的氣道和肺泡一般PEEP小于15cmH2O呼氣末正壓通氣62應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑，消除患者自主呼吸，保持鎮(zhèn)靜注意氣道濕化和分泌物清除鎮(zhèn)靜肌松劑63肌松劑阿片類藥物鎮(zhèn)靜劑

琥珀膽堿、羅庫溴銨芬太尼異丙芬、氯胺酮

機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜和肌肉松弛1234吸痰、擴(kuò)張支氣管等降低氣道阻力設(shè)置PEEPp小于PEEPi鎮(zhèn)靜、肌松、鎮(zhèn)痛和控制體溫允許性高碳酸血癥通氣策略減輕過度通氣的方法MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用135預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用136需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用142術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用144ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好146六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的