酸相關(guān)性疾病內(nèi)容定義潰瘍病新的挑戰(zhàn)內(nèi)容定義潰瘍病新的挑戰(zhàn)系一類發(fā)病機(jī)理與胃酸密切相關(guān)的上消化道疾病包括：胃食管反流?。ǎ┪秆住⑹改c炎上消化道潰瘍酸相關(guān)性疾病的定義內(nèi)容定義潰瘍病新的挑戰(zhàn)a

是一種因胃內(nèi)容物反流而引起癥狀或并發(fā)癥的疾病食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征損傷綜合征已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)典型反流綜合征()反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎的最新定義-全球?qū)＜夜沧R(shí)N.J,2006;101:1900-20反流性食管炎食管出血狹窄腺癌N.J,2006;101:1900-20常見并發(fā)癥胃食管反流存在的檢測(cè)（）反流導(dǎo)致食管黏膜損傷的檢查（內(nèi)鏡）典型反流癥狀在中的診斷價(jià)值（病人）經(jīng)驗(yàn)性治療（）對(duì)的診斷（藥物）診斷方法食管監(jiān)測(cè)：診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)＜4的時(shí)間＞4%內(nèi)鏡診斷的局限性敏感性低：大部分病人無異常發(fā)現(xiàn)特異性高：粘膜中斷（）得到共識(shí),.J2006.2006食管外反流性喉炎（）內(nèi)鏡分類

()():

發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)

嚴(yán)重并發(fā)癥NoNo():():CancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?

嚴(yán)重并發(fā)癥NoNo():():CancerBleedingAnemiaStrictureFrequency???

危險(xiǎn)性逐漸增加嗎?

嚴(yán)重并發(fā)癥NoNo():():CancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?Cancer0.5–1%peryear??

危險(xiǎn)性逐漸增加嗎?組織學(xué)改變返流性食管炎食管腺癌病理學(xué)治療治療中的幾個(gè)問題發(fā)病機(jī)制治療原則抑酸藥在治療中的重要性特殊問題動(dòng)力藥物手術(shù)或內(nèi)鏡治療食管抗反流機(jī)制與胃酸的作用膈食管膜食管基礎(chǔ)壓-6－-10mmHgLES基礎(chǔ)壓15－

60mmHg橫膈夾胃基礎(chǔ)壓6－10mmHg胸內(nèi)筋膜腹內(nèi)筋膜胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶(1)破壞細(xì)胞連接(2)細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入(3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍酸是誘發(fā)癥狀的中心環(huán)節(jié)與酸暴露S.D.,，2003;17:537–545.病人%治療中要討論的幾個(gè)問題發(fā)病機(jī)制治療原則抑酸藥在治療中的重要性不同作用的比較特殊問題動(dòng)力藥物手術(shù)或內(nèi)鏡治療治療目的緩解癥狀、治愈食管炎燒心反酸治愈食管炎減少風(fēng)險(xiǎn)

狹窄腺癌治療目的J2005,100:190-200依據(jù)循征醫(yī)學(xué)治療優(yōu)先等級(jí)藥物治療抑酸藥I維持治療I促動(dòng)力藥抗反流術(shù)內(nèi)鏡治療生活方式改變

和H2抑制胃酸分泌的機(jī)制抑制酸分泌壁細(xì)胞分泌小管腔質(zhì)子泵抑制質(zhì)子泵活化濃縮PPI(非活性)質(zhì)子泵信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)活化質(zhì)子泵H+酸分泌壁細(xì)胞組胺受體組胺受體拮抗劑組胺抑制組胺受體胃腺體血流PPIH2RAH+不同抑酸劑治療食管炎的治愈率100806040200024681012治療時(shí)間（周）PPIH2RA對(duì)照,,1997A治愈患者的百分?jǐn)?shù)維持治療-證據(jù)等級(jí)I是慢性病停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥常需長期甚至終身治療J2005,100:190-200月癥狀維持緩解%(,1996)內(nèi)鏡下維持緩解%(1994)(1989)?(1992)(1992)(1992)月10％25％停藥后復(fù)發(fā)情況維持治療評(píng)價(jià)維持劑量－減量長期治療效果欠佳－足量可延長癥狀復(fù)發(fā)的間隔－較H2好－理想劑量：因人而異降低食管狹窄的發(fā)生率J2005,100:190-200有效劑量3月后停藥癥狀復(fù)發(fā)再用藥標(biāo)準(zhǔn)劑量4-8周每年<3個(gè)療程H2對(duì)50%以上、輕度食管炎有效起效快速、抑酸明顯、效果可測(cè).2003按需治療（）按需治療對(duì)緩解癥狀有效,J2002;14:857-63.病人比例%燒心反流上腹痛?2004維持治療與按需治療對(duì)不同程度食管炎治療效果n=470*p<0.05**p<0.01***p<0.0016月內(nèi)的緩解率％936551908044******7890治療指南推薦應(yīng)采用

－遞減策略Step-intherapy活動(dòng)性病變H2+促動(dòng)力藥H2RA促動(dòng)力藥中和胃酸藥改變生活方式標(biāo)準(zhǔn)劑量

調(diào)整至病人需要的劑量12345?()抗反流手術(shù)（含腹腔鏡手術(shù)）證據(jù)等級(jí)抗反流術(shù)也是治療有效手段影響療效的因素術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)病例選擇及手術(shù)前評(píng)估臨床癥狀對(duì)抑酸藥有效年齡小于50食管運(yùn)動(dòng)功能與壓力檢測(cè)胃排空試驗(yàn)？J2005,100:190-200抗反流手術(shù)的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)J2005,100:190-200抗反流術(shù)與藥物的優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議-術(shù)后5-6年或內(nèi)鏡檢查組織學(xué)如同術(shù)前-一隨機(jī)研究，術(shù)后5年略優(yōu)于20，而劑量為40-60，療效相當(dāng)-10年后用藥組92%仍服藥，而手術(shù)組62%重新用藥內(nèi)鏡治療證據(jù)分級(jí)J2005,100:190-200有效改善部分者癥狀每種方式的具體適應(yīng)證尚不清楚需進(jìn)一步研究

(射頻)(聚合物植入)（皺壁縫合）.J.2003

a

..2007

a,,

a4

.J.2006,=

內(nèi)鏡治療有待解決的問題J2005,100:190-200內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥尚不清楚長期的安全性和有效性有待明確變化不大，65%食管內(nèi)酸暴露仍異常

*()2007Endoscopyalarmsymptoms?YesDysphagiaUnintendedweightlossSignsofbleeding*,2006

()?riskfactors?Whitemale>50yearsSeveresymptomsformanyyearsFamilyhistoryofupperGIcancerLagergrenetal1999,Westhoffetal200520072006

()??patient′swish?20072006

()??′s?insufficientcompliance“PPIresistance“symptom-freepersistingsymptoms4weeksTreatmentwithaPPINo20072006PPIondemandafter6months:sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnoteffective(patient′sjudgement)highconsumptionofPPISuspicionof:severeesophagitisand/orBarrett′sLabenzetal2005,Lauritsenetal2003,Malfertheineretal2005PPIondemandafter6months:sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnoteffective(patient′sjudgement)

ContinuePPIondemand2006內(nèi)容定義潰瘍病新的挑戰(zhàn)上消化道潰瘍的定義定義：韌帶以上消化道粘膜的潰爛， 深度達(dá)粘膜肌層以下。胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液I黏膜屏障正常胃粘膜防御屏障攻擊因子理化性：胃石、異物、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿血管性：血管畸形（）應(yīng)激性：多器官復(fù)合傷、燒傷、大手術(shù)藥物性：感染性：H.病因生理性：胃酸發(fā)病機(jī)理攻擊防御發(fā)病機(jī)理八十年代以前,.1970020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液（%）對(duì)人胃蛋白酶活性的影響胃泌素受體組胺受體受體質(zhì)子泵位于壁細(xì)胞分泌小管膜上胃酸分泌機(jī)制發(fā)病機(jī)理九十年代以后,.內(nèi)容定義潰瘍病新的挑戰(zhàn)發(fā)病機(jī)理的微生物學(xué)特征桿菌、螺旋狀、微需氧定植于人類胃黏膜上皮黏液細(xì)胞表面的黏液層能產(chǎn)生尿素酶、過氧化氫酶、氧化酶等7種酶23+2+H2O為細(xì)菌產(chǎn)生的其它酶提供合適的氨環(huán)境，造成進(jìn)一步胃粘膜損傷胡伏蓮《幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床》感染 胃竇為主胃炎 非萎縮性全胃炎 胃體為主胃炎

胃酸分泌增加 胃酸分泌正常胃酸分泌減少

十二指腸潰瘍 淋巴瘤 萎縮性胃炎胃潰瘍 胃癌發(fā)病機(jī)理內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)理診斷治療診斷病史上消化道癥狀用藥史檢查呼吸試驗(yàn)鋇餐胃鏡非侵入性診斷方法血清學(xué)檢查尿素呼吸試驗(yàn)幽門螺桿菌糞便抗原檢測(cè)侵入性檢查組織學(xué)檢查（胃鏡活檢）檢測(cè)鋇餐胃鏡內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)理診斷治療治療減少攻擊停用藥選用2抑制劑：昔布類根除增加防御抑制胃酸H2

治療抑制胃酸根除細(xì)菌抑制胃酸治療非高危人群+H2高危人群昔布類+M..,2000,45(12):2436與相互作用和為兩個(gè)獨(dú)立的致病因素協(xié)同作用：消化性潰瘍發(fā)生率+＝5++＝17.5+拮抗作用上調(diào)2表達(dá)前列腺素+根除后潰瘍愈合不良+根除后6個(gè)月內(nèi)潰瘍和消化不良發(fā)生率并未降低,.,2006,4(2):130,.,2002,7(1):14根除感染現(xiàn)狀世界有近半數(shù)人口感染發(fā)達(dá)國家感染率：成人為30%～50% 兒童為5%～15%年齡每增長一歲，感染率平均增加1%～2%感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加6～8倍步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志.1999,16(5):298.沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志.2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱.世界華人消化雜志.2001,9(9):1045-1049.感染現(xiàn)狀發(fā)展中國家感染率：成年人高達(dá)80%以上10歲以下兒童感染率為50%

在成人潰瘍粘膜中檢出率為60%～80%,其中十二指腸潰瘍?yōu)?0%～100%姚永莉,張萬岱.世界華人消化雜志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中華消化雜志.1999,19(1):56-57.根除：消化性潰瘍長期緩解1995,,1995;1997十二指腸潰瘍胃潰瘍0255075100癥狀緩解病人%已根除陽性治療結(jié)束后年數(shù)0120.51.5治療結(jié)束后月數(shù)0255075100癥狀緩解病人

%已根除陽性061228104歐洲共識(shí)推薦的根除指征陽性的下列疾病必須不支持消化性潰瘍第一代直系親屬有胃癌病史低度胃淋巴瘤萎縮性胃炎原因不明的缺鐵性貧血慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜不明原因兒童腹痛反復(fù)發(fā)作.2007;56(6):772-81不引起或加重胃食管反流?。ǎ??？梢灶A(yù)防長期服用藥所致潰瘍，但預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)不及。中國共識(shí)推薦的根除指征陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃淋巴瘤有癥狀的慢性胃炎計(jì)劃長期使用部分胃癌家族史個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者胃腸道外疾病中華內(nèi)科雜志.2004;43(4):316-7歐洲共識(shí)推薦的監(jiān)測(cè)方法.2007;56(6):772-81非侵入方法 尿素呼吸試驗(yàn)糞便抗原檢測(cè)血清試劑盒可殺滅的抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(克拉霉素，四環(huán)素等)β-內(nèi)酰胺類(阿莫西林)硝基咪唑類(甲硝唑、替硝唑)呋喃唑酮(痢特靈)喹諾酮類（左氧氟沙星）利福霉素類（利福布酊）抗生素在胃液中的穩(wěn)定性..1997;39:5-12.1600800甲硝唑16715

阿莫西林2051.0克拉霉素pH6pH1胃液中的半衰期（小時(shí)）歐洲共識(shí)推薦的治療方法.2007;56(6