安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院122腹腔鏡膽囊切除術(shù)

（Laparoscopiccholecystectomy,LC）3腹腔鏡膽囊切除術(shù)

（Laparoscopiccholec腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)新興技術(shù)，是在20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來(lái)的；腔鏡外科不是一門獨(dú)立學(xué)科。4腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)新興技術(shù)，是在20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來(lái)的；腔腹腔鏡的歷史1901德國(guó)kelling用膀胱鏡觀察狗腹腔1911瑞典Jacobaeus用腹腔鏡觀察腹水患者的腹腔1929德國(guó)Kalk開創(chuàng)雙穿刺技術(shù)，為治療性腹腔鏡打下基礎(chǔ)1938丹麥Veress制成彈簧氣腹針1960德國(guó)Semm設(shè)計(jì)自動(dòng)氣腹機(jī)5腹腔鏡的歷史1901德國(guó)kelling用膀胱鏡觀察狗腹腔51966英國(guó)Hopkins設(shè)計(jì)柱狀石英腹腔鏡1986計(jì)算機(jī)、TV、攝像機(jī)、冷光源技術(shù)迅速發(fā)展，進(jìn)入現(xiàn)代腹腔鏡－電視腹腔鏡技術(shù)發(fā)展階段。1987法國(guó)Mouret第一例人腹腔鏡膽囊切除1991年2月云南曲靖地區(qū)二院荀祖武醫(yī)師首先開展腹腔鏡膽囊切除獲得成功。目前廣泛應(yīng)用于普外科、婦產(chǎn)和泌尿外科等學(xué)科。61966英國(guó)Hopkins設(shè)計(jì)柱狀石英腹腔鏡6在我國(guó)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛開展和逐步完善的基礎(chǔ)上，普通外科領(lǐng)域的腹腔鏡手術(shù)，如膽總管探查術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、高選迷走神經(jīng)切斷術(shù)、結(jié)腸癌切除術(shù)、脾切除術(shù)、肝囊腫開窗引流術(shù)等，也已逐漸發(fā)展起來(lái)。

7在我國(guó)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛開展和逐步完善的基礎(chǔ)上，普通大量臨床實(shí)踐證實(shí)，經(jīng)過(guò)充分的技術(shù)訓(xùn)練和良好的手術(shù)判斷訓(xùn)練，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術(shù)方法。第7版外科學(xué)將腹腔鏡膽囊切除術(shù)確定為膽囊結(jié)石的首選治療方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效確切，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快。8大量臨床實(shí)踐證實(shí)，經(jīng)過(guò)充分的技術(shù)訓(xùn)練和良好的手術(shù)判斷訓(xùn)練，腹肝外膽道示意圖9肝外膽道示意圖9腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證良性膽囊疾?。河邪Y狀的膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎等10腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證良性膽囊疾?。河邪Y狀的膽囊結(jié)石及慢性腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證

（1）疑有膽囊癌者；

（2）合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄者；

（3）肝硬化并門靜脈高壓者；

（4）有凝血機(jī)制障者；

（5）腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎者；

（6）妊娠合并膽囊結(jié)石者；

（7）Mirizzi綜合征；

（8）合并膽腸瘺；

（9）嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；

（10）腹腔內(nèi)廣泛粘連者；

（11）不宜建立人工氣腹者。11腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證（1）疑有膽囊癌者；

（2）合并原腹腔鏡設(shè)備氣腹系統(tǒng)：氣腹機(jī)、氣腹針、與針相連的硅膠管、二氧化碳攝像顯示系統(tǒng)：腹腔鏡、攝像頭、信號(hào)轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器、錄像機(jī)冷光源系統(tǒng)高頻電刀腹腔鏡器械：套管針、電凝鉤、剪刀、抓鉗12腹腔鏡設(shè)備氣腹系統(tǒng)：氣腹機(jī)、氣腹針、與針相連的硅膠管、二氧化術(shù)前排空膀胱，必要時(shí)放置胃管麻醉：氣管插管全麻

1.肌肉松弛，氣腹?jié)M意，視野良好

2.氣管插管，便于呼吸管理，處理膽心反射注意臍部消毒站位：主刀及二助患者左側(cè)一助及器械護(hù)士患者右側(cè)

13術(shù)前排空膀胱，必要時(shí)放置胃管13手術(shù)操作建立氣腹：臍下緣作一長(zhǎng)約1.0cm橫切口，提起切口兩側(cè)腹壁，垂直腹壁刺入氣腹針，證實(shí)位于腹腔內(nèi)，接通氣腹機(jī)，氣腹壓力設(shè)定12―15mmHg14手術(shù)操作建立氣腹：臍下緣作一長(zhǎng)約1.0cm橫切口，提起切口兩建立手術(shù)操作通道（四孔法）：A孔即臍孔，10mmTrocar，放入腹腔鏡，接通充氣導(dǎo)管，連接攝像和監(jiān)視系統(tǒng)，初步探查腹腔，頭高足低位并左傾15°，在腹腔鏡監(jiān)視下建立其余通道；B孔劍突下5cm（右肝下緣），1cm橫切口，10mmTrocar，鐮狀韌帶右側(cè)；C孔右鎖骨中線肋緣下3cm，5mm橫切口，5mmTrocar；D孔右腋前線肋緣下3cm，5mm橫切口，5mmTrocar15建立手術(shù)操作通道（四孔法）：A孔即臍孔，10mmTrocarA孔B孔D孔C孔16A孔B孔D孔C孔16腹腔探查：切除膽囊：牽拉膽囊底及Hartmann袋，解剖膽囊三角，分離出膽囊動(dòng)脈，膽囊管，分別鈦夾處理（近端雙重處理），電凝剝離膽囊，膽囊床電凝處理，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，查無(wú)活動(dòng)性出血、膽漏，經(jīng)B孔取出膽囊，必要時(shí)經(jīng)B孔放入引流管，自C孔引出。17腹腔探查：17解除氣腹，縫合戳孔。解剖標(biāo)本18解除氣腹，縫合戳孔。18正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待中轉(zhuǎn)手術(shù)膽囊三角粘連嚴(yán)重或充血水腫明顯難以控制的動(dòng)脈出血大量靜脈出血難以止血發(fā)現(xiàn)或懷疑膽道、腸道損傷心理“坎”19正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待中轉(zhuǎn)手術(shù)膽囊三角粘連嚴(yán)重或充血水腫明顯19術(shù)后處理觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)胃管、尿管全麻清醒后拔除腹腔引流管如無(wú)異常，術(shù)后48h拔除鎮(zhèn)痛藥飲食應(yīng)用抗生素20術(shù)后處理觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)20LC主要并發(fā)癥的預(yù)防與處理膽管損傷和膽漏,發(fā)生率約1%；處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理：①3-0以上可吸收線修補(bǔ)②修補(bǔ)＋T管③對(duì)端吻合④膽腸內(nèi)引流。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，①有引流管，保持通暢②有爭(zhēng)議：無(wú)引流管，盡量1-2w后手術(shù)，膽管有所擴(kuò)張或RECP鼻膽管引流；有腹膜炎，急診引流，3-6月后確定性手術(shù)。預(yù)防：仔細(xì)辨認(rèn)三管關(guān)系，膽囊三角處不使用電凝，膽囊床電凝處理（出血及迷走膽管），必要時(shí)術(shù)中膽道造影；膽囊部分切除。21LC主要并發(fā)癥的預(yù)防與處理膽管損傷和膽漏,發(fā)生率約1%；21血管損傷（術(shù)中術(shù)后出血）腸道損傷皮下氣腫腹腔膿腫切口感染切口疝等22血管損傷（術(shù)中術(shù)后出血）22謝謝23謝謝23術(shù)后疼痛

腹腔鏡顯著減輕了術(shù)后疼痛但疼痛是多因素的、劇烈的（80%需OPs鎮(zhèn)痛）原因復(fù)雜：膈神經(jīng)牽拉；術(shù)中腹膜內(nèi)酸性環(huán)境；術(shù)后腹內(nèi)殘留氣體；充入氣體的濕度和體積；切口；與N2O相比，CO2更易引起不適疼痛性質(zhì)：內(nèi)臟痛膽道絞痛（膽囊切除）牽涉性痛膈神經(jīng)受牽張；術(shù)后早期有時(shí)較劇烈，可能持續(xù)達(dá)2周以上24術(shù)后疼痛腹腔鏡顯著減輕了術(shù)后疼痛24術(shù)后疼痛的預(yù)防和處理

局部麻醉：切口處；腹