細(xì)菌感染性腹瀉

細(xì)菌感染性腹瀉1定義細(xì)菌感染性腹瀉(bacterialdiarrhea)在廣義上是指由各種細(xì)菌引起，以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組常見腸道傳染病，我們本節(jié)課所講的是指屬于《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病。指除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的細(xì)菌感染性腹瀉。呈全球性，一般為散發(fā)，可爆發(fā)流行，以胃腸道癥狀為主，輕重不一，多為自限性，但少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。定義細(xì)菌感染性腹瀉(bacterialdiarrhea)在2病原學(xué)常見細(xì)菌有沙門菌屬、志賀菌屬、大腸埃希氏菌、彎曲菌、耶爾森菌、金黃色葡萄球菌、副溶血性弧菌、艱難梭菌等。病原學(xué)常見細(xì)菌有沙門菌屬、志賀菌屬、大腸埃希氏菌、彎曲菌、耶3（一）大腸埃希菌該菌是國際公認(rèn)的衛(wèi)生監(jiān)測指示菌。屬于埃希氏菌屬，腸桿菌科，短桿狀革蘭陰性菌，無芽孢，大多有鞭毛，運動活躍。15-46℃均能生長，在水中可存活數(shù)周至數(shù)月，在冰箱中可長期生存對酸有較強(qiáng)抵抗力，對高溫和化學(xué)消毒劑敏感，75℃以上1min死亡與人類腹瀉有關(guān)的類型：腸致病型，腸產(chǎn)毒型，腸侵襲性型，腸出血型，腸集聚型℃（一）大腸埃希菌該菌是國際公認(rèn)的衛(wèi)生監(jiān)測指示菌。屬于埃希氏菌4與人類腹瀉有關(guān)的大腸埃希菌1.腸致病型大腸埃希菌2.腸產(chǎn)毒型大腸埃希菌3.腸侵襲性型大腸埃希菌4.腸出血型大腸埃希菌5.腸集聚型大腸埃希菌與人類腹瀉有關(guān)的大腸埃希菌1.腸致病型大腸埃希菌5（二）耶爾森菌為革蘭陰性短小桿菌，無芽孢，兼性厭氧，在-30-42攝氏度均可生存。可產(chǎn)生熱穩(wěn)定性腸毒素，121℃經(jīng)30分鐘不被破壞，對酸、堿穩(wěn)定。廣泛存在于自然環(huán)境中，經(jīng)常可以從人類、動物、土壤、水及各種食品中分離出，煮沸、干燥及常規(guī)消毒劑可殺滅。（二）耶爾森菌為革蘭陰性短小桿菌，無芽孢，兼性厭氧，在-306（三）變形桿菌屬腸桿菌科，革蘭陰性菌，多形性，無芽孢和莢膜，有周鞭毛，運動活躍，最適溫度為37攝氏度能產(chǎn)生腸毒素該菌對外界適應(yīng)能力強(qiáng)，營養(yǎng)要求低，生長繁殖較迅速，存在于人及各種野生動物腸內(nèi)，也存在于糞肥、土壤及水中，在魚、蟹及肉類中變形桿菌污染率較高。（三）變形桿菌屬腸桿菌科，革蘭陰性菌，多形性，無芽孢和莢膜，7（四）艱難梭菌為革蘭陽性桿菌，專性厭氧，有芽孢。產(chǎn)生腸毒素，包括A和B兩種毒素，對酶作用有抵抗力，酶作用24小時后仍保留全部活性，B毒素較A毒素細(xì)胞毒性強(qiáng)。艱難梭菌原為人、畜腸道中的正常菌群，在嬰兒時帶菌率尤高。（四）艱難梭菌為革蘭陽性桿菌，專性厭氧，有芽孢。8（五）類志賀鄰單胞菌革蘭陰性菌，單獨或成雙存在，可呈短鏈或長絲狀，兼性厭氧，有動力，無芽孢和莢膜。毒力比志賀菌低得多。不耐高鹽，存在于淡水、溫血及冷血動物體內(nèi)。（五）類志賀鄰單胞菌革蘭陰性菌，單獨或成雙存在，可呈短鏈或長9（六）親水氣單胞菌革蘭陰性菌，單鞭毛，無莢膜和芽孢。廣泛存在于自然界，河水、海水、供水系統(tǒng)中均可檢測到本菌。能產(chǎn)生溶血素、腸毒素和細(xì)胞毒素以及殺白細(xì)胞素、上皮細(xì)胞粘附因子、細(xì)胞原縮因子等毒力因子，還可產(chǎn)生多種胞外酶。、、、（六）親水氣單胞菌革蘭陰性菌，單鞭毛，無莢膜和芽孢。、、、10流行病學(xué)（一）傳染源：患者，攜帶者，一些動物可成為儲存宿主。牛（二）傳播途徑：糞口途徑（三）人群易感性：普遍易感，沒有交叉免疫，兒童，老年人，有免疫抑制或慢性疾病者為高危人群，一般可獲得免疫力，但持續(xù)時間較短流行病學(xué)（一）傳染源：患者，攜帶者，一些動物可成為儲存宿主。11（四）流行特征

地區(qū)性：廣泛流行于世界各地季節(jié)性：全年均可發(fā)病，好發(fā)于夏秋季，耶爾森菌好發(fā)于冬季年齡分布：可侵犯各年齡，最易感抵抗力弱的兒童，年老體弱者可散發(fā)，爆發(fā)或流行，一般為散發(fā)（四）流行特征

地區(qū)性：廣泛流行于世界各地12發(fā)病機(jī)制分泌性腹瀉病原菌—小腸-釋放腸毒素-分泌水和Na+侵襲性腹瀉（變形桿菌，氣單胞菌）病原菌-菌毛侵入上皮細(xì)胞-分泌外毒素-細(xì)胞功能障礙和粘膜壞死，潰瘍及炎性滲出-腸內(nèi)滲透壓升高，產(chǎn)生PG-刺激分泌，腸動力增加-腹瀉（耶爾森菌，沙門菌屬）EHECO157：H7毒力強(qiáng)，釋放VT毒素發(fā)病機(jī)制分泌性腹瀉13病理解剖分泌性腹瀉空腸和十二指腸，粘膜病變輕微，絨毛頂端粘膜下水腫，隱窩細(xì)胞有偽足樣突起，艱難梭菌一般病變在大腸侵襲性腹瀉小腸末端和結(jié)腸粘膜，腸上皮細(xì)胞腫脹，線粒體消失，內(nèi)積脂質(zhì)的膜樣囊泡增多和核固縮，上皮細(xì)胞內(nèi)可見病原菌EHEC0157：H7除作用于腸上皮細(xì)胞外，還作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，腎臟，脾和神經(jīng)組織細(xì)胞等病理解剖分泌性腹瀉14臨床表現(xiàn)潛伏期數(shù)小時至數(shù)天，數(shù)周，多急性起病臨床表現(xiàn)輕重不一，以胃腸道癥狀最突出，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數(shù)可多至一、二十次，糞便呈水樣便、粘液便、膿血便，分泌性腹瀉一般不出現(xiàn)腹痛，侵襲性腹瀉多出現(xiàn)腹痛。常伴有畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可休克病程數(shù)天至1-2周，常為自限性臨床表現(xiàn)潛伏期數(shù)小時至數(shù)天，數(shù)周，多急性起病15腸出血性大腸埃希菌感染不潔飲食史急性起病，輕者水樣瀉，典型者突起劇烈腹痛，水樣便，數(shù)天后出現(xiàn)血性便嚴(yán)重者伴有劇烈腹痛、高熱、血便，感染1周后可合并溶血性尿毒癥綜合征（HUS）、血栓性血小板減少性紫癜、腦神經(jīng)障礙等危及生命，死亡率5-10%腸出血性大腸埃希菌感染不潔飲食史16耶爾森菌感染易在低溫下生長，稱其為“冰箱病”嬰幼兒及兒童胃腸炎癥狀突出，成人以腸炎為主起病急，以發(fā)熱、腹瀉、腹痛為主要表現(xiàn)，熱程多為2-3天，腹瀉一般1-2天，重者1-2周，多為水樣，帶粘液，可為膿血便，腹痛常見，可局限在右下腹腸外疾病耶爾森菌感染易在低溫下生長，稱其為“冰箱病”17變形桿菌感染條件致病菌主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部位在上腹部和臍周，腹瀉輕者每日數(shù)次，重者20-30次變形桿菌感染條件致病菌18抗生素相關(guān)性腹瀉多由艱難梭菌引起，成為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，即假膜性腸炎，是醫(yī)院感染性腹瀉的主要病因大多數(shù)表現(xiàn)為輕到中度水樣腹瀉，發(fā)熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛嚴(yán)重者也見粘液便，可并發(fā)脫水、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸麻痹和腸穿孔，其死亡率為2-5%。抗生素相關(guān)性腹瀉多由艱難梭菌引起，成為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，即19旅行者腹瀉細(xì)菌占61%，產(chǎn)毒性大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲菌、耶爾森菌及非霍亂弧菌等起病較急，40%腹瀉癥狀輕微，重者出現(xiàn)腹瀉癥狀，伴有腹部絞痛、惡心以及發(fā)熱等癥狀旅行者腹瀉細(xì)菌占61%，產(chǎn)毒性大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌20AIDS相關(guān)性腹瀉AIDS病程中30-80%有腹瀉表現(xiàn)，其中細(xì)菌性腹瀉為主要病原體：志賀菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌、鳥分支桿菌、艱難梭菌、侵襲性大腸桿菌等。腹瀉常是AIDS的首發(fā)癥狀和死亡原因，常伴有發(fā)熱、周身不適、惡心、嘔吐、厭食和體重下降等癥狀。急性腹瀉的病程一般不超過2周，慢性腹瀉通常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。AIDS相關(guān)性腹瀉AIDS病程中30-80%有腹瀉表現(xiàn)，其中21實驗室檢查（一）外周血常規(guī)檢查，WBC升高或正常，N增多或伴核左移（二）糞便常規(guī)，外形、量、稠度及有無食物殘渣、粘液、膿血（三）糞便培養(yǎng)（四）免疫學(xué)檢查：糞便中細(xì)菌，毒素及抗體檢測（五）核酸檢測實驗室檢查（一）外周血常規(guī)檢查，WBC升高或正常，N增多或伴22并發(fā)癥（一）脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂（二）溶血性尿毒綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、腎功能異常，部分患者還有頭痛、嗜睡、煩躁、幻覺等表現(xiàn)，大約數(shù)小時后出現(xiàn)痙攣、昏睡等癥狀。并發(fā)癥（一）脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂23（三）吉蘭-巴雷綜合征（GBS）急性或亞急性的四肢對稱性遲緩性癱瘓（四）其他腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、腦水腫、敗血癥、感染性休克、心包炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、血栓性血小板減少性紫癜（三）吉蘭-巴雷綜合征（GBS）24診斷根據(jù)流行病學(xué)資料，包括發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡、有無不潔飲食史、集體發(fā)病史、動物接觸史、疫水接觸史及抗生素使用、手術(shù)史，結(jié)合發(fā)病癥狀、體征、病程以及腹瀉次數(shù)、性狀等考慮可能的病原菌，確診有賴于糞便病原菌的分離培養(yǎng)及特異性檢查。、診斷根據(jù)流行病學(xué)資料，包括發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡、有無不潔飲食25鑒別診斷應(yīng)與其他感染性腹瀉鑒別：如病毒、真菌、寄生蟲引起的腹瀉；與非感染性腹瀉鑒別：如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腫瘤性腹瀉及功能性腹瀉。鑒別診斷應(yīng)與其他感染性腹瀉鑒別：如病毒、真菌、寄生蟲引起的腹26預(yù)后多為自限性疾病，預(yù)后良好，但兒童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。預(yù)后多為自限性疾病，預(yù)后良好，但兒童、老年人、免疫缺陷或合并27治療（一）一般及對癥治療（二）液體療法1.口服補(bǔ)液療法：急性腹瀉輕、中度脫水及重度脫水的輔助治療2.靜脈補(bǔ)液療法：重度腹瀉伴脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒或休克者治療（一）一般及對癥治療28抗菌治療耶爾森菌輕癥多為自限性，不必應(yīng)用抗菌藥侵襲性致病性或產(chǎn)毒素性大腸桿菌科選用喹諾酮類或磺胺類腸出血性大腸桿菌病人或疑似病人禁止使用抗生素，疫區(qū)內(nèi)的其他一般腹瀉病人應(yīng)慎用抗生素CDAD輕癥停用抗生素即可使正常菌群恢復(fù)，癥狀緩解，否則使用抗生素。甲硝唑或萬古霉素抗菌治療耶爾森菌輕癥多為自限性，不必應(yīng)用抗菌藥29AIDS相關(guān)性腹瀉應(yīng)及時早期應(yīng)用抗菌藥物微生態(tài)療法AIDS相關(guān)性腹瀉應(yīng)及時早期應(yīng)用抗菌藥物30預(yù)防

（一）管理傳染源，隔離治療（二）切斷傳播途徑（三）保護(hù)易感人群，采用預(yù)防接種（四）其他預(yù)防措施預(yù)防

（一）管理傳染源，隔離治療31霍亂天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院感染科高金華霍亂天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院感染科32定義霍亂（cholera）是由霍亂弧菌感染引起的急性烈性傳染病，發(fā)病急、傳播快。是國際檢疫傳染病之一，也是我國法定管理的甲類傳染病。自1817年至1961年有過7次世界大流行。1883年第五次流行時糞便中培養(yǎng)出霍亂弧菌，是非洲、亞洲、拉丁美洲等地區(qū)腹瀉的主要原因，患者以劇烈的腹瀉、嘔吐為臨床特征，由此引起脫水、肌肉痙攣、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)輕重不一，一般輕癥多見。定義霍亂（cholera）是由霍亂弧菌感染引起的急性烈性傳染33病原學(xué)(1)1.分類O1

群霍亂弧菌:古典生物型埃兒托生物型非O1群霍亂弧菌:O139霍亂弧菌不典型O1群霍亂弧菌01群霍亂弧菌分3個血清型：1、小川型、含AB與抗原；稻葉型，含A與C抗原；彥島型：A、B與C三種抗原，我國多為小川型。病原學(xué)(1)1.分類342.形態(tài)和染色:革蘭染色陰性細(xì)、短而彎曲的桿菌，尾端有一鞭毛運動活躍暗視野顯微鏡下:呈穿梭狀或穿梭狀運動涂片染色：魚群樣

病原學(xué)(2)鞭毛2.形態(tài)和染色:病原學(xué)(2)鞭毛353.培養(yǎng)特性普通培養(yǎng)基生長耐堿不耐酸病原學(xué)(3)3.培養(yǎng)特性病原學(xué)(3)364.毒素菌體裂解后釋放---毒素外毒素（霍亂腸毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素）是主要致病因素。病原學(xué)(4)4.毒素病原學(xué)(4)375.抗原結(jié)構(gòu)

菌體抗原(O)鞭毛抗原(H)病原學(xué)(5)5.抗原結(jié)構(gòu)病原學(xué)(5)386.抵抗力低對化學(xué)物質(zhì)敏感:消毒劑或苯酚等對熱和干燥敏感:干燥2小時或加熱55oC10分鐘即可死亡，煮沸12分鐘死亡。正常胃酸僅能存活4分鐘，但在自然環(huán)境中存活時間較長。病原學(xué)(6)6.抵抗力病原學(xué)(6)39流行病學(xué)傳染源:病人和帶菌者。病人連續(xù)排菌5-14天，輕者和帶菌者是重要傳染源。傳播途徑:污染的水或食物通過消化道傳播易感性:普遍易感，病后可獲得一定免疫力，并產(chǎn)生2種抗菌和抗病毒兩種抗體，持續(xù)時間短，可再次感染。流行特征地區(qū)性熱帶地區(qū)四季均可發(fā)病，我國以夏秋季為流行為流行季節(jié)4-12月份(2)季節(jié)性流行病學(xué)傳染源:病人和帶菌者。病人連續(xù)排菌5-14天，輕40O139霍亂弧菌:散發(fā)普遍易感，成人多見急性起病進(jìn)展迅速通過污染的水或食物傳染O139霍亂弧菌:散發(fā)41發(fā)病機(jī)制

口

胃酸

霍亂弧菌

胃

小腸黏膜細(xì)菌數(shù)量繁殖霍亂毒素分泌大量液體小腸黏膜上皮細(xì)胞腸蠕動大量水樣便喪失水和電解質(zhì)發(fā)病機(jī)制口42臨床表現(xiàn)(1)潛伏期:13天分為三期1.吐瀉期:(1)先瀉后吐(2)特征性的糞便:“米泔水樣”便并含有少量黏液(3)無腹痛(4)無里急后重(5)無發(fā)熱(6)癥狀持續(xù)幾小時到幾天臨床表現(xiàn)(1)潛伏期:13天分為三期43臨床表現(xiàn)(2)2.脫水期:脫水循環(huán)衰竭，休克(3)尿毒癥酸中毒(4)低血鈉:嚴(yán)重的肌肉痙攣（腓腸肌）(5)低血鉀3.恢復(fù)期

臨床表現(xiàn)(2)2.脫水期:44臨床表現(xiàn)(3)臨床分為三型(1)輕型:排便每日小于10次,血壓、脈搏和尿量正常(2)中型:排便每日在10到20次，收縮壓7090mmHg,24小時尿量小于500ml（少尿）(3)重型:收縮壓小于70mmHg，24小時尿量小于50ml（無尿）臨床表現(xiàn)(3)臨床分為三型45臨床表現(xiàn)(4)干性霍亂

少見急性起病無腹瀉和嘔吐迅速出現(xiàn)中毒性休克而死亡通過尸檢證實臨床表現(xiàn)(4)干性霍亂46實驗室檢查(1)1.血常規(guī)和生化檢查(1)血常規(guī)紅細(xì)胞和白細(xì)胞(2)血常規(guī)Na+和K+

(3)二氧化碳結(jié)合力HCO3<15mol/L實驗室檢查(1)1.血常規(guī)和生化檢查47實驗室檢查(2)2.尿常規(guī)

鏡檢可見少量蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞以及管型實驗室檢查(2)2.尿常規(guī)48實驗室檢查(3)3.糞便檢查(1)常規(guī):可見粘液和少許紅細(xì)胞及白細(xì)胞(2)米泔水樣糞便在暗視野顯微鏡下可見:特征性穿梭狀運動的霍亂弧菌(3)涂片染色:革蘭染色陰性，魚群樣(4)培養(yǎng)可找到霍亂弧菌實驗室檢查(3)3.糞便檢查49實驗室檢查(4)4.血清學(xué)檢查抗凝集素抗體恢復(fù)期/發(fā)病:4倍以上升高實驗室檢查(4)4.血清學(xué)檢查50并發(fā)癥

急性腎功能衰竭。急性肺水腫。低鉀綜合癥、心律不齊及流產(chǎn)等。并發(fā)癥急性腎功能衰竭。51診斷(1)1.

診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下三項中一項）:(1)瀉吐癥狀,糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性。(2)糞便培養(yǎng)陰性，但來自流行地區(qū)，癥狀典型，血清凝集抗體測定效價4倍或4倍以上增高。(3)疫檢中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽性前后5天有輕度腹瀉表現(xiàn)，可確診為輕型霍亂。診斷(1)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下三項中一項）:52診斷(2)2.疑似診斷（符合以下兩項中一項）:(1)臨床癥狀典型，但病原學(xué)檢查未肯定前。(2)流行期間有明確接觸史，有瀉吐癥狀而無其他原因可解釋的吐瀉癥狀。疑似者應(yīng)隔離消毒，疑似報卡，每日做便培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性，可否定更正報卡。診斷(2)2.疑似診斷（符合以下兩項中一項）:53鑒別診斷

大腸桿菌性腸炎

病毒性腸炎急性細(xì)菌性痢疾

鑒別診斷大腸桿菌性腸炎54治療(1)原則:嚴(yán)格隔離直至癥狀消退,隔日糞便培養(yǎng)連續(xù)三次陰性及時補(bǔ)液，予口服或靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)輔以抗菌和對癥治療治療(1)原則:55治療(2)1.補(bǔ)液治療:

早期，快速，足量，先鹽后糖，先快后慢糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)液:541溶液最初24小時：輕3000-4000，中4000-8000重8000-12000(2)口服補(bǔ)液鹽治療(2)1.補(bǔ)液治療:56治療(3)2.抗菌治療

環(huán)丙沙星，諾氟沙星，多西環(huán)素。3.對癥治療

代謝性酸中毒休克低血鉀霍亂毒素，氯丙嗪和黃連素

治療(3)2.抗菌治療57預(yù)防1.控制傳染源2.切斷傳播途徑3.保護(hù)易感人群WHO提倡高危地區(qū)口服B亞單位—全菌體菌苗或減毒活菌苗，具有良好的預(yù)防作用。預(yù)防1.控制傳染源58謝謝謝