急性腦血管疾病的

急救與護(hù)理

急性腦血管疾病定義及分類病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理急性腦血管疾病

分類

:缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞

發(fā)病情況:常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率和致殘率高，人類三大死亡原因之一。

解剖結(jié)構(gòu):頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈半球前3／5椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球后2／5、腦干和小腦

兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相通基底動(dòng)脈環(huán)一、短暫腦缺血發(fā)作指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】

1.微栓塞主要病因。頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。

2.椎動(dòng)脈受壓突然而急劇的頭部或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動(dòng)脈，減少腦血流量，引起TIA，尤其在頸椎病的基礎(chǔ)上易發(fā)生。

3.血流動(dòng)力學(xué)改變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過90％影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時(shí)，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動(dòng)脈狹窄。

4.心功能障礙和心律失常心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、嚴(yán)重心律失常等均可引起TIA。

5.其他血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA。【臨床表現(xiàn)】

起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長不超過24h。多數(shù)無意識(shí)障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體和(或)面部無力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語。眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)

【診斷和鑒別診斷】

(一)診斷

①主要依據(jù)病史。

②頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；

③發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過，癥狀消失快,最長不超過24h；

④大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變；

⑤顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。

(二)鑒別診斷主要與局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動(dòng)而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)逐漸進(jìn)展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。

【治療】最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。

1.積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。

2.預(yù)防性藥物治療

(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，雙嘧達(dá)莫等。

(2)抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。

3.手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。

4.腦保護(hù)治療鈣拮抗劑。二、腦梗死

指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。

【病因與發(fā)病機(jī)理】

腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎真性紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高

動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細(xì)胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應(yīng)血小板聚集血栓形成動(dòng)脈閉塞腦梗死

【病理】閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等。6~24h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。24~48h內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點(diǎn)狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。

【臨床表現(xiàn)】

病史：高血壓、糖尿病、

TIA或中風(fēng)。

前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。

起病情況：相對(duì)緩慢，夜間醒來或清晨起來時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識(shí)清楚，或輕度短暫障礙。

1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。

2.大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙。

3.大腦前動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。

4.椎一基底動(dòng)脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。

2.磁共振(MRI)

數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。

3.腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊??！据o助檢查】

1.計(jì)算機(jī)體層成像(CT)

多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24~48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。

大面積梗死有腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。

【診斷與鑒別診斷】

(一)診斷發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對(duì)緩慢，癥狀逐漸加重。表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識(shí)常清楚或輕度障礙。

病史：多有腦動(dòng)脈硬化等。CT、MRI：顯示梗死部位和范圍。

(二)鑒別診斷

另見表

【治療和護(hù)理】

1.一般治療

高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂治療。急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于120mmHg時(shí)，可將血壓逐步降至160／95mmHg．適當(dāng)補(bǔ)充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因?yàn)楦哐强蓴U(kuò)大梗死區(qū)域。保持呼吸道通暢，吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。

2．超早期溶栓治療起病6h內(nèi)進(jìn)行。①尿激酶25~100萬U，30min～2h滴完；②重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg／kg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行。用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。

3.抗凝、抗血小板、降纖治療

4.稀釋血液和擴(kuò)充血容量右旋糖酐40，每日500ml靜滴，約10d一個(gè)療程。

5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或腦疝跡象時(shí)，20％甘露醇250ml快速靜滴。

6.其他丹參、川芎、赤芍、葛根。三、腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20％～30％。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

（一）病因高血壓與腦動(dòng)脈硬化最主要的病因。先天性和粟粒性微動(dòng)脈瘤及腦血管畸形。

（二）發(fā)病機(jī)制

①長期高血壓使腦小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著，呈脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁的纖維素性壞死形成動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟升時(shí)，血管破裂出血；

②腦動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為管壁中層細(xì)胞少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達(dá)，且無彈力層，故管壁較薄，在長期高血壓作用下，易形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂出血，此種情況多見于豆紋動(dòng)脈和腦橋旁正中動(dòng)脈；

③高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。

【病理】內(nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。內(nèi)側(cè)型：病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近，血液常破入第三腦室及側(cè)腦室，并可侵及下丘腦；外側(cè)型：位于外囊、基底節(jié)的殼核和帶狀核附近，病灶一般較小，癥狀輕微；混合型：當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時(shí)受累，則出血區(qū)域較大，癥狀嚴(yán)重。

所有腦出血均使腦容積擴(kuò)大，腦組織缺氧，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高，致顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán)障礙。腦水腫加重時(shí)，可致腦疝形成。

【臨床表現(xiàn)】

起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動(dòng)、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。

(一)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血

1.殼核出血(外側(cè)型)病灶對(duì)側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群。可有失語。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。

2.丘腦一內(nèi)囊出血(內(nèi)側(cè)型)

“三偏征”，失語，意識(shí)障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。

(二)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。

(三)腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點(diǎn)為起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時(shí)嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。

(四)小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不穩(wěn)而無癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高，及時(shí)手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】白細(xì)胞增高．腰穿呈血性或淡黃色，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。CT是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，顯示是否破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。ＭＲＩ更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。

【診斷和鑒別診斷】

1.診斷

凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱CT、MRI檢查可提供直接依據(jù)。

2.鑒別

與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表?；杳曰颊呷狈δX局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。

【治療和護(hù)理】

(一)一般治療保持安靜、絕對(duì)臥床、盡量少搬動(dòng)、減少探視、保持呼吸道通暢。對(duì)昏迷患者及時(shí)將口鼻咽部分泌物吸出。

維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。每日補(bǔ)液量可按尿量加500ml計(jì)。鼻飼營養(yǎng)。記錄每日出入量。加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征、吸氧、頭部物理降