第十三章神經(jīng)系統(tǒng)患兒的護(hù)理第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點及檢查方法第二節(jié)化膿性腦膜炎患兒的護(hù)理化膿性腦膜炎是小兒時期常見的神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，可由各種化膿性細(xì)菌引起，嬰幼兒多見。病死率較高，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】約80％以上的化膿性腦膜炎是由肺炎鏈球菌（肺炎雙球菌）、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌引起。其致病原因與年齡、季節(jié)、地區(qū)、機(jī)體免疫功能、有無頭顱外傷以及是否有先天性的神經(jīng)或皮膚缺陷有關(guān)。其中以年齡為最主要的因素。新生兒及出生2個月以內(nèi)的嬰兒：革蘭氏陰性細(xì)菌、B組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌致病為主；出生2個月至兒童時期：流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病為主；12歲以后：由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病。肺炎鏈球菌及腦膜炎雙球菌性腦膜炎好發(fā)于晚冬及早春，流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于晚秋及早冬。細(xì)菌大多從呼吸道侵入，也可由皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦膜。少數(shù)化膿性腦膜炎可因患中耳炎、乳突炎、腦脊膜膨出或頭顱骨折時，細(xì)菌直接蔓延到腦膜所致。病理：主要病變?yōu)槟X膜表面血管極度充血、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜發(fā)炎，大量的膿性滲出物覆蓋在大腦頂部、顱底及脊髓，并可發(fā)生腦室膜炎，導(dǎo)致硬腦膜下積液或（和）積膿、腦積水。炎癥還可損害腦實質(zhì)、顱神經(jīng)、運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)體征?！九R床表現(xiàn)】大多呈亞急性起病，于發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀，繼之高熱、頭痛、精神萎靡，小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、雙目凝視等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有：①腦膜刺激征：頸強(qiáng)直，克匿格征及布魯金斯基征陽性；②顱內(nèi)壓增高征：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、囟門飽滿、重者昏迷，發(fā)生腦疝，出現(xiàn)雙瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍、呼吸衰竭；③驚厥；④部分患兒出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、VI、Ⅶ、Ⅷ對顱神經(jīng)受損或肢體癱瘓癥狀。并發(fā)癥及后遺癥硬腦膜下積液腦性低鈉血癥腦室管膜炎腦積水。

顱神經(jīng)受損癲癇，癱瘓、智力低下新生兒腦膜炎表現(xiàn)：體溫可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝視、驚厥，由于顱縫及囟門未閉，對顱內(nèi)高壓有一定緩沖作用，使顱內(nèi)壓增高征及腦膜刺激征不典型。年長兒典型表現(xiàn)：嬰幼兒不典型表現(xiàn)：實驗室檢查1、血象

WBC升高，高達(dá)11×109／L，分類80％為中性粒細(xì)胞。2、腦脊液檢查（抗菌素應(yīng)用前盡早采集）

腰椎穿刺

腦脊液(CSF)正常值腦脊液：

CSF壓力↑↑，外觀混濁WBC↑>1000×106/L，分類以中性為主，Pr↑，>1000mg/L糖↓，<1.1mmol/L，涂片可查到細(xì)菌。CSF細(xì)菌培養(yǎng)是確定致病菌最可靠的方法。2、腦脊液檢查

涂片3、其他檢查：①血培養(yǎng)；②皮膚瘀斑涂片；③CSF特殊檢查；抗原抗體檢測④頭顱CT治療原則(一)抗生素治療1、選擇抗生素原則早期足量有效殺菌劑易通過血腦屏障療程足2.病原菌未明確時的初始治療

選用氨芐青霉素或氯霉素、氨芐青霉素+青霉素目前多主張選用第三代頭孢菌素：頭孢曲松

頭孢噻肟3.病原菌明確后的治療：參照藥敏結(jié)果選藥肺炎球菌腦膜炎青霉素、氯霉素、三代頭孢菌素療程10-14天流感桿菌腦膜炎氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素療程10-14天葡萄球菌腦膜炎耐酶青霉素、頭孢菌素、萬古霉素療程超過21天大腸桿菌腦膜炎哌拉西林、氨基糖甙類、三代頭孢菌素療程超過21天（二）其它治療對癥治療降溫降顱壓20％甘露醇、速尿止痙魯米那、安定支持治療腎上腺皮質(zhì)激素（三）并發(fā)癥治療1、硬膜下積液：穿刺放液、外科手術(shù)。

硬膜下積液量多時應(yīng)穿刺放液，開始每日或隔日穿刺1次。每次每側(cè)以少于30ml為宜，兩側(cè)總量一般不超過60ml，放液時應(yīng)任其自然流出，不能抽吸。2、腦室管膜炎

進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流，以緩解癥狀。同時，針對病原菌并結(jié)合用藥安全性，選擇適宜抗生素腦室內(nèi)注入。3、腦性低鈉血癥：適當(dāng)限制液體入量，酌情補(bǔ)充鈉鹽?！咀o(hù)理評估】1．病史詢問患兒