結(jié)直腸息肉規(guī)范化篩查與管理

結(jié)直腸息肉規(guī)范化篩查與管理1重視CRC的早診早治

CRC全球常見惡性腫瘤之一發(fā)病率西方國家

第2-3位，我國第3-5位，上海地區(qū)躍居第2位

我國CRC發(fā)病率明顯呈上升趨勢，死亡率居高不下

近20年CRC發(fā)病率上升0.66%，結(jié)直腸腺瘤增加1.88倍

每年新發(fā)病例17萬，上升4.2%

CRC早診早治是關(guān)鍵

，與預(yù)后密切相關(guān)

早期發(fā)現(xiàn)5年生存率90%，晚期生存率不足10%、

歐美國家早期CRC發(fā)現(xiàn)率40%，我國僅17%重視CRC的早診早治CRC全球常見惡性腫瘤之一發(fā)病率西方2CRC篩查策略-重點篩查結(jié)腸腺瘤

絕大部分CRC由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來

早期發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤，進(jìn)行有效干預(yù)

有效降低CRC的發(fā)病率和死亡率CRC篩查策略-重點篩查結(jié)腸腺瘤絕大部分CRC由結(jié)直腸腺3CRC可有效篩查

CRC篩查定義

在有癥狀之前在人群中體檢—以期發(fā)現(xiàn)早期CRC和/或癌前病變的過程

篩查主要是發(fā)現(xiàn)并去除癌前病變，進(jìn)而阻斷可能的CRC

美國疾控預(yù)防中心（CDC）權(quán)威發(fā)布

僅

4種癌癥可有效篩查

結(jié)腸癌，乳腺癌，宮頸癌，肺癌

結(jié)腸癌是最可防可治-具備有效的篩查手段推薦USPSTF（

U.S.

Preventive

Services

Task

Force）CRC篩查指南CRC可有效篩查CRC篩查定義在有癥狀之前在人群中體4一．結(jié)直腸癌的有效篩查screening一．結(jié)直腸癌的有效篩查screening5CRC篩查模式計劃性篩查(Programmaticscreening)機會性篩查/個體篩查(opportunisticscreening)

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和患者間當(dāng)面溝通

大規(guī)模人群基礎(chǔ)上的有計

醫(yī)生根據(jù)受檢者的危險分層決定劃有組織的篩查是否進(jìn)行

患者主動要求醫(yī)生檢查

可以判斷篩查人群的發(fā)病

優(yōu)勢率，死亡率簡便、經(jīng)濟、可操作性強無需額外經(jīng)費和工作人員

缺點

目標(biāo)人群

50~74歲

費時、費力，依從性差經(jīng)無法判斷篩查工作能否影響人群發(fā)病率和死亡率濟負(fù)擔(dān)難以承受CRC篩查模式計劃性篩查機會性篩查/個體篩查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)6USMSTF/我國指南推薦機會性篩查實施方案多種備選方案序貫篩查方案具體方法提供兩種以上方案對獲益、風(fēng)險及費用分析，供選擇先提供一個首選方案，如患者拒絕再提供其他方案推測具有進(jìn)展性癌前病變高風(fēng)險患者，行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)低風(fēng)險患者進(jìn)行其他檢查風(fēng)險分層方案2017USMSTF指南認(rèn)為3種方案的任意一種都為合理USMSTF/我國指南推薦機會性篩查實施方案具體方法提供兩種7CRC篩查的危險分層

高風(fēng)險人群

遺傳性/家族息肉綜合征林奇綜合征，F(xiàn)AP，息肉病綜合征，增生性息肉綜合征，PJ綜合征

風(fēng)險增加人群

個人有腺瘤、鋸齒狀息肉/IBD/結(jié)直腸癌史

直系親屬患結(jié)直腸癌或進(jìn)展期腺瘤性息肉病史

卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌病史，乳腺癌，前列腺癌史

2型糖尿病，肥胖平均風(fēng)險人群

＞50歲

沒有腺瘤，無鋸齒狀息肉

無CRC/IBD病史，無CRC家族史2017年NCCN美國綜合癌癥國家網(wǎng)絡(luò)CRC篩查的危險分層高風(fēng)險人群遺傳性/家族息肉綜合8林奇（Lynchsyndrome）綜合征

Lynch

ss是常染色體顯性遺傳性臨床特點結(jié)直腸癌綜合征

平均發(fā)病年齡較年輕（40~50歲）

腫瘤發(fā)生在脾曲近端、盲腸

異位/異時/多發(fā)CRC發(fā)生率較高

常伴有結(jié)直腸癌以外惡性腫瘤

子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌等

錯配修復(fù)基因(MMR)突變導(dǎo)致易患CRC和其他惡性腫瘤

一生CRC可能性為60％～80％

Lynch-CRC

占總體CRC的2％一5%

具有明顯家族聚集性

Lynch-CRC預(yù)后

結(jié)直腸中的腺瘤發(fā)展至腺癌，僅需2～3年左右

明顯較好于散發(fā)性CRC林奇（Lynchsyndrome）綜合征Lynch9Lynchsyndrome

診斷標(biāo)準(zhǔn)

一個家族中至少有3例以上患HNPCC相關(guān)癌

結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、胃癌、輸尿管和腎盂癌、前列腺癌

其中1例是另外2例的直系親屬

至少連續(xù)2代受累

至少有1人診斷時＜50歲

除外家族性腺瘤

腫瘤經(jīng)病理證實

NCCN、AJCC等癌癥權(quán)威機構(gòu)建議所有的大腸癌患者入院后均應(yīng)做

Lynch

syndrome檢測，陽性患者的直系親屬做相應(yīng)的錯配修復(fù)（MMR）基因檢測，對于有這種基因缺陷的親屬及時給予健康干預(yù)，做到早預(yù)防Lynchsyndrome診斷標(biāo)準(zhǔn)一個家族中至少有310CRC最主要的組織學(xué)癌前病變鋸齒狀息肉CRC最主要的組織學(xué)癌前病變鋸齒狀息肉11篩查起止年齡和篩查頻率

增加風(fēng)險人群

平均風(fēng)險人群

初始篩查-40歲

每

5年篩查一次高風(fēng)險人群

初次篩查-50歲

50歲~70歲必須篩查

76~85需個體化篩查

85歲以上不宜篩查

每

10年篩查一次

初始篩查＜40歲

/更早FAP

20歲

1-2年做一次腸鏡篩查2017年美國綜合癌癥國家網(wǎng)絡(luò)NCCN篩查起止年齡和篩查頻率增加風(fēng)險人群平均風(fēng)險人群初12國內(nèi)外權(quán)威指南公認(rèn)有效傳統(tǒng)CRC篩查方法國內(nèi)外權(quán)威指南公認(rèn)有效傳統(tǒng)CRC篩查方法132016年USMUFT更新CRC篩查指南推薦7種CRC篩查方法USPSTF更新意義1.

大便潛血試驗（gFOBT/FIT）

關(guān)注的重點從

篩查特異性

轉(zhuǎn)移到

重要性

及

普及性2.

乙狀結(jié)腸鏡3.

乙狀鏡＋FIT4.

全結(jié)腸鏡

因為CRC篩查肯定獲益

各種原因?qū)е略诿绹鳦RC的篩查沒有得到普及5.

CT結(jié)腸成像6.

FIT-DNA

患者拒絕結(jié)腸鏡則允許“退而求其次”7.

血甲基化Septin-9DNA2016年USMUFT更新CRC篩查指南推薦7種CRC篩查方14CRC篩查方法與臨床評價InadomiJM.

NEnglJMed.2017Jan12;376(2):149-156.死亡率下降癌前病變檢出率方法篩查頻率每年成本效益有效，價廉高方便程度方便FOBT/FIT32%27%38%不準(zhǔn)確可腸道準(zhǔn)備簡單乙狀結(jié)腸鏡每5年乙狀鏡＋FIT每10、每年每10年高痛苦小可腸道準(zhǔn)備痛苦/鎮(zhèn)靜68%？結(jié)腸鏡高可FIT-DNA每1/2年低、貴有效、貴方便不準(zhǔn)確欠準(zhǔn)確腸道準(zhǔn)備？CT結(jié)腸成像每5年血甲基化Septin9-DNA？？？方便不準(zhǔn)確FOBT大便潛血試驗；

FIT：

大便隱血免疫化學(xué)法測定；FIT-DNA：免疫化學(xué)聯(lián)合DNACRC篩查方法與臨床評價InadomiJM.NEngl15糞便檢測篩查（Fecal

Screening

Test）糞便檢測篩查（FecalScreeningTest）16糞便隱血試驗1.

FOBT（愈創(chuàng)樹脂化學(xué)法）受飲食限制，易產(chǎn)生假陽性食物（蘿卜、花椰菜、肉類）、抗凝藥…2.

FIT（糞便免疫化學(xué)法）首選推薦

對食物限制較少，不易假陽性

靈敏度為73~88%，

特異性為91~95%

在家里操作，方便科學(xué)

病人在家中連續(xù)排便收集

定性

自動化儀器定量測定-方便糞便隱血試驗1.FOBT（愈創(chuàng)樹脂化學(xué)法）受飲食限制，易產(chǎn)17亞太CRC共識-篩查方案

糞便潛血試驗對于篩查結(jié)直腸癌很有價值

推薦FIT法替代化學(xué)法FOBT

平均風(fēng)險的人群更適合FIT定量法測糞便潛血

篩查二步法1.FIT篩查出陽性人群/CRC風(fēng)險分層評分系統(tǒng)篩出高危患者2.FIT陽性者/和高?；颊咴缙谛薪Y(jié)腸鏡檢查亞太CRC共識-篩查方案糞便潛血試驗對于篩查結(jié)直腸癌很有18內(nèi)鏡篩查（EndoscopicScreening）乙狀結(jié)腸鏡

幾項隨機試驗表明，可屈性乙狀結(jié)腸鏡可使結(jié)直腸癌患者的死亡率降低26-31%

這些優(yōu)勢僅限于遠(yuǎn)端的結(jié)腸腫瘤（如降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸腫瘤等）內(nèi)鏡篩查（EndoscopicScreening）乙狀結(jié)腸19內(nèi)鏡篩查（EndoscopicScreening）結(jié)腸鏡篩查-基石作用

準(zhǔn)確、完整的篩查手段，

可檢查全部大腸、去除發(fā)現(xiàn)息肉

其它檢查陽性后需腸鏡確認(rèn)

結(jié)腸鏡還是評估其它檢查手段有效性的金標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡篩查（EndoscopicScreening）結(jié)腸鏡篩20CRC篩查方案中的質(zhì)量控制措施

“高質(zhì)量的結(jié)腸鏡實施篩查成功的關(guān)鍵”高質(zhì)量結(jié)腸鏡的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)要求質(zhì)量指標(biāo)腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備良好的比例＞85%退鏡時間盲腸插鏡率至少保證6min高于95%腺瘤檢出率ADR至少20~30%AmJ

Gastroenterol.2014Sep16USMETFCRC篩查方案中的質(zhì)量控制措施“高質(zhì)量的結(jié)腸鏡實施篩查成21腺瘤檢出率（adenomadetectionrate，ADR）

ARD-平均風(fēng)險人群中初次篩查的腺瘤檢出率基本標(biāo)準(zhǔn)ADR＞20%（男25%，女15%）

ADR是結(jié)腸鏡質(zhì)量控制最關(guān)鍵的指標(biāo)

內(nèi)鏡醫(yī)生在CRC篩查中最為重視的指標(biāo)

ARD每提高1%，隨后10年內(nèi)患CRC風(fēng)險下降3%腺瘤檢出率（adenomadetectionrate，A22提高腺瘤檢出率的措施控制退鏡時間

＞6minADR明顯高于＜6min（28.3%VS11.8%）

中位退鏡時間＞9min，腺瘤，鋸齒狀腺瘤的檢出率最高

優(yōu)化腸道準(zhǔn)備充分性

分次口服清腸液，APP

運用各種腸道準(zhǔn)備評分量表

重視發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸的鋸齒狀息肉

升結(jié)腸的粘膜皺襞深,右半結(jié)腸癌的漏診率高

翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡操作VS正向視野漏診率9.8%

發(fā)現(xiàn)粘膜皺襞平坦型病變

運用各種內(nèi)鏡新技術(shù)全面細(xì)致觀察粘膜，提高病灶識別的能力AmJ

Gastroenterol.2014Sep16USMETF提高腺瘤檢出率的措施控制退鏡時間＞6minADR明顯高于＜23二．結(jié)腸息肉切除術(shù)后的監(jiān)測surveillance二．結(jié)腸息肉切除術(shù)后的監(jiān)測surveillance24結(jié)直腸息肉切除術(shù)后有復(fù)發(fā)/CRC風(fēng)險

大腸腺瘤生物學(xué)行為決定其有多發(fā)、復(fù)發(fā)

經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)摘除的大腸腺瘤樣息肉仍存在高復(fù)發(fā)及癌變的風(fēng)險

定期結(jié)腸鏡監(jiān)測是預(yù)防CRC復(fù)發(fā)和癌變的主要措施

部分監(jiān)測期間極有可能發(fā)展為進(jìn)展期結(jié)直腸癌

初次腸鏡的漏診？結(jié)直腸息肉切除術(shù)后有復(fù)發(fā)/CRC風(fēng)險大腸腺瘤生物學(xué)行為決25息肉切除術(shù)后結(jié)腸鏡的監(jiān)測

2006年版USMSTF指南關(guān)鍵性原則

對患者初次腸鏡（baselinecolonoscopy）的息肉數(shù)目、大小和病理性質(zhì)進(jìn)行風(fēng)險分層以決定監(jiān)測的間隔時間

息肉的危險分層

低風(fēng)險腺瘤（LRA）1–2個直徑<10mm的管狀腺瘤

高風(fēng)險腺瘤（HRA）組織病理學(xué)檢查結(jié)果為絨毛狀腺瘤，高級別瘤變（HGD）直徑≥10mm，≥3個以上腺瘤息肉切除術(shù)后結(jié)腸鏡的監(jiān)測2006年版USMSTF指南關(guān)鍵26根據(jù)結(jié)腸息肉風(fēng)險分層腸鏡監(jiān)測間隔時間2006年美國CRC多學(xué)科工作組（USMSTF）推薦根據(jù)結(jié)腸息肉風(fēng)險分層腸鏡監(jiān)測間隔時間2006年美國CRC多學(xué)272012USMSTF指南-結(jié)腸息肉監(jiān)測更新

強調(diào)基線狀態(tài)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

基線狀態(tài)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)LRA的患者

在第一次監(jiān)測期間即第5年經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腺瘤

隨后將進(jìn)入平均風(fēng)險人群篩查-第10年再進(jìn)行檢查

若基線狀態(tài)的結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備情況不好

1年后重復(fù)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查間

對鋸齒樣息肉的監(jiān)測間期做了具體規(guī)定

在結(jié)腸鏡隨訪監(jiān)控期間并不推薦常規(guī)進(jìn)行糞隱血檢測2012年美國CRC多學(xué)科工作組（USMSTF）推薦2012USMSTF指南-結(jié)腸息肉監(jiān)測更新強調(diào)基線狀態(tài)28何時對結(jié)腸息肉停止監(jiān)測

USMSTF并沒有設(shè)置絕對的年齡界限

建議應(yīng)進(jìn)行個體化監(jiān)測即應(yīng)在評估利益、風(fēng)險及共病情況后