導(dǎo)管有關(guān)性血行感染第1頁(yè)ContentsCRBSI小結(jié)CRBSI防控策略CRBSI微生物及診斷標(biāo)準(zhǔn)CRBSI發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)原因CRBSI有關(guān)概念及流行病學(xué)2整頓課件第2頁(yè)CRBSI有關(guān)概念及流行病學(xué)3整頓課件第3頁(yè)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染概念導(dǎo)管有關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染體現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確感染源。試驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏成果致病菌。中心靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）不可或缺醫(yī)療裝置，而伴隨導(dǎo)管有關(guān)性血流感染也已成為一種不可忽視并發(fā)癥，是ICU院內(nèi)血流感染首要原因。FrascaD,Dahyot-FizelierC,MimozO.CritCare2023;14:2124整頓課件第4頁(yè)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染有關(guān)概念導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)[>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)]。出口部位感染：是指出口部位2cm內(nèi)紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课粷B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道觸痛、紅斑和/或大于2cm硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)破裂或引流，或表面皮膚壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。血管內(nèi)導(dǎo)管感染預(yù)防和治療指南（2023）5整頓課件第5頁(yè)CRBSI流行病學(xué)美國(guó)每年有超出500萬(wàn)例中心靜脈導(dǎo)管使用，每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日中約有2.7例CRBSI發(fā)生。國(guó)際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟（INICC）2023年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，發(fā)展中國(guó)家ICUCRBSI發(fā)病率是美國(guó)ICU3倍多，而二者中心靜脈導(dǎo)管使用數(shù)量卻相稱(chēng)。近幾年國(guó)內(nèi)報(bào)道，我國(guó)CRBSI發(fā)病率5.1~10.2‰，但這個(gè)數(shù)據(jù)僅限于個(gè)別地域小樣本研究，我國(guó)始終缺乏CRBSI發(fā)病率大型研究數(shù)據(jù)。EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2023,73(4):323-330RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2023;38:95-104e102管軍,張群,林兆奮.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2023,20(12):1692-1694耿賀梅,馮敏,劉向欣,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2023,20(14):2030-2032

6整頓課件第6頁(yè)上海地域CRBSI監(jiān)測(cè)情況2023~2023年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管有關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析示：CRBSI發(fā)病率為1.1%~3.1%,尤以綜合ICU為甚。周晴，胡必杰，高曉東，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2023,21（12）：2408-2410

7整頓課件第7頁(yè)上海地域?qū)RSBI認(rèn)知調(diào)查上海市ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRBSI現(xiàn)狀及控制目標(biāo)結(jié)識(shí)尚有待提升，預(yù)防控制措施推進(jìn)重點(diǎn)在于2氯己定進(jìn)行皮膚消毒、盡可能使用鎖骨下靜脈留置，以及集柬化策略。張靜，高曉東，胡必杰，等.中華醫(yī)院院感染學(xué)雜志，2023,21（12）：2411-24138整頓課件第8頁(yè)CRBSI影響美國(guó)ICU研究顯示，每發(fā)生1例CRBSI平均增加ICU留住時(shí)間2.4d，總住院時(shí)間7.45d。WarrenDK,QuadirWW,HollenbeakCSetall.CritCareMed.2023Aug;34(8):2084-9.

9整頓課件第9頁(yè)CRBSI影響每發(fā)生1例CRBSI增加住院費(fèi)用11971美元WarrenDK,QuadirWW,HollenbeakCSetall.CritCareMed.2023Aug;34(8):2084-9.

10整頓課件第10頁(yè)CRBSI影響

CRBSI也許造成患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)及病死率增加等嚴(yán)重后果RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2023;38:95-104e10211整頓課件第11頁(yè)CRBSI發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)原因12整頓課件第12頁(yè)CRBSI發(fā)病機(jī)制腔外途徑污染：大多數(shù)CVC感染是皮膚定植菌遷移所致；細(xì)菌來(lái)自皮膚穿刺處周?chē)?，因穿刺道毛?xì)血管作用使細(xì)菌具有向體內(nèi)滲入趨勢(shì),靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁；據(jù)報(bào)道，插管后7-9天內(nèi)就能夠有細(xì)菌移位生長(zhǎng)。Raad,II,HannaHA.ArchInternMed2023;162:871-87813整頓課件第13頁(yè)腔內(nèi)途徑污染：血栓形成：導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。接頭及液體污染：在臨床護(hù)理工作中，任何利用靜脈導(dǎo)管進(jìn)行診斷、治療無(wú)菌技術(shù)失誤，均可使病原菌通過(guò)污染接頭或液體進(jìn)入腔內(nèi)定植。革蘭陰性桿菌、假單胞菌屬細(xì)菌感染常與輸注溶液污染有關(guān)。內(nèi)源性污染：細(xì)菌來(lái)自體內(nèi)其他部位感染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成纖維套中而造成感染，常見(jiàn)于ICU長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者。葉文,張建平,黃國(guó)良,等.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志2023.3(8):505-507．14整頓課件第14頁(yè)CRBSI危險(xiǎn)原因原因風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管插入原因急救(emergency)>自選(elective)導(dǎo)管插入操作者技術(shù)一般操作者>通過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)(general)>(specialized)插入部位腹股>胸部(femoral)(subclavian)皮膚消毒劑70%乙醇，10%碘伏>2%洗必泰導(dǎo)管根數(shù)多根>單根導(dǎo)管使用時(shí)間時(shí)間越長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大隔離方式(barrierprecautions)Submaximal>maximal 15整頓課件第15頁(yè)CRBSI決定性原因

導(dǎo)管材料：聚乙烯和聚氯乙烯制成導(dǎo)管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成導(dǎo)管更易于病原體黏附。某些材料具有不規(guī)則表面，有助于某些類(lèi)型病原體黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動(dòng)桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成導(dǎo)管尤其容易造成細(xì)菌定植和繼發(fā)感染。因此，某些國(guó)家發(fā)售大部分導(dǎo)管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。16整頓課件第16頁(yè)CRBSI決定性原因感染病原菌特性與毒力：

病原菌黏附特性是導(dǎo)管有關(guān)性感染發(fā)病主要機(jī)理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌一般黏附在導(dǎo)管表面宿主蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌某些菌株能夠產(chǎn)生一種細(xì)胞外多聚糖黏液，這種黏液能夠通過(guò)幫助細(xì)菌抵抗宿主防御機(jī)制和減少反抗生素敏感性來(lái)增強(qiáng)細(xì)菌致病性。17整頓課件第17頁(yè)CRSBI微生物及診斷標(biāo)準(zhǔn)18整頓課件第18頁(yè)2023年報(bào)道顯示，CRBSI最常見(jiàn)致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為腸道革蘭陰性菌，再次是肺炎克雷伯和洋蔥伯克霍爾德菌。致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬12023年報(bào)道顯示，CRBSI最常見(jiàn)致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，再次是念珠菌屬菌和腸道革蘭陰性菌。SafdarN,MakiDG.CritCareMed2023;30:2632-2635.MermelLA,AllonM,BouzaE,etal.ClinInfectDis2023;49:1-4519整頓課件第19頁(yè)CRBSI常見(jiàn)病原體（國(guó)外）耐藥菌在CRBSI致病菌中占有較大百分比，金黃色葡萄球菌感染引發(fā)CRBSI中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占50%以上。而近年來(lái)，得力于CRBSI積極預(yù)防，已使MRSA感染造成CRBSI發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，但產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌感染引發(fā)CRBSI感染率卻在增加，同步，耐氟康唑念珠菌引發(fā)CRBSI感染率也有增加趨勢(shì)。O'GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2023;39:S1-34BurtonDC,EdwardsJR,HoranTC,etal.JAMA2023;301:727-736EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2023,73(4):323-33020整頓課件第20頁(yè)CRBSI常見(jiàn)病原體（國(guó)內(nèi)）我國(guó)最常見(jiàn)者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。2023年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。2023年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌?！本┦嗅t(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改善中心21整頓課件第21頁(yè)確診（導(dǎo)管能被證明為感染起源）最少包括下列各項(xiàng)中一項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥100CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導(dǎo)管和外周靜脈同步抽血做定量血培養(yǎng)，二者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥5：1；陽(yáng)性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽(yáng)性比外周血液培養(yǎng)陽(yáng)性最少早2h);導(dǎo)管出口部位流出膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣細(xì)菌。血管內(nèi)導(dǎo)管感染預(yù)防和治療指南（2023）22整頓課件第22頁(yè)臨床診斷（導(dǎo)管極有也許為感染起源，但未達(dá)成確診標(biāo)準(zhǔn)）需要包括下列一或者兩條：導(dǎo)管有關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，臨床上體現(xiàn)為膿毒癥，除了導(dǎo)管外無(wú)其他感染起源，在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)，并未用新抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；細(xì)菌血癥或真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置病人中有感染征象且最少有兩個(gè)血培養(yǎng)（包括一種起源于外周血）陽(yáng)性成果，為皮膚共生菌，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒(méi)有其他顯著血行感染起源（所謂“原發(fā)性菌血癥”）導(dǎo)管有關(guān)血行感染。血管內(nèi)導(dǎo)管感染預(yù)防和治療指南（2023）23整頓課件第23頁(yè)擬診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管有關(guān)感染）需滿(mǎn)足下列之一：導(dǎo)管有關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，有臨床膿毒癥體現(xiàn)并且除了導(dǎo)管無(wú)顯著感染起源，在導(dǎo)管拔除和抗生素使用后癥狀消退；細(xì)菌血癥/真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置病人中有感染征象（發(fā)熱、寒顫和/或低血壓）且有一種血培養(yǎng)（通過(guò)導(dǎo)管抽取或起源于外周均可）陽(yáng)性成果，為皮膚共生菌。但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒(méi)有其他顯著血行感染起源。血管內(nèi)導(dǎo)管感染預(yù)防和治療指南（2023）24整頓課件第24頁(yè)CRBSI防控策略CRBSI真無(wú)法避免嗎？25整頓課件第25頁(yè)（一）留置導(dǎo)管：材質(zhì)選擇導(dǎo)管材料按血栓形成難易程度從易到難依次排列為：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠，同步，聚氨基甲酸乙酯表面光滑最不易引發(fā)微生物黏附，是作為導(dǎo)管材料良好選擇。26整頓課件第26頁(yè)（一）留置導(dǎo)管：?jiǎn)吻籚S多腔ZürcherM,TramèrMR,WalderB.AnesthAnalg2023;99:177–82系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，多腔導(dǎo)管較多腔導(dǎo)管可顯著減少CRSBI發(fā)生。27整頓課件第27頁(yè)（一）留置導(dǎo)管：位置選擇成果顯示鎖骨下靜脈置管SRBSI發(fā)生率（0.97%）顯著低于股靜脈置管（8.34%）和頸靜脈置管（2.99%）。LorenteL,HenryC,MartinMM,etal.CritCare2023;9:R631-63528整頓課件第28頁(yè)頸內(nèi)VS股靜脈RCT：肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植升高風(fēng)險(xiǎn)。ParientiJJ,ThirionM,MegarbaneB,etal.JAMA2023;299:2413-242229整頓課件第29頁(yè)留置導(dǎo)管小結(jié)（指南）1.優(yōu)先選擇聚氨基甲酸乙酯材料導(dǎo)管。2.盡可能使用單腔導(dǎo)管。3.在選擇置管部位前，須權(quán)衡減少感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）4.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）5.當(dāng)對(duì)成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠB）2023年美國(guó)導(dǎo)管有關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）30整頓課件第30頁(yè)（二）穿刺過(guò)程：手衛(wèi)生和無(wú)菌操作對(duì)ICU人員定期針對(duì)手衛(wèi)生進(jìn)行強(qiáng)化教育后培訓(xùn)后，手衛(wèi)生依從性從35.1%顯著升高至60.7%，可顯著減少CRBSI發(fā)生率。RosenthalVD.AmJInfectControl2023;36:S171e177-11231整頓課件第31頁(yè)（二）穿刺過(guò)程：最大無(wú)菌屏障研究顯示，最大無(wú)菌屏障顯著減少CRSBI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。亦有報(bào)道表白外科一般病房使用最大消毒屏障和標(biāo)準(zhǔn)消毒屏障CRSBI發(fā)生率無(wú)顯著差異。但最大消毒屏障仍然是被接收，以為有效。LeeDH,JungKY,ChoiYH.InfectControlHospEpidemiol2023;29:947-950IshikawaY,KiyamaT,HagaY,etal.AnnSurg2023;251:620-623MorikaneK.AnnSurg2023;253:1234-1235;authorreply123532整頓課件第32頁(yè)RCT顯示，通過(guò)執(zhí)行嚴(yán)格手衛(wèi)生及最大無(wú)菌屏障，CA-BSI發(fā)生率由每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日中約14例逐漸將至1.4例。ApisarnthanarakA,ThongphubethK,YuekyenC,etal.AmJInfectControl2023;38:449-45533整頓課件第33頁(yè)手衛(wèi)生和無(wú)菌操作（指南）1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，能夠是傳統(tǒng)皂液和水，或者用酒精擦手液。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采取無(wú)菌操作。（ⅠB）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無(wú)菌操作。（ⅠB）3.進(jìn)行周?chē)o脈置管時(shí)，若對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（ⅠC）4.進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線(xiàn)導(dǎo)管置管時(shí)，必須佩戴無(wú)菌手套。（ⅠA）5.更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前，應(yīng)更換無(wú)菌手套。（Ⅱ）6.更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無(wú)菌手套。（ⅠC）2023年美國(guó)導(dǎo)管有關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）34整頓課件第34頁(yè)最大無(wú)菌屏障（指南）1.在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無(wú)菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無(wú)菌布。（ⅠB）2.肺動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌套管進(jìn)行保護(hù)。（ⅠB）2023年美國(guó)導(dǎo)管有關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）35整頓課件第35頁(yè)多數(shù)研究以為，氯已定能較好預(yù)防CRSBI發(fā)生。有研究指出，使用0.5%和2%氯已定消毒皮膚，成果顯示二者感染率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用濃度尚存爭(zhēng)議。MilstoneAM,PassarettiCL,PerlTM.ClinInfectDis.2023Jan15;46(2):274-81.36整頓課件第36頁(yè)插管部位皮膚準(zhǔn)備（指南）1.在進(jìn)行周?chē)o脈置管前，采取消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進(jìn)行清潔皮膚。（ⅠB）2.在進(jìn)行中心靜脈置管、周?chē)鷦?dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超出0.5%酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.尚無(wú)研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4.有關(guān)氯己定在<2月嬰兒中應(yīng)用安全性和有效性尚無(wú)推薦意見(jiàn)。（未明確）5.根據(jù)生產(chǎn)商要求，應(yīng)確保在進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面消毒劑已干燥。（ⅠB）2023年美國(guó)導(dǎo)管有關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）37整頓課件第37頁(yè)（三）導(dǎo)管維護(hù)：敷料Meta分析顯示，浸透氯已定海綿敷料能夠減少導(dǎo)管細(xì)菌定值。Meta分析顯示，浸透氯已定海綿敷料能夠減少菌血癥發(fā)生。HoKM,LittonE.JAntimicrobChemother2023;58:281-28738整頓課件第38頁(yè)（三）導(dǎo)管維護(hù)：敷料在重癥成人患者使用浸透CHG海綿敷料減少敷料更換次數(shù)預(yù)防CRI。TimsitJF,SchwebelC,BouadmaL,etal.JAMA2023;301:1231-124139整頓課件第39頁(yè)敷料應(yīng)用（指南）1.使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問(wèn)題處理。（Ⅱ）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或顯著弄臟時(shí)，應(yīng)更換。（ⅠA）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易造成真菌生長(zhǎng)及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（ⅠB）6.對(duì)于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對(duì)于使用透明敷料短期CVC置管，最少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出風(fēng)險(xiǎn)超出敷料更換益處（ⅠB）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位透明敷料更換不應(yīng)頻于每七天1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）40整頓課件第40頁(yè)9.對(duì)于已愈合長(zhǎng)期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料必要性，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。（未明確）10.確保插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（ⅠB）11.所有肺動(dòng)脈插管均應(yīng)使用無(wú)菌套管。（ⅠB）12.對(duì)于>2個(gè)月患者使用臨時(shí)性短期導(dǎo)管，在采取基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管有關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定海綿敷料。（ⅠB）13.尚無(wú)其他類(lèi)型氯己定有關(guān)敷料推薦意見(jiàn)。（未明確）14.更換敷料時(shí)，肉眼觀測(cè)插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他體現(xiàn)提醒局部或血流感染，應(yīng)立即揭開(kāi)敷料檢查插管部位。（ⅠB）15.鼓勵(lì)患者及時(shí)報(bào)告插管部位任何變化或任何新不適。（Ⅱ）2023年美國(guó)導(dǎo)管有關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）41整頓課件第41頁(yè)（四）抗生素：抗菌藥或消毒劑涂層Meta分析顯示，抗菌涂層導(dǎo)管可預(yù)防SBI發(fā)生。

CaseyAL,MermelLA,NightingaleP,etal.LancetInfectDis2023;8:763-77642整頓課件第42頁(yè)（四）抗生素：封管Meta分析顯示，抗生素封管可減少CRSBI發(fā)病率。

SnaterseM,RügerW,ScholteOpReimerWJ.JHospInfect.2023May;75(1):1-11.Epub2023Mar15.43整頓課件第43頁(yè)早期使用抗生素封管在清除導(dǎo)管有關(guān)性菌血癥，改善癥狀，避免更換導(dǎo)管方面具有優(yōu)勢(shì)，但不能減少6周內(nèi)再次發(fā)生導(dǎo)管有關(guān)性菌血癥概率及生存率OnderAM,ChandarJ,BillingsAA,etal.ClinJAmSocNephrol2023;3:1048-105644整頓課件第44頁(yè)新近研究表白，短期中心靜脈置管使用銀離子和氯已定封管并不能減少導(dǎo)管定植率和感染率

。ArvanitiK,LathyrisD,Clouva-MolyvdasP,CritCareMed.2023Feb;40(2):420-9.

45整頓課件第45頁(yè)抗生素使用（指南）對(duì)于導(dǎo)管估計(jì)留置超出5天患者，若采取綜合措施仍不能減少CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹CVC。綜合措施應(yīng)包括最少有下列三個(gè)組成部分：教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管工作人員、使用最大無(wú)菌屏障措施、置管時(shí)使用含氯己定濃度超出0.5%酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（ⅠA）對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有數(shù)次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥品溶液封管。（Ⅱ）目前多種封管技術(shù)并沒(méi)有確切證據(jù)證明可減少CRSBI發(fā)病率。因此在使用中需權(quán)衡利弊合理使用。46整頓課件第46頁(yè)不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品。（ⅠB）在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商提議，確保透析導(dǎo)管材料不會(huì)與油膏發(fā)生反應(yīng)）。（ⅠB）2023年美國(guó)導(dǎo)管有關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）47整頓課件第47頁(yè)（五）評(píng)定：導(dǎo)管留置情況1每天對(duì)置管部位情況進(jìn)行評(píng)定，透過(guò)覆料來(lái)觸診置管部位，看是否存在壓痛，是否需要更換。若懷疑SRSBI，應(yīng)盡快拔管。2每日評(píng)定患者是否仍需繼續(xù)使用中心靜脈導(dǎo)管，對(duì)不再需要導(dǎo)管患者應(yīng)