慢性腎衰竭（chronicrenalfailure）第1頁慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題學(xué)習(xí)目標(biāo)1．理解慢性腎衰竭概念、治療重點和有關(guān)試驗室檢查。2．熟悉慢性腎衰竭病因和發(fā)病機制。3．掌握慢性腎衰竭臨床體現(xiàn)及有關(guān)護(hù)理措施。4．純熟掌握透析療法適應(yīng)證和禁忌證以及術(shù)中和術(shù)后護(hù)理。5．要關(guān)懷、尊重、愛惜病人，多與病人溝通，多提供某些力所能及幫助。第2頁概述

簡稱腎衰，由于腎功能遲緩進(jìn)行性減退，最后出以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要體現(xiàn)臨床綜合征。

據(jù)統(tǒng)計，每一萬人中，每年約有一人發(fā)生腎衰。

慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第3頁概述

根據(jù)腎小球濾過功能減少程度，可將慢性腎衰竭分為四期：1.腎功能代償期2.腎功能失代償期

3.腎功能衰竭期4.尿毒癥期慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第4頁概述GFR：單位時間內(nèi)（每分鐘）雙腎生成超濾液量稱為腎小球濾過率。據(jù)測定正常值平均為100±10ml/min。

又稱為腎功能不全代償期：

GFR降低，維持至正常約50～80ml/min

，Scr正常，臨床無腎衰竭癥狀。

慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第5頁概述

是腎衰早期，GFR降至20～50ml/min時，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。

Scr＜

450umol/L，一般無顯著癥狀，部分可出現(xiàn)輕度貧血，多尿和夜尿等。

氮質(zhì)血癥：腎功能不全時，由于腎小球濾過率下降，含氮代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮含量增加＞28.6mmol/L時稱為氮質(zhì)血癥。

慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第6頁概述

此時GFR降至10～20ml/min

，Scr

＜

707umol/L

，病人貧血較顯著，夜尿增多，部分伴有胃腸道癥狀、心血管疾病等。

尿毒癥是急、慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重階段，代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引發(fā)一系列自體中毒癥狀。若GFR＜10ml/min

，Scr＞707umol/L時稱為尿毒癥期或終末期。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第7頁概述

腎衰竭發(fā)病機制未完全明了，可概括為慢性腎衰進(jìn)展發(fā)生機制和尿毒癥癥狀發(fā)生機制及其互相作用。慢性腎衰竭病人護(hù)理發(fā)病機制學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第8頁概述1．慢性腎衰進(jìn)展發(fā)生機制（1）腎單位高濾過（2）腎單位高代謝（3）腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化作用（4）某些細(xì)胞因子-生長因子作用2．尿毒癥癥狀發(fā)生機制（1）尿毒癥毒素（2）其他：體液因子和（或）營養(yǎng)素缺乏等慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第9頁護(hù)理評定

任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎臟正常構(gòu)造和功能并且病情繼續(xù)進(jìn)展，均可引發(fā)腎衰。（一）健康史慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第10頁護(hù)理評定

1．水、電解質(zhì)代謝紊亂可出現(xiàn)水腫或脫水、高鈉或低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等。

（二）臨床體現(xiàn)慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第11頁護(hù)理評定

腎衰患者常有腸胃道癥狀。食欲不振是常見早期體現(xiàn)。尿毒癥時口氣常有尿味和惡心、嘔吐，消化道出血在尿毒癥患者中也很常見，多由于粘膜糜爛或消化性潰瘍，尤此前者多見。

2．腸胃道體現(xiàn)慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第12頁護(hù)理評定３．血液系統(tǒng)體現(xiàn)

是尿毒癥病人必有癥狀，主要是由于腎產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少

。（1）貧血（2）出血傾向

可體現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血，創(chuàng)傷后嚴(yán)重出血，消化道出血等。出血傾向主要由于血小板聚集和粘附能力異常以及數(shù)量減少等有關(guān)。

慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第13頁護(hù)理評定４．心血管系統(tǒng)體現(xiàn)

約90%以上病人有高血壓。主要與尿毒癥中小分子毒素有關(guān)。

（２）心包炎（１）高血壓（３）心力衰竭是常見死因之一。（４）動脈粥樣硬化本病動脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，冠心病是主要死因之一。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第14頁護(hù)理評定

腎衰早期常有疲乏、失眠、注意力不集中，其后可出現(xiàn)性格變化，判斷失誤，記憶力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐和撲擊樣震顫甚至昏迷。５．神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)體現(xiàn)

終末期腎衰竭患者?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌萎縮，遠(yuǎn)端比近端肌肉更易受累，發(fā)展比較遲緩。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第15頁護(hù)理評定

皮膚瘙癢是常見癥狀，有時難以忍受，尿毒癥患者面部膚色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。是由于貧血、尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。

６．皮膚癥狀慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第16頁護(hù)理評定

為主要死因之一，以肺部和尿路感染最為常見，其易于感染與機體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。

酸中毒時呼吸深而長，代謝產(chǎn)物潴留可引發(fā)尿毒癥性支氣管炎，肺炎、胸膜炎等。

７．易于并發(fā)感染８．呼吸道系統(tǒng)體現(xiàn)慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第17頁護(hù)理評定

早期為多尿、夜尿增多、水腫；晚期少尿甚至無尿，也可有顯著水腫，部分病人可并發(fā)尿路感染。

可有腎性骨營養(yǎng)不良癥、內(nèi)分泌失調(diào)、體溫過低、高尿酸血癥等。

９．泌尿系統(tǒng)體現(xiàn)１０．其他慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第18頁護(hù)理評定（三）試驗室及其他檢查

1.血常規(guī)

紅細(xì)胞數(shù)目下降，Hb含量減少，感染時白細(xì)胞可升高。

2.尿液檢查尿滲入壓下降，尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型等。

慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第19頁護(hù)理評定3.腎功能檢查

Ccr減少，血BUN，血Cr增高，有代謝性酸中毒等。

4.B超或X線平片，示雙腎縮小。

慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第20頁護(hù)理評定慢性腎衰竭病程較長，病人預(yù)后不良，治療費用又較昂貴，尤其是需要進(jìn)行長期透析或進(jìn)行腎移植手術(shù)時，病人及其家屬會產(chǎn)生很大心理壓力，會出現(xiàn)多種情緒反應(yīng)，如擔(dān)心、抑郁、恐懼、絕望等。因此護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀測，理解病人及其家屬心理變化。（四）心理-社會情況慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第21頁護(hù)理評定（五）治療重點

１．治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰竭原因。糾正某些可逆原因，能避免腎功能深入惡化，促進(jìn)腎功能不一樣程度恢復(fù)。

慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第22頁護(hù)理評定２．延遲緩性腎衰竭發(fā)展飲食治療：（１）限制蛋白飲食（２）高熱量攝入

（３）必需氨基酸應(yīng)用

另外還須控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓力慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第23頁護(hù)理評定

３．并發(fā)感染治療療效相同步，應(yīng)盡可能選擇對腎臟毒性小抗生素。

可替代腎排泄功能，但不能替代內(nèi)分泌代謝功能。血液透析（簡稱血透）和腹膜透析（簡稱腹透）療效相近，各有其優(yōu)缺陷。在臨床應(yīng)用上可互為補充。４．透析療法

當(dāng)血Scr高于707umol/L，且患者出現(xiàn)尿毒癥臨床體現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩和時，便應(yīng)作透析治療。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第24頁護(hù)理評定

腎移植需要長時期使用免疫抑制劑，以防排斥反應(yīng)，據(jù)文獻(xiàn)報告，移植腎一年存活率約為85%，5年存活率約為60%。腎移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加。

５．腎移植

成功腎移植會恢復(fù)正常腎功能，可使患者幾乎完全康復(fù)。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第25頁護(hù)理診斷

與尿量顯著減少，水鈉潴留或補液不當(dāng)有關(guān)。

２．體液過多與白細(xì)胞功能下降、透析等有關(guān)。

3．有感染危險1．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

與限制蛋白量攝入、透析及腸道吸取障礙有關(guān)。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第26頁護(hù)理診斷與疾病預(yù)后不良、費用昂貴等有關(guān)。

4．絕望6．知識缺乏5．潛在并發(fā)癥高鉀血癥、代謝性酸中毒、心力衰竭等。缺乏與本病有關(guān)有關(guān)知識。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第27頁護(hù)理目標(biāo)

病人能攝入足夠營養(yǎng)物質(zhì)，身體營養(yǎng)情況有所改善；維持病人出入量平衡；病人在住院期間沒有發(fā)生感染；病人及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病信心，能夠積極配合治療和護(hù)理；沒有并發(fā)癥發(fā)生，或一旦發(fā)生就能得到及時有效治療；病人及其家屬掌握了疾病有關(guān)知識，并能在日常生活中體現(xiàn)出來。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第28頁護(hù)理措施（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

1．飲食護(hù)理

1）蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)患者GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。當(dāng)GFR＜50ml/min時，就應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)攝入，其中50%～60%以上蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸蛋白，如雞蛋、牛奶、魚等。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第29頁護(hù)理措施

2）熱量：供應(yīng)病人足夠熱量，一般為125.6kJ/kg～146.5kJ/kg，每日最少給予熱量125.6kJ/kg，并主要有碳水化合物和脂肪供應(yīng)。以使低蛋白飲食氮得到充足利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫消耗。必需氨基酸（EAA）療法主要用于低蛋白飲食腎衰患者和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良問題難以處理患者。

２．必需氨基酸療法慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第30頁護(hù)理措施

4．監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)情況定期監(jiān)測病人體重變化、血肌酐、血尿素氮、血漿白蛋白、血紅蛋白水平等，以理解腎功能及病人營養(yǎng)情況。３．促進(jìn)患者食欲如提供整潔、舒適進(jìn)食環(huán)境，合適增加活動量，在進(jìn)食前休息半晌，少許多餐，提供色、香、味俱全食物等。加強口腔護(hù)理，以促進(jìn)食欲。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第31頁護(hù)理措施（三）有感染危險

1．監(jiān)測感染征象2．預(yù)防感染①盡可能將病人安頓在單間病房。②加強生活護(hù)理。③各項檢查治療嚴(yán)格無菌操作。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第32頁護(hù)理措施④病人要做好防寒保暖，注意休息。⑤接收血液透析患者，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種，并盡可能減少輸注血液制品。3．用藥護(hù)理如有感染，應(yīng)立即遵醫(yī)囑合理使用腎毒性無（低）抗菌藥品。慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第33頁護(hù)理措施

護(hù)士應(yīng)對病人給予理解和同情，關(guān)心并體貼患者，介紹某些已緩和典型病例，組織病友之間進(jìn)行養(yǎng)病經(jīng)驗交流等，都能夠提升患者生存信心，使其能積極配合治療和護(hù)理。（四）絕望

慢性腎衰竭病人護(hù)理

另外，護(hù)士應(yīng)積極幫助病人辦理醫(yī)保報銷有關(guān)事宜，切實減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使他們心情放松，盡快從不良情緒中解脫出來。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第34頁護(hù)理措施（六）知識缺乏1．疾病知識指導(dǎo)2．生活指導(dǎo)3．預(yù)防指導(dǎo)4．病情觀測指導(dǎo)5．治療指導(dǎo)慢性腎衰竭病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評定護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價思考題第35頁護(hù)理評價

病人身體營養(yǎng)情況是否有所改善；能不能維持液體出入量平衡；病人在住院期間有沒有發(fā)生感染；病人及其家屬能不能夠積極配合治療和護(hù)