泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

Genitourinarytractinfection西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院泌尿外科第1頁第一節(jié)概述致病微生物侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)而引發(fā)炎癥反應(yīng)，即泌尿、男生殖系統(tǒng)感染；一般指一般致病菌引發(fā)非特異性感染；臨床上一般把泌尿系統(tǒng)感染稱為尿路感染第2頁一、病因和致病菌非特異性致病菌（70％）特異性致病菌結(jié)核桿菌淋球菌G－桿菌（大腸桿菌）G＋菌、厭氧菌(20%)支原體、衣原體滴蟲、原蟲真菌、病毒泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核急性尿道炎第3頁二、易感原因青壯年——前列腺炎；附睪炎老年——前列腺增生—下尿路感染尿道短而寬；與外生殖器官相鄰；三個易感期（新婚期、生育期和絕經(jīng)期）第4頁第5頁三、發(fā)病機(jī)制尿路系統(tǒng)防御機(jī)制致病菌數(shù)量和毒力第6頁正常菌群

⑴尿道外口和遠(yuǎn)端尿道有細(xì)菌停留；⑵乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒狀桿菌等；⑶對致病菌起抑制平衡作用

正常尿液環(huán)境

尿pH、滲入壓、尿素濃度等正常排尿活動尿路上皮抗粘附作用⑴尿路上皮分泌粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等；⑵抗細(xì)菌粘附尿路上皮細(xì)胞細(xì)菌濃度

＞105時可招致尿路感染細(xì)菌特性—粘附

⑴多數(shù)細(xì)菌絲狀菌毛——粘附素——結(jié)合尿路上皮并粘附——侵襲尿路上皮——引發(fā)感染⑵菌毛分型—根據(jù)功能和抗原I型——引發(fā)下尿路感染P型——腎盂腎炎致病菌⑶大腸桿菌體現(xiàn)多種多聚糖抗原——具有較強(qiáng)粘附力⑷某些細(xì)菌合成特殊糖蛋白——易于粘附，增強(qiáng)致病力

尿路系統(tǒng)防御機(jī)制致病菌數(shù)量和毒力第7頁機(jī)體免疫功能下降抗感染能力削弱梗阻原因醫(yī)源性原因四、誘發(fā)感染原因機(jī)體防御機(jī)制破壞第8頁糖尿病、慢性肝病、慢性腎病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、長期應(yīng)用免疫抑制劑全身免疫機(jī)能下降機(jī)體局部抗感染防御功能削弱或被破壞誘發(fā)尿路感染⑴全身原因第9頁泌尿、男生殖系統(tǒng)畸形、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生尿路排尿動力異常如，神經(jīng)源性膀胱管腔梗阻尿液引流不暢尿液淤積尿液潴留促進(jìn)致病菌在局部繁殖破壞尿路上皮防御能力尿路感染⑵梗阻原因第10頁⑶醫(yī)源性原因留置導(dǎo)尿、腔鏡檢查、尿道擴(kuò)張、留置膀胱造口管破壞尿路上皮防御能力促進(jìn)致病菌在局部繁殖尿路感染第11頁五、感染途徑1、上行感染最常見感染途徑多見于女性2、血行感染多有感染病灶常見為腎皮質(zhì)感染致病菌多為金黃色葡萄球菌第12頁3、淋巴感染鄰近器官病灶和尿路內(nèi)部感染比較少見感染途徑多見于腸道嚴(yán)重感染或腹膜后感染等4、直接蔓延感染鄰近器官感染直接蔓延外傷直接帶入第13頁六、診斷泌尿生殖系統(tǒng)感染定性診斷

即有沒有感染存在？感染定位診斷

上、下尿路感染辨別？引發(fā)尿路感染誘因檢查

感染原因是什么？第14頁⒈感染診斷⒈典型臨床體現(xiàn)⒉尿液檢查尿頻、尿急、尿痛、排尿困難⑴尿液鏡檢＞3個白細(xì)胞/HP時，提醒也許存在泌尿系統(tǒng)感染⑵細(xì)菌培養(yǎng)病原菌存在是診斷最主要根據(jù)菌落計數(shù)≥105/ml－有感染；＜104/ml－也許污染；104～105/ml－可疑第15頁⒉感染定位檢查癥狀鑒別上、下尿路尿液檢查膀胱鏡檢尿液培養(yǎng)第16頁⒊引發(fā)尿路感染誘因影像學(xué)檢查尿動力學(xué)檢查第17頁七、治療標(biāo)準(zhǔn)治療目消滅病原菌緩和癥狀避免腎功能損害避免感染擴(kuò)散治療標(biāo)準(zhǔn)全身治療：營養(yǎng)、休息、多飲水、保持尿量合理選擇抗菌藥品：培養(yǎng)＋藥敏；2周±緩和癥狀藥品清除誘發(fā)原因：尿路梗阻等第18頁第二節(jié)上尿路感染第19頁一、急性腎盂腎炎腎盂和腎實(shí)質(zhì)急性細(xì)菌性炎癥1、病因大腸桿菌其他腸桿菌G+細(xì)菌第20頁2、病理及其轉(zhuǎn)歸腎盂粘膜充血水腫并散在小出血點(diǎn)；腎水腫、體積增大顯微鏡檢可見：多量中性粒細(xì)胞浸潤粘膜表面散在大小不等膿腫，呈黃色或黃白色腎切面可見大小不等小膿灶，分布不規(guī)則。第21頁3、臨床體現(xiàn)全身中毒癥狀腰痛膀胱刺激癥狀血行感染急性腎盂腎炎突然發(fā)??；先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，伴有頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀；隨后出現(xiàn)尿路刺激癥狀。上行感染急性腎盂腎炎突然發(fā)??；先出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛、血尿等尿路癥狀；后來出現(xiàn)高熱等全身癥狀?；紓?cè)或雙側(cè)腰部脹痛肋脊角壓痛、叩擊痛第22頁4、診斷診斷線索病史注意其他部位感染病灶尿液檢查尿細(xì)菌培養(yǎng)血液檢查影像學(xué)檢查血白細(xì)胞計數(shù)升高中性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、管型和細(xì)菌＞105菌落/ml尿X線、B超、CT等理解上尿路梗阻等確定診斷第23頁5、治療

全身治療合理選擇抗菌藥品緩和癥狀藥品清除誘發(fā)原因第24頁⑴全身治療臥床休息輸液、多飲水保持尿量＞1.5L有助于炎癥產(chǎn)物排泄第25頁⑵抗菌藥品治療①抗生素選擇

根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗合理選擇抗生素磺胺類藥品：除綠膿桿菌外G－和G＋菌有效。喹諾酮類藥品：抗菌譜廣、作用強(qiáng)、毒性??；小朋友、孕婦及腎功能不全者不宜。內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類藥品（G＋菌有強(qiáng)效）廣譜青霉素類藥品（G－作用較強(qiáng)，綠膿桿菌）頭孢菌素類藥品（G－

桿菌嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染）氨基糖甙類抗生素：G－和G＋菌有殺菌作用，尤其綠膿桿菌去甲萬古霉素：耐甲氧西林葡萄球菌、多重耐藥腸球菌、對青霉素過敏病人G＋球菌第26頁②抗生素療程一般為7～14日；靜脈用藥者可在體溫正常、臨床癥狀改善、尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改口服維持。⑶緩和癥狀堿性藥品：減少酸性尿液對膀胱刺激，緩和膀胱刺激癥狀。碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀鈣離子通道拮抗劑：解除膀胱痙攣，緩和刺激癥狀。維拉帕米（異博定）M受體阻滯劑：解除膀胱痙攣，緩和刺激癥狀。酒石酸（舍尼亭、寧通）鹽酸黃酮哌酯（泌尿靈）：解除膀胱痙攣，緩和刺激癥狀。第27頁二、腎積膿腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重感染所致廣泛化膿性病變，腎實(shí)質(zhì)所有破壞形成一種積聚膿液囊腔梗阻性疾病多為G－桿菌1、病因第28頁2、臨床體現(xiàn)和診斷急性發(fā)作全身感染癥狀，如畏寒、高熱、腰部疼痛及腫塊等慢性腎積膿消瘦、貧血、反復(fù)尿路感染尿路不完全性梗阻尿路完全性梗阻尿液排入膀胱，出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。尿液檢查：可完全正常膀胱鏡檢：患側(cè)輸尿管口噴膿尿尿液檢查：可見大量膿細(xì)胞癥狀與體征排泄性尿路造影、放射性核素腎圖、B超檢查：理解尿路梗阻程度和患側(cè)腎功能情況化驗與檢查第29頁3、治療以抗感染為主：合理選擇抗生素注意加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)紊亂手術(shù)治療：膿腎造口術(shù)或患腎切除術(shù)第30頁三、腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫葡萄球菌所致腎皮質(zhì)多發(fā)性化膿性感染感染病灶葡萄球菌腎皮質(zhì)血行感染⒈病因與發(fā)病機(jī)制第31頁⒉臨床體現(xiàn)和診斷原發(fā)病灶癥狀全身癥狀：畏寒、發(fā)熱等局部癥狀和體征：腰痛、腎區(qū)壓痛，肌擔(dān)心和肋脊角叩痛第32頁

試驗室檢查血常規(guī)：血WBC升高、中性粒細(xì)胞增加尿常規(guī)：膿尿和菌尿（部分病人）血細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌生長尿細(xì)菌培養(yǎng)：陽性

影像學(xué)檢查尿路平片(KUB)：腎輪廓不清，腰大肌陰影含糊、消失靜脈腎盂造影：患腎功能減退或消失；可見腎盂腎盞受壓和變形B超檢查：可見腎皮質(zhì)內(nèi)液性暗區(qū)，輪廓不清CT檢查：顯示為低密度影第33頁⒊治療早期及時應(yīng)用抗生素治療腎癰形成或并發(fā)腎周膿腫B超引導(dǎo)下穿刺或切開引流第34頁四、腎周圍炎腎周圍組織化膿性炎癥腎周膿腫金黃色葡萄球菌大腸桿菌⒈病因與發(fā)病機(jī)制第35頁腎周圍炎形成膿腫膿腫潰破

腰痛、腎區(qū)壓痛、叩擊痛和肌擔(dān)心

可有全身中毒癥狀，如畏寒、發(fā)熱等胸膜炎性反應(yīng)

尿常規(guī)單純性－無異常多數(shù)可見膿細(xì)胞可出現(xiàn)顯著腰大肌刺激癥狀

腹部平片可見脊柱彎向患側(cè)，腰大肌陰影消失。

B超和CT檢查可顯示腎周圍膿腫；穿刺抽液涂片和培養(yǎng)⒉臨床體現(xiàn)和診斷第36頁⒊治療早期首選敏感抗生素治療局部熱敷全身支持療法腎周膿腫形成B超引導(dǎo)下穿刺或切開引流第37頁第三節(jié)下尿路感染第38頁急性細(xì)菌性膀胱炎⒈流行病學(xué)特性女性多發(fā)：女性尿道解剖和生理特點(diǎn)新婚期和更年期易發(fā)病男性少見：尿道較長多繼發(fā)于下尿路梗阻性局部第39頁感染途徑幾乎均為上行性感染⒉病因與病理致病菌多數(shù)為大腸桿菌其次為變形桿菌、克雷白桿菌等。第40頁粘膜彌漫性充血、水腫，粘膜下有出血潰瘍形成，表面有膿液和壞死組織附著顯微鏡下可見毛細(xì)血管擴(kuò)張和白細(xì)胞浸潤第41頁⒊臨床體現(xiàn)膀胱刺激癥狀全身癥狀突然發(fā)??；典型癥狀為尿頻、尿急尿痛、尿道燒灼感；嚴(yán)重時數(shù)分鐘排尿1次，甚至急迫性尿失禁；常有終末血尿或全血尿全身癥狀不顯著，體溫正常或僅有低熱有并發(fā)癥時才出現(xiàn)高熱等全身癥狀第42頁⒋診斷診斷線索典型臨床體現(xiàn)注意有沒有尿路感染誘因及全身和尿路疾病史尿液檢查＞105菌落/ml尿白細(xì)胞和紅細(xì)胞增多尿細(xì)菌培養(yǎng)膀胱鏡檢查急性期禁忌第43頁⒌鑒別診斷⑴尿道炎共同癥狀本病特點(diǎn)膀胱刺激癥狀多有膿性分泌物特殊病原菌⑵急性腎盂腎炎膀胱刺激癥狀全身癥狀顯著腰部癥狀第44頁⒍治療治療標(biāo)準(zhǔn)合理選擇抗菌藥品治療緩和癥狀藥品治療