血液透析處方確定及調整

----2023BloodPurificationStandardOperatingProcedure（SOP）業(yè)務學習第1頁提綱血液透析定義血液透析適應證及禁忌證透析處方確定及調整第2頁血液透析定義采取彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質和過多水分；是最常用腎臟替代治療辦法之一，也可用于治療藥品或毒物中毒等。第3頁血液透析適應證及禁忌證患者是否需要血液透析治療應由有資質腎臟?？漆t(yī)師決定。腎臟?？漆t(yī)師負責患者篩選、治療方案確實定等第4頁血液透析適應證1、終末期腎病2、急性腎損傷。3、藥品或毒物中毒。4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。5、其他：如嚴重高熱、低體溫等。第5頁終末期腎病透析指征非糖尿病腎病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病腎病eGFR＜15ml/min/1.73m2。提前開始透析治療：經藥品治療等不能控制嚴重并發(fā)癥者，如急性心力

衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；嚴重貧血；體重顯著下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化。第6頁血液透析禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應慎用：1、顱內出血或顱內壓增高。2、藥品難以糾正嚴重休克。3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。第7頁透析前準備透析前應有肝炎病毒、HIV和梅毒血清學指標，以決定透析治療分區(qū)及血透機安排。第8頁透析處方確定及調整初次透析患者（誘導透析期）維持透析期第9頁誘導透析期處方確定及調整（2）確立抗凝方案---應根據(jù)患者凝血狀態(tài)個體化調整劑量1）一般肝素：一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前30～6min停頓追加。2）低分子肝素：一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min靜脈注射，無需追加劑量。3)另外可選擇局部枸櫞酸、阿加曲班、無抗凝劑第10頁誘導透析期處方確定及調整（3）確定每次透析治療時間提議初次透析時間不超出2～3

小時，后來每次逐漸延長透析時間，直至達成設定透析時間（每七天2次透析者5.0～5.5小時/次，每七天3

次者4.0～4.5小時/次；每七天總治療時間不低于10

小時）。第11頁誘導透析期處方確定及調整（4）確定血流量初次透析血流速度宜合適減慢，可設定為150～200ml/min。后來根據(jù)患者情況逐漸調高血流速度。第12頁誘導透析期處方確定及調整（5）選擇合適膜面積透析器目是以減少透析失衡綜合癥發(fā)生首次透析應選擇相對小面積透析器第13頁誘導透析期處方確定及調整（6）透析液流速：可設定為500ml/min，一般不需調整，如初次透析中發(fā)生嚴重透析失衡體現(xiàn)，可調低透析液流速。第14頁誘導透析期處方確定及調整（7）透析液溫度：常設定為36.5℃左右。第15頁誘導透析期處方確定及調整（8）確定透析超濾總量和速度：根據(jù)患者容量狀態(tài)及心肺功能、殘腎功能等情況設定。提議每次透析超濾總量不超出體重5%。存在嚴重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可合適提升。在1～3個月內逐漸使患者透后體重達成抱負“干體重”。第16頁誘導透析期處方確定及調整（9）透析頻率--根據(jù)患者透前殘腎功能可采取開始透析第一周透析3～5

次；后來逐漸過渡到每七天2～3

次透析。第17頁透析處方確定及調整初次透析患者（誘導透析期）維持透析期第18頁維持透析期處方確定及調整總體標準維持透析患者每次透析前均應進行癥狀和體征評定，觀測有沒有出血，測量體重，評定血管通路；定期進行血生化檢查及透析充足性評定，以調整透析處方。第19頁維持透析期處方確定及調整（1）確立抗凝方案：同誘導期方案第20頁維持透析期處方確定及調整（2）超濾量及超濾速度設定干體重設定：干體重是指透析后患者體內過多液體所有或絕大部分被清除時體重。故提議每2周評定一次干體重。根據(jù)患者機體容量情況及透前實際體重，計算需要超濾量。提議每次透析超濾總量不超出體重5%。存在嚴重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可合適提升。根據(jù)透析總超濾量及估計治療時間，設定超濾速度。在治療中應密切監(jiān)測血壓變化，避免透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。第21頁維持透析期處方確定及調整（3）透析治療時間--根據(jù)透析治療頻率，設定透析治療時間提議每七天2次透析者為5.0～5.5小時/次；每七天3次者為4.0～4.5小時/次；每七天透析時間最少10小時以上。第22頁維持透析期處方確定及調整（4）透析治療頻率：一般提議每七天3次透析；對于殘腎功能較好（>Kru2ml/min/1.73m2

）、尿量200ml/d以上且透析間期體重增加不超出3%～5%、心功能較好者，可予每七天2

次透析，但不作為常規(guī)透析方案。第23頁維持透析期處方確定及調整（5）血流速度：每次透析時，先予150ml/min血流速度治療15min左右，如無不適反應，調高血流速度至200～400ml/min。要求每次透析時血流速度最低200～250ml/min。第24頁維持透析期處方確定及調整（6）透析液流速：一般設定為500ml/min。如采取高通量透析，可合適提升透析液流速至800ml/min。第25頁維持透析期處方確定及調整（7）透析液溶質濃度①鈉濃度：常為135～140mmol/L，應根據(jù)血壓情況選擇②鉀濃度：為0～4.0mmol/L，常設定為2.0mmol/L。③鈣濃度：常用透析液鈣濃度為1.25～1.75mmol/