失眠

診斷與藥品治療張梅第1頁(yè)失眠當(dāng)代社會(huì)常見問(wèn)題45.4%中國(guó)人在過(guò)去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過(guò)不一樣程度失眠2023年出版了《中國(guó)失眠定義、診斷及藥品治療專家共識(shí)》2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組組織專家制定《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》第2頁(yè)失眠定義患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能一種主觀體驗(yàn)失眠臨床體現(xiàn)入睡困難（入睡時(shí)間超出30分鐘）睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次）早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（少于6小時(shí)）同步伴有日間功能障礙第3頁(yè)失眠分類

根據(jù)病程分為急性失眠（病程不大于1月）亞急性失眠（病程等于或大于1月，不大于6個(gè)月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6個(gè)月）第4頁(yè)失眠分類

按病因劃分原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠第5頁(yè)臨床評(píng)定和診斷臨床評(píng)定：病史采集量表測(cè)評(píng)客觀評(píng)定第6頁(yè)臨床評(píng)定和診斷病史采集系統(tǒng)回憶明確是否存在其他多種類型軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙藥品或物質(zhì)應(yīng)用史過(guò)去2-4周內(nèi)總體睡眠情況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)定對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)定，排除其他損害日間功能疾病第7頁(yè)臨床評(píng)定和診斷病史采集睡眠日記第8頁(yè)臨床評(píng)定和診斷量表測(cè)評(píng)Epworth思睡量表，ESS失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，ISI狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷生活質(zhì)量問(wèn)卷（SF-36）睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷PSQIBeck抑郁量表疲勞嚴(yán)重程度量表第9頁(yè)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）存在下列癥狀之一入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無(wú)恢復(fù)感（2）在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀第10頁(yè)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）患者主訴最少下述一種與睡眠有關(guān)日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力或記憶力減退學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降情緒波動(dòng)或易激惹日間思睡愛(ài)好、精力減退工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加擔(dān)心、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)其他軀體癥狀對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注第11頁(yè)臨床評(píng)定和診斷客觀評(píng)定主要用于睡眠障礙評(píng)定和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)數(shù)次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiplesleeplatencytest，MSLT）體動(dòng)統(tǒng)計(jì)儀（actigraphy）第12頁(yè)診斷失眠癥流程圖第13頁(yè)失眠治療總體目標(biāo)干預(yù)方式藥品治療非藥品治療綜合干預(yù)傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)治療第14頁(yè)治療總體目標(biāo)增加有效睡眠時(shí)間和/(或)改善睡眠質(zhì)量改善失眠有關(guān)性日間損害減少或避免短期失眠癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)化減少與失眠有關(guān)不寧腿綜合征、其他疾病或精神障礙共病風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)量化目標(biāo)，指南推薦治療后總睡眠時(shí)間＞6h、睡眠效率＞80%～85%、睡眠潛伏期＜30min、入睡后覺(jué)醒時(shí)間＜30min、減少覺(jué)醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀。第15頁(yè)第16頁(yè)治療總體目標(biāo)第17頁(yè)失眠干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥品治療對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥品治療同步應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療（CBT-I）傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育主要性第18頁(yè)失眠藥品治療苯二氮卓類受體激動(dòng)劑褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)定作用抗抑郁藥品第19頁(yè)苯二氮卓類受體激動(dòng)劑傳統(tǒng)苯二氮卓類藥品,BZDsGABAA上不一樣

亞基具有鎮(zhèn)定、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用新型非苯二氮卓類藥品,non-BZDsGABAA上

1亞基更具選擇性主要發(fā)揮催眠作用第20頁(yè)苯二氮卓類受體激動(dòng)劑第21頁(yè)地西泮屬長(zhǎng)期有效、中等強(qiáng)度藥品，口服吸取迅速、完全，主要在肝臟代謝，經(jīng)腎排泄。生物利用度為100%，達(dá)峰時(shí)間為0.5～1.5h，半衰期為26～50h，細(xì)胞色素P450(CYP450)代謝酶為2C19、3A4。地西泮具有鎮(zhèn)定、催眠、抗焦慮、抗驚厥和肌肉松弛作用，目前多用于治療酒精依賴戒斷反應(yīng)以及癲癇連續(xù)狀態(tài)。因其半衰期長(zhǎng)，因此反復(fù)給藥可在體內(nèi)積聚；另外，地西泮用于老年人安全性較低，也許引發(fā)跌倒，增加外傷風(fēng)險(xiǎn)，因此目前地西泮已較少應(yīng)用于助眠。另外，應(yīng)注意卟啉病及肝、腎功能不全者慎用。必須注意是，地西泮能透過(guò)胎盤屏障，且能進(jìn)入母乳，因此，孕婦及哺乳期女性禁用。第22頁(yè)奧沙西泮是地西泮主要代謝產(chǎn)物，口服吸取好，但吸取速度較慢，達(dá)峰時(shí)間為1.5～2h，生物利用度為99%，半衰期為5～12h。在臨床應(yīng)用中更適用于無(wú)需立即入睡患者，對(duì)改善后半程睡眠障礙療效更佳。該藥不通過(guò)CYP450代謝，經(jīng)由腎臟排出，故對(duì)肝功能不全者相對(duì)安全，且在體內(nèi)無(wú)蓄積作用，代謝不受年紀(jì)影響，不容易與其他藥品發(fā)生互相作用。奧沙西泮半衰期接近正常睡眠周期，因此服藥后第二天大多無(wú)頭暈感，宿醉反應(yīng)少，安全性高，適用于老年人，且患者使用滿意度較高。起效慢、不容易蓄積等特點(diǎn)也使其成癮風(fēng)險(xiǎn)較之其他苯二氮?類藥品更小。在藥品對(duì)認(rèn)知功能影響方面，雖然普遍以為苯二氮?類藥品對(duì)認(rèn)知功能尤其記憶功能存在影響，但研究發(fā)覺(jué)奧沙西泮優(yōu)于其他苯二氮?類藥品。第23頁(yè)勞拉西泮是一種高效能、中短效苯二氮?類藥品，口服吸取完全，達(dá)峰時(shí)間約2h，生物利用度為99%，半衰期為10～20h。該藥同樣不通過(guò)CYP450代謝，經(jīng)由腎臟排出，但嚴(yán)重肝功能不全患者其半衰期也許延長(zhǎng)，故禁用。在多種苯二氮?類藥品中，該藥抗焦慮作用最強(qiáng)，是地西泮2～5倍，一般治療焦慮癥日劑量為2～6mg，分2～3次口服。勞拉西泮還可有效地控制癲癇連續(xù)狀態(tài)，是連續(xù)性全身性強(qiáng)直、陣攣性發(fā)作等早期控制首選藥品。在精神科臨床治療中，其常用于輔助抗精神病藥品治療急性興奮激越等。雖然在聯(lián)適用藥情況下可減少抗精神病藥品用量，但在精神分裂癥長(zhǎng)期治療中其作用尚無(wú)定論。第24頁(yè)艾司唑侖是中等半衰期苯二氮?類藥品，其平均半衰期為10～24h，口服后吸取良好，生物利用度為90%，達(dá)峰時(shí)間＜2h，主要在肝臟代謝，CYP450代謝酶為3A4，經(jīng)腎排泄，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min時(shí)，艾司唑侖須謹(jǐn)慎使用。

臨床中，相較于其他苯二氮?類藥品，該藥安全性較好，出現(xiàn)反跳性失眠情況較少，可作為睡眠障礙患者早期苯二氮?類用藥選擇，當(dāng)療效欠佳時(shí)可更換其他藥品。第25頁(yè)咪達(dá)唑侖是短效苯二氮?類藥品，吸取迅速，根據(jù)給藥途徑不一樣，達(dá)峰時(shí)間從20～60min不等，半衰期為1～3h。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可與苯二氮?受體高度特異性結(jié)合從而產(chǎn)生抑制作用，因此在臨床麻醉及多種鎮(zhèn)定治療中被廣泛應(yīng)用。其YP450代謝酶為3A4、3A5，有顯著首過(guò)效應(yīng)，口服生物利用度較低，肌注生物利用度約為90%。由于有短效、水溶性等特點(diǎn)，雖然其能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，迅速再分布，但作用時(shí)間短，需要連續(xù)地注入才能維持鎮(zhèn)定。與其他苯二氮?類藥品相比，咪達(dá)唑侖引發(fā)遺忘作用更強(qiáng)。值得注意是，靜脈注射時(shí)應(yīng)注意其呼吸抑制作用，雖然低劑量(0.075mg/kg)給藥中樞抑制作用不顯著，但該藥抑制效果出現(xiàn)較為突然，因此當(dāng)劑量接近或超出此劑量時(shí)提議在有監(jiān)護(hù)及復(fù)蘇設(shè)備條件下謹(jǐn)慎使用。但咪達(dá)唑侖對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，故可安全應(yīng)用于低心排量患者。第26頁(yè)阿普唑侖是高效價(jià)、中效(中等半衰期)苯二氮?類藥品，口服吸取好，生物利用度＞80%，達(dá)峰時(shí)間為1～2h，半衰期為11～15h，CYP450代謝酶為3A4，以原始藥品和代謝產(chǎn)物形式經(jīng)尿液排出。該藥常用于焦慮障礙，0.2mg起始即可有效控制焦慮急性發(fā)作癥狀，對(duì)睡眠障礙中延長(zhǎng)睡眠時(shí)間也有效果，但停用時(shí)常會(huì)引發(fā)焦慮癥狀反跳，因此在用藥劑量及用藥時(shí)長(zhǎng)上須謹(jǐn)慎。目前，由于阿普唑侖抗焦慮效果好，用于助眠時(shí)不易產(chǎn)生宿醉感以及價(jià)格優(yōu)勢(shì)等，其在各級(jí)醫(yī)院中廣泛使用，因此應(yīng)格外注意該藥使用過(guò)程中耐受性及藥品依賴。高劑量、長(zhǎng)期(2～24mg/d，用藥8周～3年)應(yīng)用產(chǎn)生戒斷綜合征也許性大，體現(xiàn)為嚴(yán)重焦慮、煩躁、擔(dān)心感及失眠。突然停藥、減藥過(guò)快、劑量過(guò)大是產(chǎn)生戒斷反應(yīng)主要原因。提議減藥速度需慢，每3d減量不超出1mg，減藥期維持2～3月，并監(jiān)測(cè)戒斷癥狀發(fā)生。另外，卟啉病及肝、腎功能不全者慎用。第27頁(yè)氯硝西泮口服易吸取，生物利用度＞80%，達(dá)峰時(shí)間為1～4h，半衰期24～56h，經(jīng)肝臟完全代謝，由腎臟排出，CYP450代謝酶為3A4。該藥能透過(guò)胎盤屏障，可分布于母乳，且其具有致畸作用，故而妊娠及哺乳期女性禁用。該藥抗驚厥作用強(qiáng)，可用于多種類型癲癇發(fā)作、肌陣攣有關(guān)異常運(yùn)動(dòng)。同步，該藥在抗焦慮方面同樣具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于急性發(fā)作焦慮，如驚慌障礙，低劑量(0.5mg)使用即可產(chǎn)生迅速緩和作用。氯硝西泮半衰期長(zhǎng)，可在體內(nèi)蓄積，從而造成困倦這一不良反應(yīng)常見；另外，患者有時(shí)有宿醉感，故老年人應(yīng)慎用以減少跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第28頁(yè)需要注意是，苯二氮?類藥品應(yīng)在推薦使用最低有效劑量短程使用，一般為2～4周，連續(xù)使用6周以上，常會(huì)出現(xiàn)失眠、焦慮等撤藥癥狀。第29頁(yè)苯二氮?類藥品治療睡眠障礙時(shí)，應(yīng)在病因治療、認(rèn)知行為治療和睡眠健康教育基礎(chǔ)上酌情給藥，以最低劑量達(dá)成滿意治療效果。把握按需、間斷、適量用藥標(biāo)準(zhǔn)，一般每七天服藥3～5d，連續(xù)時(shí)間不超出3～4周。在選擇藥品時(shí)，短半衰期藥品主要用于改善入睡困難癥狀，中半衰期藥主要用于改善維持睡眠困難，長(zhǎng)半衰期藥主要用于改善維持睡眠困難和早醒。用藥過(guò)程中應(yīng)預(yù)防依賴/成癮并通知患者注意事項(xiàng)，撤藥時(shí)宜采取逐漸減量辦法。第30頁(yè)苯二氮?類藥品使用應(yīng)掌握短期、低劑量、間斷治療標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，根據(jù)患者疾病特點(diǎn)及軀體情況等來(lái)選擇合適藥品，從最低有效劑量開始治療，規(guī)范治療療程，定期評(píng)定，按時(shí)撤藥?？紤]撤藥之前，應(yīng)根據(jù)藥品使用時(shí)間及劑量來(lái)決定停藥方案，輔以心理支持(如認(rèn)知行為治療)可提升撤藥成功率。推薦撤藥辦法有：每?jī)芍軠p少原劑量四分之一，直至停藥；前兩周分別減少原劑量25%，之后每七天減少10%直至停藥。值得注意是65歲以上患者和使用超出一種月患者都應(yīng)積極撤藥，老年人機(jī)體調(diào)整能力差，撤藥進(jìn)程應(yīng)放緩。第31頁(yè)傳統(tǒng)苯二氮卓類藥品不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等反跳性失眠，戒斷癥狀老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥品肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者第32頁(yè)非苯二氮卓類藥品唑吡坦佐匹克隆扎來(lái)普隆唑吡坦控釋劑右佐匹克隆半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥品不良反應(yīng)有也許會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性失眠反彈第33頁(yè)“Z藥”藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)扎來(lái)普隆唑吡坦IR唑吡坦CR佐匹克隆右佐匹克隆Tmax（h）～10.5-31.51.5-2～1t1/2（h）～1～2.5～35-6～6第34頁(yè)療程應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間不大于4周藥品干預(yù)可選擇連續(xù)治療超出4周藥品干預(yù)需重新評(píng)定必要時(shí)變更干預(yù)方案根據(jù)患者睡眠改善情況適時(shí)采取間歇治療（II級(jí)推薦）第35頁(yè)變更藥品推薦治療劑量無(wú)效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病藥品有互相作用使用超出6個(gè)月高危人群第36頁(yè)終止治療當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)其他疾病或生活事件清除后停藥標(biāo)準(zhǔn)避免突然終止藥品治療，減少失眠反彈逐漸減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療如在停藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重或連續(xù)精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)定第37頁(yè)藥品治療無(wú)效時(shí)處理藥品治療無(wú)效部分失眠患者對(duì)藥品治療反應(yīng)有限或僅能取得一過(guò)性睡眠改善同步罹患多種疾病，多種藥品同步應(yīng)用存在藥品交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代治療伎倆（I級(jí)推薦）第38頁(yè)①分析與睡眠有關(guān)認(rèn)知錯(cuò)誤”；②糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知；③認(rèn)知重建；④睡眠衛(wèi)生教育。健康教育第39頁(yè)1.入睡困難：選擇誘導(dǎo)入睡作用迅速藥品，如司可巴比妥、三唑倫、咪達(dá)唑倫、扎來(lái)普隆、唑吡坦、水合氯醛。2.夜間易醒：選擇能夠延長(zhǎng)睡眠時(shí)間中長(zhǎng)半衰期藥品，如羥基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑倫。3.早醒：選擇長(zhǎng)期有效鎮(zhèn)定催眠藥品，如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮。藥品治療標(biāo)準(zhǔn)第40頁(yè)4.用藥技術(shù)技巧針對(duì)不一樣病人，給予恰如其分治療，輔助于不一樣藥品治療失眠，同步也不用忽視用藥某些細(xì)微技術(shù)技巧，由于病人在治療過(guò)程中也會(huì)有心理問(wèn)題存在，而這些心理問(wèn)題對(duì)于增加治療依從性，減少藥品心理依賴性都有不一樣程度影響。（1）給藥：初發(fā)病人以小劑量遞增為主；老病人則以大劑量沖擊為主。（2）合并用藥：入睡困難且有早醒者—多美康+氯硝；入睡困難且有焦慮者—多美康+太爾登。5.減藥停藥：逐漸、遲緩減藥。中醫(yī)治療：辨證施治，用棗仁安神丸、烏靈膠囊。第41頁(yè)（一）睡眠主要性睡眠是生命必需過(guò)程，是健康不可缺乏部分。人大腦需要休息，在清醒狀態(tài)下是得不到任何休息，人假如喪失睡眠或剝奪睡眠，行為就會(huì)發(fā)生變化。神經(jīng)元和有關(guān)組織恢復(fù)重建和