門(mén)靜脈高壓癥第1頁(yè)2概述門(mén)靜脈高壓癥(portalhypertension,PH)：是指由多種原因引發(fā)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，造成門(mén)靜脈及其屬支血管壓力升高，臨床體現(xiàn)為脾大、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開(kāi)放以及腹水。

正常門(mén)靜脈壓約在1.27～2.35kPa（13～24cmH2O）之間，平均為1.76kPa(18cmH2O)左右。門(mén)靜脈高壓時(shí)，壓力大都增至2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）。第2頁(yè)3解剖概要肝有雙重血供。門(mén)靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又搜集腸系膜下靜脈血液。門(mén)靜脈主干在肝門(mén)處罰為左、右二支，分別進(jìn)入左、右半肝，其小分支和肝動(dòng)脈小分支血流匯合于肝小葉內(nèi)肝竇，然后流入肝小葉中央靜脈，再經(jīng)肝靜脈流入下腔靜脈。門(mén)靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝毛細(xì)血管網(wǎng)(肝竇)。第3頁(yè)門(mén)靜脈解剖概要兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。肝內(nèi)動(dòng)靜脈交通支廣泛。門(mén)靜脈系統(tǒng)血管無(wú)瓣膜。與腔靜脈間存在四個(gè)交通支。4第4頁(yè)5第5頁(yè)6門(mén)靜脈系統(tǒng)四個(gè)交通支胃底和食管下段交通支：（最主要）胃冠狀靜脈－胃短靜脈通過(guò)食管靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈相吻合，血流入上腔靜脈。肛管和直腸下端交通支：直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈相吻合，血流入下腔靜脈。前腹壁交通支：臍旁靜脈與腹上、下深靜脈相吻合，血分別流入上、下腔靜脈。腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相吻合，稱Retzius靜脈叢。第6頁(yè)7第7頁(yè)8最多見(jiàn)門(mén)靜脈高壓癥肝內(nèi)型肝后型肝硬化肝前型分類及病因血栓畸形壓迫巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎根據(jù)門(mén)靜脈血流受阻部位正常肝小葉竇前型竇型和竇后型血吸蟲(chóng)病第8頁(yè)9

病因

（一）肝前性：

1、門(mén)脈血栓

2、門(mén)脈腫瘤壓迫：胰頭癌胰腺假性囊腫

3、先天性畸形：門(mén)脈海綿樣變（二）肝臟疾?。?/p>

1、乙肝后肝硬化：占90%以上我國(guó)乙肝發(fā)病率10~20%第9頁(yè)

2、酒精性肝硬化：歐美多見(jiàn)

3、血吸蟲(chóng)病：長(zhǎng)江中下游地域

4、肝臟先天性疾?。禾窃鄯e癥等（三）肝后性：

1、BuddChiarisyndrome

2、嚴(yán)重右心衰竭10第10頁(yè)11病理生理

門(mén)靜脈血流阻力增加，常是PH始動(dòng)原因。按阻力增加部位，可將PH分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型。在我國(guó)，肝炎后肝硬化是引發(fā)肝竇和竇后阻塞常見(jiàn)病因。增生纖維索和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)肝竇，使其變窄或閉塞。匯管區(qū)肝動(dòng)脈小分支和門(mén)靜脈小分支間許多動(dòng)靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開(kāi)放，壓力高8～10倍肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力較低門(mén)靜脈小分支，使門(mén)靜脈壓力愈加增高。

第11頁(yè)12

第12頁(yè)13肝前型：常見(jiàn)病因是肝外門(mén)靜脈血栓形成(臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎、創(chuàng)傷等)、先天性畸形(閉鎖、狹窄或海綿樣變等)和外在壓迫(轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等)。肝后型：常見(jiàn)病因包括Budd-Chiari綜合征(Budd-Chiarisyndrome)、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。

左側(cè)門(mén)靜脈高壓癥：?jiǎn)渭兤㈧o脈栓塞多繼發(fā)于胰腺炎癥或腫瘤，此時(shí)腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈壓力正常，左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管，胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著。第13頁(yè)病理生理（肝炎后性，肝竇和竇后阻塞）14第14頁(yè)病理生理（血吸蟲(chóng)病性，竇前阻塞）15第15頁(yè)16病理變化1．脾腫大(splenomegaly)、脾功能亢進(jìn)(hypersplenism)門(mén)靜脈血流受阻后，門(mén)-腔側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，首先出現(xiàn)充血性脾腫大?？梢?jiàn)脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。除脾腫大外，尚有外周血細(xì)胞減少，最常見(jiàn)是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn)。第16頁(yè)巨脾17第17頁(yè)18第18頁(yè)19

2．交通支擴(kuò)張

在擴(kuò)張交通支中最有臨床意義是在食管下段、胃底形成曲張靜脈。它離門(mén)靜脈主干和腔靜脈近來(lái)，壓力差最大，因而經(jīng)受門(mén)靜脈高壓影響也最早、最顯著。距食管、胃交界處5cm長(zhǎng)遠(yuǎn)端食管，其靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下層，這是形成曲張靜脈組織構(gòu)造基礎(chǔ)。第19頁(yè)20門(mén)靜脈高壓時(shí)血管內(nèi)血容量增加，引發(fā)食管曲張靜脈管壁張力不成百分比地大幅度增加。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引發(fā)反流性食管炎，或因堅(jiān)硬粗糙食物機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引發(fā)曲張靜脈破裂，造成致命性大出血。其他交通支也可擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張引發(fā)繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，可引發(fā)前腹壁靜脈曲張；腹膜后小靜脈也顯著擴(kuò)張、充血。第20頁(yè)21第21頁(yè)腹壁靜脈曲張22第22頁(yè)腹腔曲張血管23第23頁(yè)24

3．腹水門(mén)靜脈系統(tǒng)高壓，腹腔內(nèi)臟毛細(xì)血管床靜水壓增加，組織液回吸取減少而漏入腹腔，是腹水形成決定性原因；低蛋白血癥，血漿膠體滲入壓下降；淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水；門(mén)靜脈高壓癥時(shí)雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是減少，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過(guò)多，造成鈉、水潴留而加劇腹水形成。有效循環(huán)血容量不足，腎血流量減少，腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙

第24頁(yè)第25頁(yè)264.門(mén)靜脈高壓性胃病約20％門(mén)靜脈高壓癥病人并發(fā)門(mén)靜脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy)，大約占門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血5％。門(mén)靜脈高壓時(shí)，胃壁瘀血、水腫，胃粘膜下層動(dòng)-靜脈交通支廣泛開(kāi)放，胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙，造成胃粘膜防御屏障破壞，形成門(mén)靜脈高壓性胃病。第26頁(yè)275.肝性腦病門(mén)體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門(mén)靜脈血流繞過(guò)肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，致使有毒物質(zhì)(如氨、硫醇和γ-氨基丁酸)不能代謝與解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征，稱為肝性腦病(hepaticencephalopathy)或門(mén)體性腦病(portosystemicencephalopathy)。自然發(fā)展成為肝性腦病不到10％，常因胃腸道出血、感染、過(guò)量攝人蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)定藥、利尿劑等而誘發(fā)。第27頁(yè)28

臨床體現(xiàn)和診斷

癥狀多見(jiàn)于中年男性，病情發(fā)展遲緩。主要癥狀：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食。曲張靜脈破裂急性大出血，嘔吐鮮紅色血液。出血不易自止。大出血引發(fā)肝組織嚴(yán)重缺氧，易造成肝昏迷。第28頁(yè)臨床體現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)：大者可達(dá)盆腔。早期，脾軟可活動(dòng)；晚期，脾質(zhì)地變硬，與周圍粘連。脾功能亢進(jìn)：WBC減少。PLT減少。貧血。29第29頁(yè)臨床體現(xiàn)嘔血和（或）黑便：出血不易自止（凝血功能障礙，血小板減少）病人耐受能力差，尤其是肝臟耐受能力差。易出現(xiàn)肝功能衰竭，死亡。反復(fù)發(fā)作。30第30頁(yè)臨床體現(xiàn)腹水：1/3病人存在腹水。嘔血后常引發(fā)或加劇腹水形成。頑固性腹水。尤其說(shuō)明：血吸蟲(chóng)病性肝硬化：脾大脾亢為主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚顯著31第31頁(yè)肝硬化患者因門(mén)靜脈高壓使腸粘膜屏障減少，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌通過(guò)淋巴或者進(jìn)入血液循環(huán)，肝硬化使機(jī)體細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損，脾亢或全脾切除后，免疫功能減少，肝硬化常伴有糖代謝異常，糖尿病使機(jī)體抵抗力減少，患者容易發(fā)生感染。1.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎即因非腹腔內(nèi)臟器感染引發(fā)急性細(xì)菌性感染，致病菌多為革蘭陰性桿菌，起病遲緩者多有低熱、腹脹或腹水連續(xù)不減，病情進(jìn)展快者，腹痛顯著、腹水增加迅速，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病、出現(xiàn)中毒性休克，體檢發(fā)覺(jué)輕重不等全腹壓痛和腹膜刺激征，腹水外觀渾濁，生化及鏡檢提醒為滲出性，腹水可培養(yǎng)出致病菌。2.膽道感染膽囊及膽管結(jié)石所致膽道梗阻常伴發(fā)感染。3.肺部、腸道及尿路感染致病菌仍以革蘭陰性桿菌常見(jiàn)，同步由于大量使用廣譜抗菌藥品及其免疫功能減退，厭氧菌及真菌感染日益增多。32第32頁(yè)肝硬化低鈉血癥輕度癥狀者，通過(guò)限水能夠改善，中重度者，可選用血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦），增強(qiáng)腎臟對(duì)水處理，使水重吸取減少，提升血鈉濃度。由于靜脈補(bǔ)充3%NaCl也許加重腹水，因此，肝硬化患者不推薦使用。33第33頁(yè)34體征體檢時(shí)能觸及脾。嚴(yán)重者有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征。如能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整肝臟，肝硬化診斷即能成立，但有時(shí)肝臟硬化縮小而難以觸到。慢性肝病其他征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。

第34頁(yè)蜘蛛痣35第35頁(yè)肝掌36第36頁(yè)37輔助檢查1．血常規(guī)脾功能亢進(jìn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L和血小板計(jì)數(shù)＜(70～80)×109/L，最為顯著。出血、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制都能夠引發(fā)貧血。第37頁(yè)38

2．肝功能檢查血漿清蛋白減少而球蛋白增高，清、球蛋白百分比倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超出正常值3倍，表達(dá)有顯著肝細(xì)胞壞死。堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，表達(dá)有瘀膽。在沒(méi)有輸血原因影響情況下，血清總膽紅素超出51μmol/L（3mg／d1），血漿清蛋白＜30g/L，說(shuō)明肝功嚴(yán)重失代償。乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查。第38頁(yè)39

3．腹部超聲檢查可顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門(mén)靜脈擴(kuò)張；多普勒超聲能夠顯示血管開(kāi)放情況，測(cè)定血流量，但對(duì)于腸系膜上靜脈和脾靜脈診斷精確性稍差。

第39頁(yè)404．食管吞鋇X線檢查在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張靜脈使食管輪廓呈蟲(chóng)蝕狀變化；排空時(shí)，曲張靜脈體現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。第40頁(yè)41內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查：觀測(cè)食管靜脈曲張，門(mén)靜脈高壓性胃病。腸鏡檢查：門(mén)靜脈高壓性大腸病。第41頁(yè)426．腹腔動(dòng)脈造影腹腔動(dòng)脈造影靜脈相或直接肝靜脈造影，能夠使門(mén)靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影，確定靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況，對(duì)于預(yù)備和選擇分流手術(shù)術(shù)式等有參照價(jià)值。

第42頁(yè)43診斷根據(jù)病史：肝炎或血吸蟲(chóng)病史，飲酒史。臨床體現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能。其他輔助檢查：超聲波、食管鋇餐、內(nèi)鏡、血管造影。第43頁(yè)44

治療

外科治療門(mén)靜脈高壓癥，主要是針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥并發(fā)癥。第44頁(yè)腹水限制鈉、水?dāng)z入利尿常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑；利尿速度不宜過(guò)快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。TIPS排放腹水加輸入白蛋白自發(fā)性腹膜炎選用肝毒性小、主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌抗生素，如頭孢哌酮或喹諾酮類藥品等，效果不滿意時(shí)，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏成果進(jìn)行調(diào)整；容易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間不得少于2周，還應(yīng)注意保持大便通暢、維護(hù)腸道菌群。45第45頁(yè)46

1．食管胃底曲張靜脈破裂出血治療肝硬化病人僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張病人約有50％～60％并發(fā)大出血。因此，對(duì)有食管胃底靜脈曲張但沒(méi)有出血病人，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)是內(nèi)科護(hù)肝治療。外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致大出血，治療方案要根據(jù)門(mén)靜脈高壓癥病因、肝功能儲(chǔ)藏、門(mén)靜脈系統(tǒng)主要血管可利用情況和醫(yī)師操作技能及經(jīng)驗(yàn)。第46頁(yè)一級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)已有食管胃底靜脈曲張但尚未出血者，包括：①對(duì)因治療，②口服PPI或H2受體阻滯劑，減少胃酸對(duì)曲張靜脈壁損傷，③非選擇性β受體拮抗劑如普萘洛爾或卡地洛爾，通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)，治療劑量應(yīng)使心率不低于55次/分，當(dāng)患者有乏力、氣促等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥。47第47頁(yè)48手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)藏，可預(yù)測(cè)手術(shù)后果和非手術(shù)病人長(zhǎng)期預(yù)后。目前常用Child肝功能分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)藏。第48頁(yè)49Child-Pugh肝功能分級(jí)

1分2分3分血清膽紅素（umol/L）＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白（g/L）＞3528~35＜28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（s）

1~34~6＞6肝性腦病無(wú)輕度中度以上腹水無(wú)少許、易控制中等量、難控制總分＜7分者肝功能良好(A級(jí))；7～9分者中等(B級(jí))；＞9分者肝功能差(C級(jí))。第49頁(yè)50我國(guó)肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1983年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)在武漢召開(kāi)第一次全國(guó)門(mén)靜脈高壓癥專項(xiàng)討論會(huì)，我國(guó)學(xué)者根據(jù)我國(guó)國(guó)情，參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，制定出我國(guó)肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。肝功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ(A，B)級(jí)病人，可考慮手術(shù)，而Ⅲ(C)級(jí)病人手術(shù)并發(fā)癥和病死率均較高，應(yīng)禁忌手術(shù)，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，待肝功能改善后再考慮手術(shù)。第50頁(yè)51手術(shù)與Child分級(jí)ABC手術(shù)死亡率0-5%10-15%>25%手術(shù)√√X第51頁(yè)52(1)非手術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血，尤其是對(duì)肝功能儲(chǔ)藏ChildC級(jí)病人，盡也許采取非手術(shù)治療。第52頁(yè)53藥品治療初步處理：輸液、輸血、防治休克。血管加壓素：使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，門(mén)靜脈血流量減少。常用劑量：每分鐘0.2～0.4U連續(xù)靜脈滴注，出血停頓后減至每分鐘0.1U，維持二十四小時(shí)。使門(mén)靜脈壓力下降約35％，二分之一以上病人可控制出血。與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用能夠減輕血管加壓素副作用。生長(zhǎng)抑素：收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流。對(duì)控制曲張靜脈破裂出血與血管加壓素效果相同，但無(wú)后者對(duì)心血管系統(tǒng)副作用。第53頁(yè)54內(nèi)鏡治療硬化劑治療：選用魚(yú)肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)、使其閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血。對(duì)于急性出血療效與藥品治療相同，長(zhǎng)期療效優(yōu)于血管加壓素和生長(zhǎng)抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然發(fā)生率僅1％，但病死率卻高達(dá)50％。套扎術(shù)：比硬化劑療法操作相對(duì)簡(jiǎn)單和安全。辦法：經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中，用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底部。硬化劑療法和套扎術(shù)對(duì)胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效。

第54頁(yè)55第55頁(yè)56內(nèi)鏡下套扎術(shù)第56頁(yè)57第57頁(yè)58三腔管壓迫止血原理：利用充氣氣囊分別壓迫胃底和食管下段曲張靜脈，以達(dá)止血目標(biāo)。適應(yīng)證：一般用于對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無(wú)效者。三腔：一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥。Minnesota管尚有第四個(gè)腔，用以吸引充氣氣囊以上口咽部分泌物。

第58頁(yè)59三腔管壓迫止血第59頁(yè)60三腔管壓迫可使80％食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約二分之一病人排空氣囊后又立即再次出血。并發(fā)癥發(fā)生率有10％～20％，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事項(xiàng)：病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防發(fā)生吸入性肺炎；嚴(yán)密觀測(cè)，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引發(fā)室息。一般放置二十四小時(shí)，如出血停頓，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀測(cè)12～二十四小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出。放置三腔管時(shí)間不宜連續(xù)超出3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。第60頁(yè)61

介入治療

1．經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導(dǎo)管入門(mén)靜脈并超選擇插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑及栓塞劑，阻斷門(mén)靜脈血流達(dá)成止血目標(biāo)。用于常用治療辦法無(wú)效而又不能緊急作外科手術(shù)病人。辦法：用尤其細(xì)針（長(zhǎng)27cm、內(nèi)徑3mm）自右腋中線第7～8肋間進(jìn)針，經(jīng)肝刺入門(mén)靜脈抽回血并注入少許造影劑證明針在門(mén)靜脈內(nèi)[經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈造影（PTP）]，再插導(dǎo)管至胃冠狀靜脈注射造影劑，待破裂出血食管胃底靜脈顯影后，即可注入栓塞物質(zhì)（無(wú)水酒精等）。第61頁(yè)623．經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）1978年由植田俊夫等初次提出。采取右側(cè)腹直肌旁切口進(jìn)腹，確認(rèn)回結(jié)腸靜脈后，插入導(dǎo)管，前端置于門(mén)靜脈主干內(nèi)行直接法門(mén)靜脈造影，可顯示門(mén)靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對(duì)曲張靜脈作栓塞，要尤其注意栓塞胃后靜脈。

第62頁(yè)63

4．脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù)

部分阻斷脾動(dòng)脈血流，從而減少門(mén)靜脈壓力，達(dá)成止血目標(biāo)；栓塞后部分脾功能喪失，可達(dá)成治療脾功能亢進(jìn)目標(biāo)；未被栓塞脾臟尚可保存其部分免疫功能。是目前治療PH較為抱負(fù)介入治療辦法。

第63頁(yè)645.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門(mén)靜脈主要分支間建立通道，置入支架以實(shí)現(xiàn)門(mén)體分流，減少門(mén)靜脈壓力，減少或消除由于門(mén)靜脈高壓所致腹水和食管胃底靜脈曲張出血。TIPS與門(mén)靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)相同，操作更容易、更安全。TIPS適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥品和內(nèi)鏡治療無(wú)效，肝功能ChildC級(jí)，不宜行急診門(mén)體分流手術(shù)病人。主要并發(fā)癥：肝性腦病和支架狹窄或閉塞。TIPS一年內(nèi)支架狹窄和閉塞發(fā)生率高達(dá)50％，限制了其在預(yù)防再出血中應(yīng)用。第64頁(yè)65經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)第65頁(yè)66

(2)手術(shù)療法可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)急診施行，也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù)。手術(shù)治療可分兩類：分流術(shù)：減少門(mén)靜脈壓力；斷流術(shù)：阻斷門(mén)奇靜脈間反常血流，從而達(dá)成止血目標(biāo)。第66頁(yè)手術(shù)適應(yīng)癥無(wú)黃疸和顯著腹水（A、B級(jí)）發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24-48h無(wú)效經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出血擇期手術(shù)67第67頁(yè)68

門(mén)體分流術(shù)(portosystemicshunts)非選擇性分流非限制性分流限制性分流選擇性分流第68頁(yè)69非選擇性門(mén)體分流