“結核性腹膜炎”的臨床診斷及治療方法一概述結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的腹膜慢性、彌漫性炎癥。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等，均可為本病的直接原發(fā)病灶。以中青年多見，女性略多于男性，為1.2～2.0︰1。女性多于男性可能是盆腔結核逆行感染所致。二病因結核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌，主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。人型與牛型結核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛為天然宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強的度致病力。結核菌對藥物的耐藥性可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。三臨床表現本病多數起病較緩，但急性發(fā)病者亦為數不鮮。主要癥狀為倦怠，發(fā)熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱蔽狀態(tài)。1.全身表現發(fā)熱與盜汗最為常見，熱型以低熱和中等熱居多，部分患者呈馳張熱。滲出型、干酪型病例或合并有嚴重的腹外結核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴重，重者有貧血、消瘦、水腫、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現。在育齡婦女中，停經不育者較常見。2.腹痛多數患者可出現不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹部。當患者出現急腹癥時，應考慮腹腔結核病灶潰破后引起的急性腹膜炎，結核性腹膜炎少有穿孔。3.腹脹與腹水多數患者有腹脹感，可由結核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起?；颊呖沙霈F腹水，以小量、中等量為多見。腹水量較多時可出現移動性濁音。4.腹壁柔韌感柔韌感是粘連型結核性腹膜炎的臨床特征。絕大多數患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型。5.腹部包塊粘連型及干酪型患者的腹部?？捎|及包塊，多位于中下腹部。包塊大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結節(jié)感，多有輕微觸痛。6.其他部分患者可出現腹瀉，粘連型患者便秘較為常見，有時腹瀉與便秘交替出現。肝腫大可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結核引起。如并發(fā)腸梗阻，可見蠕動波，腸鳴音亢進。檢查四1.血象和血沉部分患者有不同程度的貧血，腹腔結核病灶急性擴散者、干酪型及繼發(fā)感染者的白細胞計數可增高，血沉既紅細胞沉降率多數增快。血沉也可作為病變活動的簡易指標。2.結核菌素試驗結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但粟粒型結核或重癥病人反而可呈陰性。3.腹水檢查近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35時，指示細菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時，提示結核性腹膜炎。本病腹水動物接種陽性率可達50%以上。4.胃腸X線檢查鋇餐檢查如發(fā)現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結鈣化。5.腹腔鏡檢查有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。適用于有游離腹水的患者，腹腔鏡可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節(jié)，活組織檢查可確診。五診斷1.原因不明的發(fā)熱，持續(xù)兩周以上，伴有盜汗，經一般抗生素治療無效。2.有結核密切接觸史或本人有其他腸3.腹壁柔韌感，有腹水或可觸及包塊者。4.血沉增速，腹水為滲出液者。外結核者。5.X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現腸粘連等征象者。六鑒別診斷1.與有腹水的疾病鑒別（1）肝硬化失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現。（2）癌性腹水多為血性腹水，反復腹水檢查可找到瘤細胞。（3）縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征均可產生腹水，但二者均有相應的心包和肝臟體征。2.與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別應注意與克隆病等鑒別,合并有3.與腹塊為主要體征的疾病鑒別腸梗阻、腸瘺及腹膜炎時，應與其他原因引起的急腹癥鑒別。本病有時與結腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應注意鑒別。七治療1.藥物治療仍依據足量、聯(lián)合為治療原則。療程至少18個月。2.對腹水型患者，在腹放水后，于腹腔內注入醋酸地塞米松等藥物，可以加速腹水吸收并減少粘連。3.對血行播散或結核毒血癥嚴重的患者，在應用有效的抗結核藥物治療的基礎上，亦可加用腎上腺糖皮質激素，但不宜長期應用。4.多數患