甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任張毅教授卒中的康復(fù)甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任卒中的康復(fù)報(bào)告內(nèi)容腦卒中康復(fù)鍛煉的背景1腦卒中康復(fù)的管理2腦卒中的康復(fù)治療3康復(fù)治療的選擇42報(bào)告內(nèi)容腦卒中康復(fù)鍛煉的背景1腦卒中康復(fù)的管理一、腦卒中康復(fù)鍛煉的背景腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約400—500萬(wàn)人，其70%~80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源。3一、腦卒中康復(fù)鍛煉的背景腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，急性腦血管病的三級(jí)康復(fù)治療已成為腦血管病治療體系中重要的組成部分。規(guī)范化的康復(fù)治療對(duì)降低急性腦血管病的致殘率、提高生活質(zhì)量具有十分重要的意義。在我國(guó)，張通等在國(guó)家“十五”重點(diǎn)攻關(guān)課題對(duì)急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療方案的研究中，制定了腦卒中三級(jí)康復(fù)模型，即綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科—康復(fù)中心(綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)—社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的流程.44二、腦卒中康復(fù)的管理腦卒中康復(fù)的管理腦卒中的三級(jí)康復(fù)體系、公眾健康教育、腦卒中的二級(jí)預(yù)防和腦卒中的康復(fù)流程。5二、腦卒中康復(fù)的管理腦卒中康復(fù)腦卒中的三級(jí)康復(fù)體系、公眾健康腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)醫(yī)院及康復(fù)中心醫(yī)院及康復(fù)中心社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)三級(jí)康復(fù)網(wǎng)6腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)醫(yī)院及康復(fù)中心醫(yī)院及康復(fù)中心6急性腦血管病三級(jí)康復(fù)體系一級(jí)二級(jí)三級(jí)7天神經(jīng)內(nèi)科20天康復(fù)科腦血管康復(fù)中心社區(qū)20%80%2月腦卒中康復(fù)的流程7急一級(jí)二級(jí)三級(jí)7天神經(jīng)內(nèi)科20天康復(fù)科腦血管康復(fù)中心社區(qū)20三級(jí)康復(fù)的任務(wù)

一級(jí)：協(xié)助臨床治療，防治繼發(fā)合并癥；

二級(jí)：提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力；

三級(jí)：80%進(jìn)行社區(qū)康復(fù)，鞏固已取得的康復(fù)成果，進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言功能和日常生活能力；20%進(jìn)入專科康復(fù)中心盡力達(dá)到大部分日常生活能力。8三級(jí)康復(fù)的任務(wù)8腦卒中的一級(jí)康復(fù)—腦卒中的早期康復(fù)9腦卒中的一級(jí)康復(fù)—腦卒中的早期康復(fù)9腦卒中的二級(jí)康復(fù)—腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)10腦卒中的二級(jí)康復(fù)—腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)10腦卒中的三級(jí)康復(fù)—腦卒中的社區(qū)康復(fù)11腦卒中的三級(jí)康復(fù)—腦卒中的社區(qū)康復(fù)11三級(jí)康復(fù)評(píng)定和檢查NIHSS可用于指導(dǎo)急性腦卒中的治療，根據(jù)評(píng)分可以判斷腦卒中的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后，并對(duì)患者進(jìn)行分層。文獻(xiàn)支持：兩個(gè)回顧性隨機(jī)臨床研究顯示，NIHSS得分與預(yù)后密切相關(guān)：16分以上預(yù)后極可能是死亡或嚴(yán)重功能不全，而6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好。根據(jù)NIHSS測(cè)試，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的腦卒中患者，其預(yù)后也很差。NIHSS在測(cè)試者之間有較高信度，因此該量表有很好的重復(fù)性。12三級(jí)康復(fù)評(píng)定和檢查12三、腦卒中的功能障礙及康復(fù)腦卒中的功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙13三、腦卒中的功能障礙及康復(fù)腦卒中的功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)腦卒中的康復(fù)治療

根據(jù)WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)以后開(kāi)始介入康復(fù)治療?？祻?fù)治療開(kāi)始時(shí)間14腦卒中的康復(fù)治療康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)間14腦卒中的康復(fù)治療（文獻(xiàn)支持）一項(xiàng)對(duì)969例患者進(jìn)行觀察的隊(duì)列研究中，Maulden等發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病后開(kāi)始康復(fù)得越早，功能恢復(fù)越好。這種現(xiàn)象在嚴(yán)重功能障礙的患者中表現(xiàn)非常顯著，而中度功能障礙的患者次之。中度障礙的患者開(kāi)始康復(fù)越早，在康復(fù)中心的住院時(shí)間越短。另一項(xiàng)在意大利進(jìn)行的大型隊(duì)列研究中，Musicco等發(fā)現(xiàn)，腦卒中后7天內(nèi)開(kāi)始康復(fù)的患者，其遠(yuǎn)期預(yù)后比15天后開(kāi)始康復(fù)者好。國(guó)家“九五”攻關(guān)課題研究結(jié)果提示，在腦卒中后2周內(nèi)開(kāi)始康復(fù)，可以獲得較好的康復(fù)效果。15腦卒中的康復(fù)治療（文獻(xiàn)支持）一項(xiàng)對(duì)969例患者進(jìn)行觀察的隊(duì)常用的康復(fù)器具16常用的康復(fù)器具16常用的康復(fù)器具17常用的康復(fù)器具17常用的康復(fù)器具18常用的康復(fù)器具18常用的康復(fù)器具19常用的康復(fù)器具19常用的康復(fù)器具20常用的康復(fù)器具20常用的康復(fù)器具21常用的康復(fù)器具21腦卒中的康復(fù)治療圖四：急性期患側(cè)臥位圖五：急性期健側(cè)臥位22腦卒中的康復(fù)治療圖四：急性期患側(cè)臥位圖五：急性期健側(cè)臥位22腦卒中的康復(fù)治療圖六：急性期仰臥位23腦卒中的康復(fù)治療圖六：急性期仰臥位23腦卒中的康復(fù)治療圖七：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)內(nèi)旋、外旋、屈曲、外展1/2

圖八：足部牽張肌腱，防治足下垂24腦卒中的康復(fù)治療圖七：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)內(nèi)旋、外旋、圖八：足部牽張肌2525262627272828292930303131323233333434353536363737383839394040414142424343444445454646腦卒中的康復(fù)治療康復(fù)治療強(qiáng)度適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的功能預(yù)后，這是現(xiàn)代康復(fù)實(shí)踐帶給我們的理念，特別是對(duì)損傷程度較輕的患者。腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的。47腦卒中的康復(fù)治療康復(fù)治療強(qiáng)度47腦卒中的康復(fù)治療圖九、亞急性期Bobath握拳

圖十、亞急性期雙上肢輔助運(yùn)動(dòng)48腦卒中的康復(fù)治療圖九、亞急性期Bobath握拳圖十、亞急性腦卒中的康復(fù)治療圖十一、亞急性期搭橋運(yùn)動(dòng)圖十二、亞急性期單側(cè)搭橋運(yùn)動(dòng)49腦卒中的康復(fù)治療圖十一、亞急性期搭橋運(yùn)動(dòng)圖十二、亞急性期單側(cè)康復(fù)治療的選擇

對(duì)于腦卒中肌力差的患者，在康復(fù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)針對(duì)相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合。功能電刺激治療。50康復(fù)治療的選擇對(duì)于腦卒中肌力差的患者，在康復(fù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)康復(fù)治療的選擇建議根據(jù)腦卒中患者具體的功能障礙特點(diǎn)，綜合應(yīng)用上述多種理論和技術(shù)，制定個(gè)體化的治療方案來(lái)提高康復(fù)治療效果。建議以具體任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練手段，提高實(shí)際的功能和能力。功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力。51康復(fù)治療的選擇建議根據(jù)腦卒中患者具體的功能障礙特點(diǎn)，綜合應(yīng)用選擇一：強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法該方法通過(guò)限制健側(cè)上肢活動(dòng)，達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的。

52選擇一：強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法52選擇三：運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案腦卒中患者的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動(dòng)能力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過(guò)程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。在促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練方面，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案顯示出一定的潛力。53選擇三：運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案53其他選擇腦卒