急腹癥的診斷與治療急腹癥的診斷與治療第1頁概述急腹癥或急性腹痛癥是指以腹痛為主要癥狀一些疾病，常以發(fā)病急、改變快、病情重為其特點。普通可分為內(nèi)、婦、兒和外科急腹癥。在外科急腹癥中，一些屬于內(nèi)科治療范圍，不需要急診手術(shù)，另一些病人，需行外科急診處理。臨床上經(jīng)常碰到開始腹痛癥狀輕而突然轉(zhuǎn)為猛烈仍屬于急腹癥。急腹癥的診斷與治療第2頁腹痛生理學基礎關(guān)鍵點腹腔內(nèi)臟器對各種刺激性質(zhì)、強度和部位不能準確區(qū)分，因而缺乏準確定性和判別能力。因為腹腔內(nèi)臟器是由臟層腹膜覆蓋，由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，而腹壁和壁層腹膜是受對應脊神經(jīng)支配，對刺激感覺敏銳，分辨能力強。腹腔內(nèi)臟器引發(fā)疼痛是經(jīng)過內(nèi)臟神經(jīng)和脊神經(jīng)兩個方面來表示。內(nèi)臟痛和壁層腹膜痛，腹腔臟器感覺不象皮膚或感覺多樣化，當刺激到達一定強度時，都以疼痛來表現(xiàn)，而對疼痛描述，經(jīng)常是含糊不清。之所以感覺疼痛，是因為其局部神經(jīng)末稍受到強烈刺激。凡能廣泛地刺激內(nèi)臟神經(jīng)末稍，均可產(chǎn)生不一樣疼痛，如內(nèi)臟缺血、化學刺激、平滑肌痙攣、空腔臟器痙攣或膨脹、系膜或韌帶牽拉、實質(zhì)性臟器包膜急性膨脹等，均可產(chǎn)生顯著，有時是猛烈疼痛。急腹癥的診斷與治療第3頁腹痛生理學基礎關(guān)鍵點刺激所產(chǎn)生沖動沿臟器傳入神經(jīng)纖維，經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)傳入對應脊髓平面，當兩個臟器傳入神經(jīng)平面非?？拷鼤r，產(chǎn)生內(nèi)臟痛，從部位上極難區(qū)分。如胃是胸7～9節(jié)段，而膽囊主要是來自胸8～9節(jié)段二者在臨床上經(jīng)常難于區(qū)分，慢性膽囊炎疼痛常診療為“胃病”。急腹癥的診斷與治療第4頁腹痛生理學基礎關(guān)鍵點膽囊與心臟神經(jīng)支配關(guān)系心臟脊髓節(jié)段分布為C3～5或T1～8膽囊脊髓節(jié)段分布為T8～9或T5～7而心臟與膽囊在T5～8相重合也有匯報膽囊脊髓節(jié)段分布為T4～5～9在T4～5與心臟有重合急腹癥的診斷與治療第5頁急腹癥診療

急腹癥含有發(fā)病急、病情復雜多變、病情重特點，能否及時正確診療，盡早給予有效治療，直接影響治療效果甚或生命安危。所以要遵照快速、準確、安全標準，不要過份依賴復雜檢驗。應按以下要求進行：詳細問詢病史，準確身體檢驗，必要輔助檢驗，合理地綜合分析判斷。急腹癥的診斷與治療第6頁病史是診療急腹癥主要依據(jù)之一。急腹癥病人現(xiàn)病史多較短，而且主要癥狀是腹痛，應抓住并圍繞這個重點進行有針對性問詢。其次是伴有癥狀。急腹癥的診斷與治療第7頁腹痛起病情況：有沒有先驅(qū)癥狀，因為內(nèi)科急腹癥常先有發(fā)燒、嘔吐而后才有腹痛，外科急腹癥則往往出現(xiàn)腹痛，相繼出現(xiàn)發(fā)燒等。腹痛從開始至到達最高峰時間長短，比單純描述為“突然”猛烈腹痛更有診療意義。如胃穿孔、急性腹膜炎與急性胰腺炎所引發(fā)突然腹痛是有所區(qū)分。急性胰腺炎從腹痛開始至高峰之間需經(jīng)歷一段時間，即使這段時間有時是很短暫。可能誘發(fā)原因：多脂餐、飲食、飲酒、進餐后激烈活動等。急腹癥的診斷與治療第8頁腹痛腹痛部位：普通情況腹痛起始和最顯著部位，往往是病變所在部位。依據(jù)臟器解剖位置，可作出病變所在器官初步判斷。并應注意仔細問詢有沒有轉(zhuǎn)移性疼痛，放射性疼痛。腹痛性質(zhì)：腹痛性質(zhì)往往提醒不一樣病變，通常可反應病情性質(zhì)和程度，常提醒有不一樣病變。腹痛發(fā)作特點普通可分為連續(xù)性、陣發(fā)性和連續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加重三種。連續(xù)性疼痛多反應腹內(nèi)炎癥和出血，因為炎性物質(zhì)及腹腔內(nèi)血液刺激腹膜所致。陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣所致。連續(xù)性痛伴陣發(fā)性加重表示炎癥與梗阻并存。急腹癥的診斷與治療第9頁腹痛腹痛程度：不一樣病因引發(fā)疼痛程度也有所不一樣，當然要注意病人對疼痛敏感程度。腹痛普通可有脹痛、刺痛、燒灼樣痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛，也有些病人開始腹痛較輕呈隱痛，伴隨病變發(fā)展而腹痛逐步變得猛烈。急腹癥中，瀕死樣疼痛常見有：急性出血性壞死性胰腺炎、潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、輸尿管結(jié)石、膽絞痛等等。腹痛時病人喜取體位。如臟器穿孔、破裂所致腹膜炎，病人常采取側(cè)臥屈曲位，厭動；膽道蛔蟲，膽絞痛病人經(jīng)常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、抱腹等。急腹癥的診斷與治療第10頁胃腸道癥狀惡心、嘔吐：早期為反射性，是內(nèi)臟神經(jīng)受到刺激所致，普通較輕。如闌尾炎早期、胃十二指腸潰瘍穿孔等。因為胃腸道經(jīng)過障礙造成嘔吐，稱為逆流性嘔吐，普通表現(xiàn)較晚、較重，如晚期腸梗阻。也有因毒素吸收，刺激中樞所致，晚期出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物性質(zhì)對診療有主要參考價值。急腹癥的診斷與治療第11頁胃腸道癥狀大便情況：要注意問詢有沒有肛門排氣及有沒有大便，性狀及顏色。如腹痛發(fā)作后，停頓排氣、排便多為機械性腸梗阻。反之，若出現(xiàn)腹瀉或便后伴里急后重，可能是腸炎或痢疾。柏油便常為上消化道出血，小兒果醬樣便應考慮套疊。急腹癥的診斷與治療第12頁其它伴有癥狀絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，多考慮泌尿系感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽、血痰或伴有心律失常，應考慮胸膜、肺部炎癥或心絞痛等。女性病人應問詢月經(jīng)和生育史。腹痛發(fā)生與其伴隨癥狀在時間次序上關(guān)系頗為主要，如在腹痛早期伴有惡心、嘔吐等胃腸功效紊亂癥狀，多提醒為腹腔內(nèi)病變。又如發(fā)燒和腹痛關(guān)系，若先有發(fā)燒，隨即出現(xiàn)腹痛癥狀，常為內(nèi)科系統(tǒng)疾病。急腹癥的診斷與治療第13頁過去史

有些急腹癥與過去疾病有因果關(guān)系，對這些疾病過去史了解，診療急腹癥有所幫助。問詢過去史應有針對性，如胃十二指腸潰瘍穿孔，在穿孔前多有潰瘍病發(fā)作史；膽石癥以往多有類似發(fā)作史；粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史；問詢女性病人月經(jīng)、生育史意義在于，若卵巢濾泡破裂出血，普通在月經(jīng)周期中間，而卵巢黃體破裂出血，則在月經(jīng)周期后期行經(jīng)之前。急腹癥的診斷與治療第14頁年紀和性別

應注意不一樣年紀和性別好發(fā)病。嬰幼兒急腹癥以先天性畸形閉鎖、胎糞性腹膜炎等多見。兒童期以腸蛔蟲癥、腸套疊、嵌頓疝多見。青壯年以闌尾炎、潰瘍病穿孔等較多見。中老年胃腸道腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應多考慮。從性別考慮、胃十二指腸潰瘍穿孔男性多見，而膽囊炎、膽石癥、胰腺炎女性相對多見，生育期女性應注意宮外孕可能。急腹癥的診斷與治療第15頁體格檢驗

急腹癥病人檢驗既應有重點，又不可忽略全方面、系統(tǒng)。在確診困難情況下，更應動態(tài)觀察，方便比較病情改變。

急腹癥的診斷與治療第16頁全身檢驗

生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。神志、體位、膚色（包含出血點、皮疹、黃疸）、肢端末循環(huán)情況。心、肺、腦、肝、腎等主要臟器檢驗。

急腹癥的診斷與治療第17頁腹部檢驗急腹癥病人腹部檢驗是最基礎又十分主要。觀察腹部體征時，必需是全腹部，不然，有時將輕易診療情況誤診。視診：腹部形態(tài)、腹式呼吸是否存在或減弱，有沒有胃、腸型及蠕動波。有腹部手術(shù)史病人，注意以往手術(shù)切口疤痕愈合情況，是否有過腹壁切口裂開、切口感染、腹壁切口疝，應注意以往引流管位置，并注意腹痛與原手術(shù)切口有沒有聯(lián)絡。急腹癥的診斷與治療第18頁腹部檢驗觸診：腹痛部位、范圍、程度、壓痛及反跳痛。腹肌擔心范圍和程度。腹腔內(nèi)腹股溝部有沒有腫塊位置、大小、形狀、邊緣、硬度、壓痛和活動度。腹部觸診常依賴于檢驗者實踐經(jīng)驗和判斷力，進行檢驗時應取得病人充分配合，從痛外對側(cè)開始，隨腹部呼吸運動進行，有次序地檢驗全腹部并作對比。叩診：肝濁音界縮小或消失，腹內(nèi)有沒有移動性濁音，尤其要注意固定性濁音區(qū)。聽診：腸蠕動音應在腹部4個象限查聽，聽診時間要夠長，2～3分鐘才能做出有沒有腸蠕動音判定，或減弱、亢進、氣過水聲或?qū)僬！?/p>

急腹癥的診斷與治療第19頁腹部檢驗肛門指診檢驗應作為常規(guī)內(nèi)容，由此能夠發(fā)覺盆腔內(nèi)炎癥、膿腫、腫瘤、腸套疊，同時應作糞便檢驗，包含隱血檢驗。女性病人應考慮做婦科檢驗。腹腔內(nèi)臟疾病往往是處于不停發(fā)展、改變過程，因而臨床上表現(xiàn)可能隨時間而快速改變，原來不夠顯著體征可能變得愈加顯著，或又有了新改變，因而對這種病人，應嚴密觀察，在短時間內(nèi)重復屢次檢驗，前后比較，然后做出判斷。在緊急情況下，更應該連續(xù)屢次重復檢驗。

急腹癥的診斷與治療第20頁輔助檢驗

常規(guī)或非常規(guī)試驗室檢驗、影像學檢驗以及特殊檢驗，首先為診療提供依據(jù)，同時也是反應病人當初病理狀態(tài)。上述檢驗是主要，不過不能只依賴檢驗結(jié)果。在進行檢驗時首先應宜選擇簡單而快速有針對性檢驗，可取得結(jié)果并有較必定意義。對一些常規(guī)檢驗不應遺漏。

急腹癥的診斷與治療第21頁輔助檢驗血、尿、大便常規(guī)及體腔穿刺液，引流液常規(guī)和涂片檢驗。血液生化檢驗：血清電解質(zhì)、肝、腎功效、胰淀粉酶、心肌酶譜等。X線透視、拍片、各種造影、鋇灌腸、CT等，B型超聲波、診療性腹腔穿刺、纖維內(nèi)窺鏡等檢驗。急腹癥的診斷與治療第22頁診療、判別診療標準詳細問詢病史，準確查體，必要輔助檢驗是診療急腹癥主要依據(jù)。因為引發(fā)急腹癥原因很多，臨床表現(xiàn)常錯綜復雜，所以必需要有正確思緒和分析方法。

急腹癥的診斷與治療第23頁診療、判別診療標準首先應熟悉常見急腹癥病譜是否全身性疾病腹部表現(xiàn)，如過敏性紫癜（腹型）等。原發(fā)病在腹腔內(nèi)或腹腔外，因為有些情況，腹腔外疾病可出現(xiàn)急性腹痛表現(xiàn)。如肺炎、胸膜炎、心絞痛等。原發(fā)病在腹腔內(nèi)，則應區(qū)分是內(nèi)科急腹癥或是外科急腹癥，此點甚為主要。因為有些外科急腹癥常需要手術(shù)治療，而且往旆有些情況，一時又難于判斷。臨床上判別內(nèi)、外科急性腹痛，普通應注意以下關(guān)鍵點：內(nèi)科急腹癥，往往病人先有發(fā)燒或其它前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛。常不能準確地指出疼痛確實切部位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點并無腹膜刺激征，喜按。急腹癥的診斷與治療第24頁診療、判別診療標準外科（包含婦產(chǎn)科）急腹癥病變性質(zhì)，可歸納為五類：急性炎癥：如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、憩室炎、急性輸卵管炎（婦科）急性穿孔：胃、十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸穿孔、病理性胃腸穿孔（傷寒、癌腫等）。急性出血：肝、脾或腸系膜血管破裂、宮外孕破裂（婦科）、腎挫裂傷或腹膜后血腫。急性梗阻：單純性腸梗阻、膽道結(jié)石或膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻。急性絞窄：絞窄性腸梗阻（套疊、扭轉(zhuǎn)）、腸系膜血管栓塞、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（婦科）急腹癥的診斷與治療第25頁外科急腹癥處理標準

臟器定位性診療，盡可能明確有沒有腹膜炎，是不足或彌漫性。有沒有臟器血循環(huán)障礙（絞窄、壞死）是否需要急癥手術(shù)急癥手術(shù)前應糾正何種生理紊亂和器官功效障礙。病人能承受術(shù)手方式預想

急腹癥的診斷與治療第26頁急腹癥診療尚不明處理標準

普通情況，急腹癥于術(shù)前可明確診療，但往往也有一時難以明確診療（包含非經(jīng)典急腹癥）。其處理標準：嚴密觀察，重復檢驗分析，盡早明確診療或有沒有手術(shù)指征。慎用以下辦法：不輕率應用止痛劑，以免影響病情觀察。未能排除腸壞死、腸穿孔等不用灌腸和瀉藥。邊嚴密觀察，邊進行必要處理。如防治休克，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)?？刂聘腥竞头乐胃姑?。急腹癥的診斷與治療第27頁剖腹探查指征

疑有腹腔內(nèi)出血不止。疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴重腹膜炎經(jīng)親密觀察和主動治療后，腹痛不緩解，腹部體征不減輕，全身情況無好轉(zhuǎn)反而加重。

急腹癥判別診療不是很輕易，去醫(yī)院急診前暫勿飲水或進食，萬一是胃腸穿孔，要加重病情，有急腹癥需要緊急手術(shù)，進食后會增加麻醉困難。再則不要給止痛藥，因為醫(yī)生診療急腹癥病因主要是依據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、程度及其進展情況，一旦用上止痛藥，掩蓋了癥狀，會給醫(yī)生診療時帶來假象。

急腹癥的診斷與治療第28頁各種急腹癥臨床X線特點急性腹部疾患可分為臟器穿孔破裂、胃腸道急性梗阻及腹內(nèi)急性感染三大類。因發(fā)病急、病情重，應在短期內(nèi)正確診療及處理。需要X線檢驗胃腸道急腹癥，多為胃腸穿孔、腸梗阻和腸套迭，所以X線檢驗成為快速取得診療有效方法，普通多采取透視和腹部平片，需要時配合造影檢驗。

急腹癥的診斷與治療第29頁胃腸穿孔氣腹膈下新月狀透明帶

急腹癥的診斷與治療第30頁胃腸穿孔腹腔游離氣體可隨患者體位改變，其形態(tài)及位置也隨之改變。重?；颊卟荒苷玖⒓白饡r，可采取左側(cè)臥位，X線前后位水平方向投照，因右側(cè)在上方，腹內(nèi)游離氣體上升到肝外側(cè)面和右側(cè)腹壁之間，顯示為該部位透光帶狀影。氣腹并非都是胃腸穿孔所致，如輸卵管通氣術(shù)、人工氣腹及剖腹手術(shù)后一周內(nèi)患者，一樣也有氣腹。又如少數(shù)患者穿孔小，氣體少或周圍有粘連等原因。也可看不到氣腹。故X線檢驗結(jié)果陰性，亦不能否定胃腸穿孔。急腹癥的診斷與治療第31頁腸梗阻(Intestinalobstruction)

腸管內(nèi)容物正常運行發(fā)生障礙為腸梗阻。系常見急腹癥，引發(fā)腸梗阻原因，可分為機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻及血運性腸梗阻三類。機械性腸梗阻是因為腸道狹窄或腸外粘連、壓迫等原因所引發(fā)。麻痹性腸梗阻或腸麻痹，是因腹部炎癥、外傷或手術(shù)等所起胃腸道功效障礙，以致腸內(nèi)容物不能正常運行，所以又稱動力性腸梗阻。血運性腸梗阻是因腸系膜血管栓塞而致腸管血運不良，引發(fā)腸運動能力喪失所致。以上述前兩種常見。急腹癥的診斷與治療第32頁腸梗阻檢驗方法X線檢驗普通用透視及腹部平片。透視可大致了解有沒有腸梗阻、立位或仰臥位平片，可幫助明確腸梗阻部位及性質(zhì)，通常不能顯示梗阻原因。急性腸梗阻普通不作鋇餐檢驗，必要時可用碘液造影。常見碘液為60％泛影葡胺60ml，經(jīng)胃管注入，分別于1.3.6h攝片。正常1h可達盲腸。如碘液3h內(nèi)抵達結(jié)腸，且小腸無明確擴張，可排除小腸梗阻。3h后碘液未到結(jié)腸，只見小腸擴張，其遠側(cè)再無脹氣腸曲，則可診療機械性小腸梗阻。如6h抵達結(jié)腸是不完全性小腸梗阻；6h后結(jié)腸仍不顯影，如無其它多發(fā)性腸梗阻或較窄性改變時絕大多數(shù)為完全性梗阻。急腹癥的診斷與治療第33頁相關(guān)腸管X線解剖和生理空腸與回腸雖沒有明確界限，但其粘膜皺襞是不一樣。在腸腔擴充時，空腸腸管內(nèi)有多數(shù)橫貫腸腔環(huán)狀皺襞影，排列如“魚肋狀”或彈簧狀，且分布在左中上腹部；而回腸則無顯著皺襞影，僅呈光滑管狀透光影，多位于中下腹部。結(jié)腸擴充時，可見半月狀皺襞，管腔顯著大于小腸，且位于腹部周圍。急腹癥的診斷與治療第34頁脹氣腸管示意圖1.空腸2.回腸3.結(jié)腸急腹癥的診斷與治療第35頁胃腸道生理胃腸道在正常時含有氣體和液體。70％氣體來自吞咽，其余氣體為血液彌散至腸腔內(nèi)以及腸內(nèi)細菌發(fā)酵所產(chǎn)生。氣體入胃后，可經(jīng)噯氣從口腔排出，亦可經(jīng)幽門至小腸。氣體在小腸時，以小氣泡形式與腸液混合，個別由腸壁吸收入血經(jīng)循環(huán)呼吸從肺排出。另個別隨腸蠕動入大腸。成人小腸內(nèi)氣體較少，小兒則較多。腸內(nèi)液體來自胃液、腸液、膽液及胰液，還有進入食物，總量每日可達7000－8000ml，但絕大多數(shù)經(jīng)小腸、大腸粘膜再吸收入血，僅少許隨糞便排出。所以腸內(nèi)并無多量液體滯留。急腹癥的診斷與治療第36頁正常腹部平片所見正常腹部平片可見胃內(nèi)氣體，立位聚于胃泡，并可見液平面；臥位時氣體則聚于胃體與胃竇。十二指腸球部可見積氣，小腸內(nèi)普通無積氣，有時可見散在、小片狀積氣影，無成形管腔影。結(jié)腸內(nèi)常有氣影，沿結(jié)腸位置分布，在氣體對比下可見糞便影。在脅腹部兩側(cè)直達大骨盆可見條形透光影，是為腹膜外脂肪，簡稱腹脂線。另外，在腹膜脂肪襯托下還可見肝下界、兩側(cè)腎影、腰大肌外緣等。急腹癥的診斷與治療第37頁腸梗阻基礎病理與X線表現(xiàn)腸梗阻時，普通在發(fā)病后4－6h出現(xiàn)梗阻上方腸管脹氣擴張，腸腔內(nèi)容物郁積，消化液大量積聚，蠕動增強，此時腸粘膜吸收功效減弱，致使梗阻近側(cè)腸管脹氣積液，顯著擴張。梗阻時間越長，積液脹氣越多，腸管擴張越顯著，并越向近側(cè)延伸。在梗阻下方遠側(cè)腸管因蠕動收縮，結(jié)腸內(nèi)正常積氣反而降低或消失。X線征：立位透視可見腸管內(nèi)氣體、液體形成液平面。積氣在液平面之上，呈半圓形、倒“U”字形密度減低區(qū)。多數(shù)氣液面高低不一樣、大小不等，呈階梯狀。液平面可上下移動，為腸蠕動增強表現(xiàn)。在臥位時看不到液平面，只見腸管脹氣擴張，呈連貫管狀或呈層狀排列。急腹癥的診斷與治療第38頁小腸梗阻（立位）半圓形及倒“U”字形脹氣腸管及液平面示意圖腸梗阻（仰臥位）脹氣腸管呈層狀排列急腹癥的診斷與治療第39頁腸梗阻部位判斷依據(jù)脹氣腸管粘膜皺襞（腸紋）形態(tài)，可判斷腸梗阻部位是在空腸、回腸或大腸。臨床上常分為三種：高位小腸梗阻梗阻部位在空腸或十二指腸，X線表現(xiàn)為脹氣腸管內(nèi)有多數(shù)環(huán)形皺襞影。其分布多在左中上腹部。十二指腸梗阻時，僅見其梗阻上方及胃內(nèi)脹氣。小腸及大腸內(nèi)無氣體。低位小腸梗阻梗阻在回腸中下段，可見上中段回腸脹氣，腸內(nèi)無皺襞影，還可見環(huán)形皺襞空腸脹氣。結(jié)腸梗阻梗阻部位以上結(jié)腸脹氣擴充，有半月狀皺襞特征，同時可見個別回腸脹氣，但程度不如結(jié)腸。結(jié)腸梗阻與小腸梗阻不易判別時，可作鋇灌腸檢驗。急腹癥的診斷與治療第40頁各種腸梗阻X線表現(xiàn)單純性小腸梗阻（Simpleintestinalobstruction）大多為粘連索帶、蛔蟲團、腸狹窄等引發(fā)。經(jīng)典X線表現(xiàn)為小腸擴充脹氣，呈邊緣管狀影或成層狀排列。立位片、腸管呈階梯狀液平面，有時可見其移動。結(jié)腸內(nèi)無氣體或有少許氣體。腸梗阻診療確立后，就要依據(jù)脹氣腸管粘膜形態(tài)及其位置分布，從而判斷梗阻部位（高位與低位）、梗阻程度（完全性或不完全性）。分析診療時，常以結(jié)腸和小腸充氣不一樣程度來衡量，如結(jié)腸內(nèi)無氣體，且小腸脹氣顯著，是為完全性梗阻；如結(jié)腸內(nèi)有少許氣體，而小腸脹氣不劇，則為不全性小腸梗阻。但須注意以下原因可影響脹氣腸曲程度，如梗阻時間短、頻繁嘔吐以及減壓治療辦法等。急腹癥的診斷與治療第41頁各種腸梗阻X線表現(xiàn)絞窄性小腸梗阻（Strangulatoryintestinalobstruction）又名閉袢性小腸梗阻，是指一段小腸腸曲兩端及其系膜血管同時阻塞，以致腸梗阻同時還伴有梗阻腸管（即閉袢）血供障礙。常見病因為粘連帶壓迫、小腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等。在絞窄時，最初靜脈回流受阻，靜脈與毛細血管郁血，腸壁因充血水腫增厚，小血管滲透性增加或破裂，腸腔內(nèi)積血。靜脈郁血加重血運障礙繼而動脈血運受阻，腸壁缺血失去活力，腸壁變薄，壞死腸管自行破裂。所以，此型雖不多見，但延誤診療和治療，會產(chǎn)生嚴重后果。X線表現(xiàn)雖有各種征象，但都與閉袢形態(tài)相關(guān)。急腹癥的診斷與治療第42頁各種腸梗阻X線表現(xiàn)假腫瘤征：在周圍脹氣擴充腸曲襯托下有一軟組織腫塊影，位置固定。此系閉袢內(nèi)充滿大量血液所致。小腸顯著擴充征（又稱咖啡豆征）；指一段小腸顯著擴充，橫徑可達6cm以上或超出鄰近脹氣擴充小腸腸曲橫徑一倍以上，有如一個馬蹄形，相鄰邊緣靠緊，形似咖啡豆。這是因為多量氣體和液體經(jīng)過近端梗阻點進入閉袢而不能排出所致。小腸多液量征（又稱長液面征）小腸內(nèi)出現(xiàn)長液面，其上方氣柱低扁，這是因為腸管內(nèi)液體多張力低原因形成。急腹癥的診斷與治療第43頁各種腸梗阻X線表現(xiàn)空回腸換位征：見于腸扭轉(zhuǎn)，其環(huán)狀皺襞空腸位于右下腹，而無皺襞回腸位于右上腹。小跨度蜷曲腸袢：數(shù)目不定小腸袢脹氣擴充且蜷曲顯著呈“C”形，相互擠在一起形象。每段脹氣腸曲不超出腹腔橫徑二分之一。這種小跨度蜷曲腸袢可排列成各種特殊形態(tài)，如“8”字形、同心圓狀、一串香蕉等。

急腹癥的診斷與治療第44頁其它要考慮問題病程1－2d，出現(xiàn)大量腹水征，有利于絞窄性小腸梗阻診療，其表現(xiàn)為下腹部密度增大（立位），腸袢間距增加。反射性引發(fā)胃、大腸功效失常，表現(xiàn)為胃內(nèi)多液多氣、直腸積氣、積便征象。臨床常有顯著絞窄性腸梗阻癥狀和體征，而X線平片檢驗卻無陽性發(fā)覺。這種情況可出現(xiàn)小腸全部或大部呈完全性絞窄性梗阻，均由血性液體充盈，缺乏對比出現(xiàn)假陰性；也可能系絞窄性梗阻早期，閉袢缺血缺氧而痙攣，閉袢以外腸管亦呈痙攣。檢驗時宜慎重，必要時可作碘液造影。急腹癥的診斷與治療第45頁絞窄性小腸梗阻Ｘ線征象1.假腫瘤征2.腸袢呈咖啡豆征急腹癥的診斷與治療第46頁小腸扭轉(zhuǎn)平片表現(xiàn)（臥位）1.空回腸換位征（↑示空腸，↓↓示回腸）2.腸曲8字形排列3.腸曲花瓣狀排列4.腸曲排列如一串香蕉急腹癥的診斷與治療第47頁乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（Volvulusofsigmoidcolon）

常發(fā)生于乙狀結(jié)腸冗長，而系膜附著部較短者。乙狀結(jié)腸腸曲繞其系膜長軸旋轉(zhuǎn)，近端腸曲轉(zhuǎn)至遠端腸曲之前叫順時鐘方向扭轉(zhuǎn)，反之是為逆時鐘方向扭轉(zhuǎn)。因為扭轉(zhuǎn)程度和方向不一樣，其扭轉(zhuǎn)能夠成一個梗阻點或兩個梗阻點。前者為非閉袢梗阻。是單純性腸梗阻，X線表現(xiàn)為普通低位結(jié)腸梗阻，鋇灌腸可確定診療，示鋇劑經(jīng)過狹窄點而進入降結(jié)腸，其狹窄處光滑整齊，可見腸壁和粘膜皺襞旋轉(zhuǎn)形狀。而后者為閉袢梗阻。屬絞窄性腸梗阻。急腹癥的診斷與治療第48頁乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)X線表現(xiàn)閉袢乙狀結(jié)腸腸曲顯著擴充，橫徑可達10-20cm以上。半月狀皺襞消失。閉袢呈馬蹄形，圓頂向上，可高達中腹或膈下，兩肢向下并攏位于盆腔，內(nèi)有大量積液積氣，于立位時，可見兩個巨大液平。閉袢乙狀結(jié)腸曲結(jié)腸壁顯影如三條縱形致密影，向下方集中，此集中處即為梗阻點。此征象經(jīng)典，普通不需作鋇灌腸，如不經(jīng)典時，可行鋇灌腸確診，示直腸乙狀結(jié)腸交接處梗阻、其上端逐步變尖如鳥嘴狀，有時可見到旋轉(zhuǎn)粘膜紋。急腹癥的診斷與治療第49頁1.示乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)全貌2.腹部平片乙狀結(jié)腸顯著擴充呈馬蹄狀，3.鋇灌腸直腸與乙狀結(jié)腸交界處阻塞，阻塞端呈嘴狀急腹癥的診斷與治療第50頁麻痹性腸梗阻（Paralyticintestinalobstruction）

沒有腸腔狹窄，因為各種原因引發(fā)整個胃腸道動力喪失，而致腸內(nèi)容經(jīng)過障礙是為麻痹性腸梗阻。最常見于手術(shù)后和急性腹膜炎。x線表現(xiàn)為大、小腸和胃均脹氣擴張，尤以大腸脹氣顯著，內(nèi)有較小氣液面，分布范圍廣，無梗阻定位征象。麻痹性腸梗阻應與低位結(jié)腸梗阻判別，結(jié)合臨床診療并不困難，若行鋇灌腸，鋇劑可達盲腸，從而排除結(jié)腸梗阻之可能。急腹癥的診斷與治療第51頁麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻還必須與反射性腸擴張相區(qū)分。反射性腸擴張是因為腹內(nèi)臟器或泌尿系感染、絞痛等，引發(fā)腸道動力和功效障礙，形成腸內(nèi)脹氣和積液。X線征：小腸內(nèi)積氣，形成無一定形態(tài)片狀氣影或呈多邊形分格狀氣氣影，尤以病變附近腸管顯著，但腸管擴充程度不重，且極少連續(xù)如管狀影或成層狀排列。立位檢驗普通多無液平，如出現(xiàn)液平，其寬度約2-3cm。結(jié)腸常同時脹氣或有小液平。依據(jù)上述征象不難診療反射性腸擴張，但本病有時和腸梗阻難以判別，必須結(jié)合臨床癥狀和其它x線表現(xiàn)，進行全方面分析后再作出診療。若一時難以確定，應親密觀察復查或碘液造影。急腹癥的診斷與治療第52頁CT在急性腸梗阻診療中意義腸梗阻是外科常見急腹癥。腹部透視和攝片對腸梗阻檢出率為50%～60%，而20％腸梗阻可無表現(xiàn)。利用口服鋇劑小腸或結(jié)腸鋇灌腸造影，腸梗阻診療率可提升到80％。Megibow等報道，CT診療腸梗阻敏感性為94％，特異性為96％，準確性為95％。CT所顯示是橫斷面解剖平面，可防止各種組織相互重合，有一定優(yōu)越性，易于觀察腸壁增厚、水腫及腸壁腸腔內(nèi)外腫塊，以預計腸梗阻嚴重程度和作出病因診療。急腹癥的診斷與治療第53頁CT病因診療

小腸腫瘤性腸梗阻CT表現(xiàn)為腸管積氣積液擴張，及腸腔內(nèi)孤立圓形腫塊伴相鄰腸壁不足增厚。結(jié)腸腫瘤表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形軟組織腫瘤伴有腸腔狹窄和變形。CT能確診腸套疊，腸套疊經(jīng)典CT表現(xiàn)為靶征和彗星征，CT可顯著地顯示出梗阻部位由套入管、反折管、及套鞘組成。但CT多不能提醒腸套疊原因。粘連性腸梗阻CT表現(xiàn)為含液氣面擴張腸袢逐步變細到塌陷腸袢“移形帶”。腸扭轉(zhuǎn)引發(fā)急性絞窄性腸梗阻CT特征為：明確小腸梗阻，嵌閉腸管壁水腫增厚，可見靶征或腸內(nèi)積氣，腸系膜腫脹、充血。急腹癥的診斷與治療第54頁CT對梗阻性質(zhì)、部位診療麻痹性腸梗阻CT表現(xiàn)為成百分比小腸和結(jié)腸擴張，而沒有擴張腸袢與塌陷腸袢之間“移形帶”，可與機械性梗阻相判別。對急性胰腺炎引發(fā)麻痹性腸梗阻，CT檢驗既診療胰腺病變又明確了腸梗阻性質(zhì)。CT對腸梗阻部位判斷是依據(jù)梗阻點在腹腔內(nèi)位置、擴張與萎陷腸袢相對長度及腸壁粘膜皺壁形態(tài)綜合判斷。僅依據(jù)梗阻點所在位置常可造成判斷錯誤。因為空腸能夠出現(xiàn)在上腹部平面，也能夠在骨盆平面見到，而回腸袢可位于上腹部，需加以仔細分析。CT對急性腸梗阻定位診療不一定準確。CT對小腸低位梗阻、結(jié)腸梗阻診療并不比灌腸法優(yōu)越。急腹癥的診斷與治療第55頁CT對嚴重程度診療據(jù)文件報道，腸梗阻患者中絞窄性腸梗阻平均發(fā)生率為10%，其病死率為20%～30%，顯著高于單純性梗阻(5%～8%)。由此可見，對絞窄性腸梗阻及早作出診療十分主要。腹部平片對絞窄性腸梗阻診療幫助不大，盡管有時可發(fā)覺“咖啡豆”征、“假腫瘤”征等提醒絞窄性存在，但出現(xiàn)機會不多，大個別病人在平片上無特異性表現(xiàn)。絞窄性腸梗阻和血運性腸梗阻均可引發(fā)梗阻腸管供血障礙，致局部腸缺血，甚至腸梗死。腸缺血CT異常表現(xiàn)為：腸壁增厚，常大于4mm，腸管擴張，腸管壁內(nèi)水腫造成低密度影。腸壁內(nèi)、門靜脈內(nèi)及腸系膜靜脈內(nèi)可見氣體影。并見不足或彌漫性腹腔積液。增強掃描有時可見腸系膜動脈血栓。Mathis等認為，腸系膜靜脈內(nèi)氣體是診療腸梗死最特異和可靠征象。CT在區(qū)分單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻方面含有很大優(yōu)越性，它能幫助外科醫(yī)師及時正確地實施治療方案。急腹癥的診斷與治療第56頁腹腔鏡在外科急腹癥診治中作用

腹腔鏡膽囊切除術(shù)自80年代以來在全球取得成功，從而促進了外科微創(chuàng)入路手術(shù)(Minimalaccesssurgery,MAS)廣泛采取。腹腔鏡在外科急腹癥診治中應用，已取得了令人矚目標階段性結(jié)果。急腹癥的診斷與治療第57頁診療性腹腔鏡檢驗診療性腹腔鏡檢驗(Diagnosticlaparoscopy,DL)已應用于急腹癥、腹部創(chuàng)傷以及危重病人，能降低無須要剖腹探查，使病人及時得到恰當手術(shù)治療，從而防止延誤診療。

急腹癥的診斷與治療第58頁用于急腹癥即便借助于復雜診療工具，許多急腹癥在術(shù)前確診仍有困難，這常造成手術(shù)延遲或無須要剖腹探查。延誤治療會造成嚴重后果，而無須要剖腹探查帶來并發(fā)癥率為5%～22%，并增加浪費。因為這些原因，DL得以應用。早在1975年Sugarbaker等首次報道術(shù)前應用DL診療急腹癥，診療準確率達96%，而未行DL急腹癥病人剖腹探查陰性率為22%，而且無須行剖腹探查DL組病人比未行DL陰性剖腹探查組病人住院期和住院費用顯著降低。今后，一些研究證實了DL診療急腹癥價值。200，000次DL綜合分析表明，DL是安全診療方法，并發(fā)癥和病死率不高。急腹癥的診斷與治療第59頁用于腹部創(chuàng)傷病人腹部鈍性和穿透性創(chuàng)傷是特殊急腹癥，通常所用診療方法如診療性腹腔灌洗(Diagnosticperitoneallavage,DPL)、超聲以及CT假陽性率難以減低，結(jié)果引發(fā)陰性或非治療性剖腹探查。Larson等證實，在DPL陽性或體檢陽性鈍性腹部損傷病人中非治療性剖腹探查占20%。當用傷口探查來確定筋膜有沒有穿透作為剖腹探查標準，有50%腹部刀刺傷病人為陰性或非治療性剖腹探查。在槍彈傷病人中，剖腹探查視為必行，這種對策引發(fā)陰性或非治療性剖腹探查率為27%。DPL帶來非治療性剖腹探查率鈍性腹部傷病人為13%～20%，刀刺傷為20%～37%，槍彈傷者為6%～40%。無須要剖腹探查所致并發(fā)癥率為5%～22%。急腹癥的診斷與治療第60頁用于腹部創(chuàng)傷病人在上述背景下，DL在腹部急診中倍受歡迎，因為它能降低無須要剖腹探查。Gazzaniga等報道37例創(chuàng)傷病人行急診DL，結(jié)果24例鈍性腹部傷病人中10例(42%)防止了非治療性剖腹探查，其余14例(58%)基于DL行剖腹探查僅1例假陰性(7%)；13例穿透傷病人中4例(13%)防止了無須要探查，另9例(83%)DL發(fā)覺可行剖腹探查，但只有4例(44%)為治療性，5例(56%)為非治療性。如此高非治療性探查率反應了作者早期階段知識水平。Berci等報道150例鈍性腹部創(chuàng)傷病人在急診室或重癥監(jiān)護病房行急診DL，基于腹腔鏡發(fā)覺所作決定包含馬上剖腹探查(19%)、單純觀察(25%)或早期出院(56%)，準確性甚高。急腹癥的診斷與治療第61頁用于腹部創(chuàng)傷病人DL對創(chuàng)傷病人高度敏感和有效，能減低非治療性剖腹探查率。最近一組DL前瞻性研究表明，182例病人懷疑腹內(nèi)損傷但血液動力學均穩(wěn)定，其中99例(55%)為刀刺傷，66例(36%)為槍彈傷，17例(9%)為鈍性傷，使3組中大量病人防止了陰性剖腹探查。DL對腹部創(chuàng)傷病人安全，且最有益于穿透傷病人。Ivatury等依據(jù)100例腹部穿透傷病人DL經(jīng)驗，認為腹腔鏡有利于排除腹內(nèi)臟器損傷，從而降低或防止無須要剖腹探查，對血腹、實質(zhì)臟器損傷、膈肌破裂等尤其準確。DL總敏感性和特異性分別為87%和100%。有些人強調(diào)，對穿透性腹部創(chuàng)傷診療DL起決定性作用。急腹癥的診斷與治療第62頁用于腹部創(chuàng)傷病人最近Sosa等報道121例血液動力學穩(wěn)定腹部槍彈傷病人DL經(jīng)驗，其中82例(68%)防止了無須要剖腹探查；其余39例(32%)行剖腹探查，3例為非治療性，1例陰性剖腹探查，DL確定腹腔穿透準確率為100%。DL對腹部槍彈傷病人具高度敏感性和特異性，對于穩(wěn)定病人應取代必行剖腹探查，從而減低陰性和非治療性剖腹探查率，并發(fā)覺需急診手術(shù)病人。研究表明，腹部創(chuàng)傷病人行DL安全而準確，它能減低陰性和非治療性剖腹探查率，其最大價值是用于其它檢驗如DPL或CT診療不明病人，DL能作為最初診療方法使用。另外，腹腔鏡也能用于治療損傷，如少許出血性肝破裂、膈肌撕裂傷以及類似情況。缺點是，DL屬侵襲性檢驗，只能在血液動力學穩(wěn)定病人中施行，對空腔臟器和腹膜后臟器損傷診療不夠準確，費用亦較昂貴。急腹癥的診斷與治療第63頁用于危重病人重癥監(jiān)護病人有發(fā)生各種急性腹腔內(nèi)病理情況危險，如合并結(jié)石或不合并結(jié)石性膽囊炎、大腸穿孔、胃或十二指腸潰瘍穿孔、小腸缺血、胰腺炎、腸梗阻以及腹腔內(nèi)出血等。這些疾病判別診療不易，其原因是病人多器官病理改變存在、傳統(tǒng)診療方法結(jié)果可疑。這可能造成非治療性或陰性剖腹探查增加或延誤適當手術(shù)，深入增加病死率和并發(fā)癥率。這些情況促使DL在危重病人中應用。急腹癥的診斷與治療第64頁用于危重病人Brandt等對25例因各種疾病進入ICU危重病人施行DL，其中12例DL為陽性(6例腸缺血，4例為壞疽性膽囊炎，1例盲腸穿孔以及1例脾破裂)，另13例DL為陰性病人防止了剖腹術(shù)。對可疑有致命性急腹癥ICU危重病人，DL是一個安全而準確診療方法。Torde等報道，10例危重病人懷疑腸梗塞，在ICU行DL，結(jié)果6例DL陰性者防止了剖腹術(shù)，4例DL陽性者中3例隨即經(jīng)剖腹探查證實。這一研究支持DL能安全地確定危重病人急腹癥存在是否。ICU病人床邊DL優(yōu)點：為(1)防止危重病人搬動；(2)快速確診；(3)防止無須要輔助檢驗。所以，DL可能在ICU病人中作為最初檢驗方法取代其它診療性檢驗。急腹癥的診斷與治療第65頁急腹癥病人腹腔鏡治療腹腔鏡治療(Therapeuticlaparoscopy,TL)已用于許多急腹癥，如急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、急性小腸梗阻、腹腔膿毒癥。急腹癥的診斷與治療第66頁急性闌尾炎急性闌尾炎發(fā)病率居全部急腹癥之首，1980年首次實施腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopicappendectomy,LA)比首次腹腔鏡膽囊切除還早幾年。懷疑有急性闌尾炎病人早期行DL，不但能降低闌尾穿孔危險，而且能提升診療準確性，降低陰性闌尾切除術(shù)數(shù)量。DL不但能排除闌尾炎，而且能確定或排除其它臟器病變，從而大大優(yōu)于不足右下腹切口剖腹探查。急腹癥的診斷與治療第67頁急性闌尾炎DL尤其有益于兩類病人：(1)絕經(jīng)前婦女，這些病人婦科疾病判別診療常有困難；(2)肥胖病人，這些病人剖腹完成全方面探查需大切口。一旦腹腔鏡證實為急性闌尾炎，DL則轉(zhuǎn)向TL，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。近幾年已報道腹腔鏡闌尾切除術(shù)病例數(shù)達4000多例，闌尾切除術(shù)陰性率為0.6%～16%，并發(fā)癥率為1.5%～18%(大多在8%以下)。不少LA與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)對比研究已表明，LA優(yōu)點包含減輕術(shù)后疼痛，縮短住院期，盡快恢復日?；顒樱瑴p低傷口感染率以及更加好美學效果。急腹癥的診斷與治療第68頁急性闌尾炎行DL病人LA指征包含：(1)急性闌尾炎；(2)闌尾大結(jié)石，因為它使闌尾炎發(fā)生率高；(3)復發(fā)性疾病，如克隆氏病、子宮內(nèi)膜異位或家族性地中海熱(FamilialMediterraneanfever)；(4)DL檢驗正常。后者可能是所謂腔內(nèi)型即粘膜闌尾炎表現(xiàn)，因為早期闌尾炎外觀不顯著。LA絕對禁忌證：(1)正在進行放療者；(2)免疫抑制病人。相對禁忌證：有腹部手術(shù)史、凝血病史、嚴重肝病伴門脈高壓、闌尾膿腫以及妊娠。即使個別病人LA困難需中轉(zhuǎn)手術(shù)，但對大多數(shù)病人LA是可行而安全。最近Golub等認為LA顯著優(yōu)于剖腹闌尾切除術(shù)，主要因LA能減低傷口感染率和縮短恢復時間。急腹癥的診斷與治療第69頁消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔需要早期發(fā)覺和及時處理，因為診療延遲帶來死亡率超出90%，而得到及時和早期治療者死亡率可降至0%～10%。許多報道已表明腹腔鏡可診治消化性潰瘍穿孔。DL能證實腹腔積液、炎癥反應，并能確定腹腔積液性質(zhì)和穿孔部位，據(jù)此可酌情選擇單純腹腔灌洗或單純修補，勿需剖腹術(shù)。這種方法宜在診療后6小時內(nèi)施行。然而，腹腔鏡修補對診療顯著延遲